查愛美， 王小藝， 柴梅園

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)主要運用于外科手術(shù)科室領(lǐng)域，可通過整合多種方案，多學(xué)科合作，減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷及應(yīng)激性反應(yīng)，從而降低患者圍術(shù)期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短平均住院日，降低住院均次費用，促進患者康復(fù)[1]。ERAS理念在20世紀(jì)90年代被提出，之后在歐洲國家廣泛推廣，取得了很大成果。2007年后我國才開始有ERAS臨床應(yīng)用的介紹及研究報道，首先被運用于胃腸道手術(shù)領(lǐng)域，目前在婦科手術(shù)方面仍有待于進一步推廣[2-3]。ERAS主要涉及麻醉、手術(shù)操作及圍術(shù)期護理3個環(huán)節(jié)，其中，護理工作最為繁瑣，也是ERAS實施中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。本研究將ERAS理念運用到腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的圍術(shù)期管理中，旨在探討其對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年8月行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的92例患者作為研究對象?；颊咝g(shù)前均具有明確的子宮內(nèi)膜診刮病理報告，手術(shù)主刀醫(yī)師固定，手術(shù)方式為：腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，切除廣泛性子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。其中選擇2018年1月至2018年11月46例手術(shù)患者為對照組；2018年12月至2019年8月46例手術(shù)患者為ERAS組；ERAS組患者年齡42～68歲，平均年齡(52.6±4.8)歲，對照組患者平均年齡(53.2±3.7)歲。比較兩組患者的年齡、病情，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均選擇腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者；無心血管系統(tǒng)疾病及靜脈血栓栓塞癥(VTE)病史；且患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)及器官功能障礙；腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹者；有認(rèn)知、溝通障礙者。

1.2 圍術(shù)期干預(yù)舉措 對照組患者施行常規(guī)外科治療、麻醉及護理方案：入院宣教及婦科常規(guī)護理。腸道準(zhǔn)備沿用傳統(tǒng)術(shù)前1 d口服瀉藥(聚乙二醇電解質(zhì)散)。術(shù)前禁食、禁水12 h，等待手術(shù)時間較長者術(shù)前予以適當(dāng)靜脈補液。采用傳統(tǒng)氣管插管全麻。術(shù)后使用靜脈留置針連接鎮(zhèn)痛泵止痛，必要時臨時加用雙氯芬酸鈉片口服止痛。術(shù)后保留導(dǎo)尿管4～5 d；術(shù)后第1天流質(zhì)飲食，排氣后半流飲食(通常為術(shù)后第3～4天改半流)；術(shù)后2～3 d下床走動；術(shù)后6～7 d拔除腹腔引流管。

ERAS組患者基礎(chǔ)護理同對照組，加入ERAS相關(guān)護理措施，具體措施：(1)入院宣教及術(shù)前心理疏導(dǎo)：責(zé)任護士加強與患者溝通，及時將手術(shù)的目的、手術(shù)的過程及術(shù)后康復(fù)注意事項告知患者，并詳細(xì)解答患者提出的問題，減輕其心理焦慮情緒。(2)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d服瀉藥(聚乙二醇電解質(zhì)散)。術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。(3)麻醉及鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛：全麻后加用腹橫肌平面阻滯(transverses abdominis plane, TAP)，減少阿片類藥品使用，鎮(zhèn)痛采用靜脈使用自控泵。(4)術(shù)后48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管、腹腔引流管3 d內(nèi)拔除。(5)術(shù)后飲食：麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可少量飲水，第1天進流食，術(shù)后第2天改半流飲食，術(shù)后第3天逐漸恢復(fù)普食。(6)術(shù)后活動：告知患者術(shù)后早期活動的重要性，術(shù)后2 h在床上進行翻身，更換體位并進行四肢主動或被動活動。術(shù)后12 h在護士及家屬協(xié)助下鼓勵床邊活動。術(shù)后第1天下床活動3～5次，并逐漸增加活動次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對比兩組患者首次下床走動的時間、首次肛門排氣、排便時間、住院日、均次住院費用及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況分析比較 結(jié)果(表1)表明：ERAS組患者首次下床走動時間、首次排氣、排便時間、平均住院日及均次住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況比較 結(jié)果(表2)表明：ERAS組發(fā)生惡心嘔吐、尿路感染，腸脹氣、深靜脈血栓、術(shù)后發(fā)熱并發(fā)癥總發(fā)生率為15.22%(7/46)，低于對照組的36.96%(17/46)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要的治療方法。針對子宮內(nèi)膜癌，傳統(tǒng)方法以開腹手術(shù)為主，隨著腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為治療子宮內(nèi)膜癌的首選方法[4]。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)貫穿于整個圍手術(shù)期，炎性及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)等變化易引起器官功能改變，甚至引起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，增加圍術(shù)期死亡率。研究[5]認(rèn)為，依靠單一方法減少創(chuàng)傷應(yīng)激造成的反應(yīng)效果非常有限，應(yīng)該采用多形式、多種途徑、綜合的方法來減少創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，即改進圍手術(shù)期的護理需外科、麻醉、護理等多學(xué)科合作。目前國內(nèi)對ERAS研究最多的是胃腸外科手術(shù)，但在國外，ERAS在婦科腫瘤領(lǐng)域的臨床應(yīng)用已經(jīng)較為普遍[6]。

本研究采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌符合ERAS減少手術(shù)創(chuàng)傷的理念，但僅依靠提高微創(chuàng)手術(shù)技巧，對于提高患者的術(shù)后康復(fù)效果有限，需要護理人員和麻醉醫(yī)師共同合作從以下幾個方面加速患者康復(fù)。

心理疏導(dǎo)：多數(shù)患者對手術(shù)的認(rèn)知度不高，因子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍需要切除女性主要生殖器官如子宮及附件，患者心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心手術(shù)危險性及術(shù)后影響生活質(zhì)量，多數(shù)患者術(shù)前會產(chǎn)生緊張、焦慮等心理。臨床醫(yī)師更注重醫(yī)療，常常忽視患者情緒變化，因此對患者進行心理干預(yù)主要依靠護理人員。護理人員要積極熱情、認(rèn)真傾聽患者主訴，及時將手術(shù)目的、手術(shù)常規(guī)過程及術(shù)后健康教育相關(guān)的注意事項介紹給患者，減輕其焦慮情緒。

腸道準(zhǔn)備：禁食時間過長導(dǎo)致患者處于饑餓狀態(tài)，增加代謝應(yīng)激和胰島素抵抗，影響術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)ERAS圍術(shù)期管理專家共識[7]的建議，患者若無胃腸道動力影響因素，推薦術(shù)前6 h禁食固體性食物，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物，可有效緩解饑餓、口渴、焦慮心理，也有利于降低術(shù)后胰島素抵抗，維持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)。本研究中對照組按照常規(guī)禁食12 h，患者饑餓感明顯。按照指南建議，將術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁水作為ERAS組的處理方法，術(shù)中均無一例誤吸發(fā)生。

多模式鎮(zhèn)痛方案：多模式鎮(zhèn)痛是近幾年比較推薦的麻醉鎮(zhèn)痛方法，通過聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，可減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。本研究ERAS組患者全麻后加用TAP，可減少阿片類用藥，不影響鎮(zhèn)痛效果且減少了術(shù)后胃腸麻痹及嘔吐副作用，更利于胃腸功能恢復(fù)?；颊咛弁淳徑庖灿欣缙谙麓不顒?，加速胃腸道功能恢復(fù)等形成良性循環(huán)[8-9]。

術(shù)后早期下床活動：傳統(tǒng)護理觀念認(rèn)為，患者術(shù)后宜48～72 h下床活動，主要因為活動會增加患者疼痛感，影響腹部傷口愈合甚至?xí)?dǎo)致傷口裂開。腹腔鏡手術(shù)不存在腹部縱行傷口裂開的問題，且長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險性，也不利于患者胃腸功能恢復(fù)，按照ERAS理念，鼓勵患者術(shù)后12 h開始沿床沿坐起，床邊活動，患者往往因懼怕疼痛不愿活動，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是使患者接受早期下床活動的重要條件。術(shù)后活動提升了患者肺活量、減少肺部感染、預(yù)防靜脈血栓形成，也利于膀胱功能恢復(fù)，減少尿路感染尿潴留發(fā)生率[10]。

術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者肛門排氣后才能進食，研究發(fā)現(xiàn)，小腸在手術(shù)后12～24 h內(nèi)可以恢復(fù)功能，胃動力恢復(fù)時間為24～48 h，結(jié)腸恢復(fù)時間稍晚，需3～5 d。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)多數(shù)不涉及腸道，患者在腸道恢復(fù)運動之前即可耐受飲食。Matte等[11]認(rèn)為，排氣、排便并不是恢復(fù)進食的必要條件，甚至可以術(shù)后4 h即可開始進食，早期進食可對胃腸道產(chǎn)生刺激，縮短腸道麻痹時間，促使腸道蠕動，保護腸黏膜屏障；減少靜脈輸注和降低胰島素抵抗；另外及時補充營養(yǎng)可改善抗感染能力，減少手術(shù)傷口及肺部感染的發(fā)生，加速傷口愈合，最終縮短患者住院時間。

目前ERAS理念尚不能廣泛推廣的原因：傳統(tǒng)習(xí)慣和理念短期內(nèi)難以改變，多學(xué)科合作難度大。本研究尚無法完全達到ERAS指南要求，只能借助ERAS理念，將其運用在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者臨床護理工作中。總之，ERAS理念的實行是一項系統(tǒng)工程，涉及圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)，要想更好地運用ERAS理念指導(dǎo)臨床工作，需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同參與[12]，在使患者獲益的同時降低醫(yī)療成本。