趙普遠， 楊亮亮， 劉 斌， 周 浩， 李秋平， 顧 曄， 江灜川， 楊志剛*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200032 2. 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201100

建立穩(wěn)定的通路是神經(jīng)介入手術(shù)的基礎(chǔ)，而導引導管是基礎(chǔ)的神經(jīng)介入通道材料，通過它能夠?qū)⑽Ч芗跋嚓P(guān)的治療材料送達目標位置，提供穩(wěn)定支撐并進一步治療病變。臨床廣泛使用的傳統(tǒng)導引導管，如Envoy(Cordis公司，美國)、Chaperon(Microvention，美國)能滿足大部分腦血管病介入治療的需要。但在較為迂曲的血管徑路條件下，其有限的順應(yīng)性往往限制了管頭理想的到位，不能提供滿意的支撐。新型的中間導管如Navien(Covidien Vascular Therapies，美國)，Sofia(Microvention公司，美國)等，順應(yīng)性很好，但其近端支撐力較差，往往需要配合長鞘、造影管進行多系統(tǒng)操作，且價格較為昂貴。為增加手術(shù)便利性，不斷有新型的導引導管問世，這些新型導管在可視性、近端支撐以及遠端到位性能方面都進行了不同程度的改進[1-4]。遠端通路導引導管(Envoy DA)是一種新型的導引導管，其設(shè)計考慮兼顧近端支撐性和遠端的通過性，以期在血管徑路迂曲的神經(jīng)介入手術(shù)中取得更好的效果[5]。筆者回顧性分析了本中心應(yīng)用Envoy DA進行神經(jīng)介入治療腦血管病變的相關(guān)資料，總結(jié)該產(chǎn)品在神經(jīng)介入治療中的應(yīng)用技術(shù)及適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科進行血管內(nèi)治療的患者資料，納入治療中使用了Envoy DA導引導管且臨床資料完整的病例。患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 手術(shù)過程 患者均在全麻下手術(shù)。麻醉成功后，常規(guī)全腦血管造影，注意評估主動脈弓型及到達目標病變的腦供血血管的迂曲程度，預估使用普通導引導管難以到達滿意支撐位置的患者，使用Envoy DA，通過合理方法將導引導管超選至責任血管內(nèi)的目標支撐位置(如頸內(nèi)動脈巖骨水平段及以上，椎動脈頸2錐體水平段及以上)并做好記錄。行三維重建評估目標病變。之后進行規(guī)范的目標病變診治，注意記錄術(shù)中管頭的移動幅度及是否達到滿意的支撐。滿意支撐定義為：導引導管進入靶血管后，其支撐不影響后續(xù)的微導管及微導絲等材料對病變的超選及治療，且在操作1根微導管系統(tǒng)的時候，導引導管管頭的移動幅度不會導致需要≥2次調(diào)整另1根微導管(或球囊)系統(tǒng)。

1.3 Envoy DA的選擇和使用 本組病例均采用外徑6F、內(nèi)徑0.071英寸、工作長度105 cm的多功能D型Envoy DA。系統(tǒng)充分濕化后，尾端接三翼Y型閥并連接加壓滴注，系統(tǒng)排氣。泥鰍導絲通過Y型閥插入Envoy DA至與頭端平齊。利用可分離導入鞘連同導引導管一起插入6F股動脈鞘以導入Envoy DA柔軟的頭端。在泥鰍導絲導引下先將導引導管置于主動脈弓內(nèi)。之后根據(jù)主動脈弓弓型及到達目標病變的徑路血管的迂曲程度，通過以下四種方法輸送導引導管到位：(1)常規(guī)使用泥鰍導絲在路圖導引下將導引導管超選到位；(2)當主動脈弓弓型不佳(非Ⅰ型)，弓上路徑迂曲，Envoy DA跟進困難時，可選擇內(nèi)襯5F 125 cm MPA造影管和/或配合更換超硬導絲支撐協(xié)助超選；(3)當頸段或顱底血管迂曲，Envoy DA前端不能通過泥鰍導絲到位時。暫將導引導管置于迂曲段血管的近端，先將微導管、微導絲送過迂曲段徑路但未至目標病變的安全位置，然后利用微導管、微導絲的導引，緩慢跟進Envoy DA，將Envoy DA送過迂曲血管段到達目標位置；(4)以上(2)(3)的方法同時使用。導引導管到位后于透視下少量推注造影劑確認導引導管通暢，頭端未緊頂或損傷血管壁。

1.4 圍手術(shù)期處理及隨訪 圍手術(shù)期處理及監(jiān)測遵循相關(guān)疾病神經(jīng)介入規(guī)范流程，擬行支架置入的患者術(shù)前3 d均服用雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)雙抗藥物治療。術(shù)后注意觀察導引導管對血管壁的損傷。術(shù)后3個月行臨床及無創(chuàng)影像學隨訪，術(shù)后6個月行數(shù)字減影血管造影(DSA)隨訪。

2 結(jié) 果

本研究共應(yīng)用50根Envoy DA，具體使用部位及結(jié)果詳見表2，其中46例(92.0%)到達預定目標位置，獲得滿意治療支撐。在46例成功到位并獲得滿意支撐的病例中，3例導管借助了內(nèi)襯125 cm 多功能造影管(MPA造影導管)完成超選，1根借助了外襯6F 90 cm長鞘。20例通過使用微導管微導絲的導引超選到位(43.5%)。50例患者的目標腦血管病均得到滿意的血管內(nèi)治療，46例動脈瘤患者中，栓塞結(jié)果Raymond Ⅰ級(致密栓塞)30例，Raymond Ⅱ級(瘤頸少許顯影)8例，Raymond Ⅲ級(瘤體部分顯影)8例；腦血管狹窄患者術(shù)后殘余狹窄均小于10%；腦血管畸形患者得到影像學治愈性栓塞，手術(shù)技術(shù)成功率100%。

表2 患者臨床治療效果評價

2例(4.0%)患者反復嘗試未能將導引導管送達目標位置，無法獲得滿意支撐，術(shù)中需反復調(diào)整系統(tǒng)張力，增加操作困難，但最終仍完成手術(shù)。2例患者支撐失敗，失敗率4.0%(2/50)，其中1例導引導管中段扭轉(zhuǎn)后打折而撤出，1例因手術(shù)過程中掉落至升主動脈而撤出，上述2例均更換長鞘及更柔順的中間導管完成后續(xù)手術(shù)。

術(shù)中發(fā)生2例導引導管相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥率4.0%。1例為頸內(nèi)動脈巖骨段夾層伴導管口血栓形成，術(shù)中使用替羅非班強化抗血小板后血栓溶解，觀察見夾層好轉(zhuǎn)并持續(xù)穩(wěn)定，未行進一步外科干預。該例患者術(shù)后發(fā)生缺血性卒中，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分4分，后行對癥及康復治療，6月隨訪時NIHSS 1分，MRS 1分。1例患者術(shù)中由于撤出微導管時Envoy DA前沖，進而損傷頸內(nèi)動脈，導致頸動脈海綿竇瘺，回撤導管，維持抗凝并動態(tài)觀察30 min后自愈(圖1)。

表3 Envoy DA使用情況 n(%)

圖1 患者男性，25歲，于全麻下行動靜脈畸形栓塞術(shù)

3 討 論

在神經(jīng)介入治療過程中，選擇合適的通路材料，尤其是支撐導管，以獲得滿意的通路及支撐至關(guān)重要。理想的導引導管應(yīng)具有良好的支撐性、通過性、頭端的可視性以及在相同外徑下?lián)碛懈蟮膬?nèi)腔。在術(shù)中通過適當?shù)牟僮?，將導引導管輸送到合理的目標位置，盡量減少微導管及微導絲的工作長度[6]，可為進一步的安全治療奠定基礎(chǔ)。對于絕大部分的腦血管病患者，普通的Envoy、Echelon等導引導管即可滿足治療需要。但隨著人口老齡化，血管內(nèi)治療的廣泛開展，臨床上患者血管過度迂曲的情況也非常常見，如髂動脈、胸腹主動脈、主動脈弓的迂曲，頸內(nèi)動脈或椎動脈成“S”形、螺旋形改變，均增加了導引導管到位的難度，同時也增加了血管痙攣、粥樣斑塊脫落導致缺血事件發(fā)生的風險[4]。如導引導管位置距離血管病變距離較遠，那么微導管及微導絲過長的工作長度會導致其操控性明顯下降，出現(xiàn)跟進困難或者彈跳，增加超選病變的困難及風險。即便勉強到達了目標病變，也不易穩(wěn)定在目標位置，影響安全治療。

為了應(yīng)對迂曲的血管徑路，新型中間導管Navien、Sofia進入臨床。這類導管非常柔順，具有很強的通過性，在復雜腦血管通路情況下容易到達目標位置。但這類中間導管支撐力卻較差，無法為主動脈弓等粗大的血管提供足夠的支撐，因此往往需要配合長鞘使用。因管壁軟薄，往往還需要內(nèi)襯更長的造影導管協(xié)助超選才可到達目標位置。在進入長鞘止血閥的時候，柔軟的頭端還需特別注意進入的困難和損傷。總體上，使用中間導管需要增加操作步驟，涉及到多系統(tǒng)統(tǒng)籌、反復操作，會延長手術(shù)的時間，增加導管系統(tǒng)內(nèi)血栓的風險[4,7-9]。而對于后循環(huán)病變，因長鞘硬度高，往往無法或應(yīng)盡量避免通過椎動脈開口，這會導致微導管微導絲工作長度的損耗，尤其是在需要同軸交換的情況下帶來額外的困難，甚至影響手術(shù)的完成。最后，中間導管價格明顯高于普通導引導管，增加了手術(shù)費用。

Envoy DA在設(shè)計上希望兼顧支撐性和通過性2方面，通過7種多聚物組合、多節(jié)段的編織設(shè)計、端對端的金屬編織，以期增加導管的支撐性。通過增加的遠端柔順段長度(8 cm)、親水涂層長度(達10 cm)，來增加遠端的通過性，以避免血管痙攣、夾層的發(fā)生。另外，Envoy DA還有增強可視頭端(brite tip)設(shè)計，并有2種長度(95 cm、105 cm)，直型和多功能D型頭端的組合選擇。D型頭端有預定的轉(zhuǎn)向能力，在部分情況下可替代普通造影導管進行Ⅰ型甚至部分Ⅱ型主動脈弓弓上血管的超選操作，無需增加內(nèi)襯導管。可在頸內(nèi)動脈或者椎基底動脈進行適當?shù)男D(zhuǎn)操作，大大增加了操作的便捷性。本組46例(92.0%)到達預定目標位置，順利到達目標位置完成手術(shù)，證實Envoy DA在合理選擇的病例確實能夠達到操作簡便，比普通導引導管到達更高的支撐部位，尤其是在后循環(huán)病變中對工作長度的保證優(yōu)勢明顯。

但本組病例中也有無法達到預定支撐位置的病例(4%)和支撐失敗的病例(4%)?？梢娚窠?jīng)介入治療中使用Envoy DA治療尚需注意病例的選擇。Envoy DA兼顧支撐性和通過性的設(shè)計，導致其支撐性和通過性都不出眾，例如在3型主動脈弓，Envoy DA往往缺乏主動脈弓上的足夠支撐，支撐導管遠端治療段血管也有迂曲的時候，遠端微導管微導絲跟進或支架、彈簧圈推送、調(diào)整的反作用力，很容易導致Envoy DA支撐導管在弓上掉落至升主動脈，導致手術(shù)失敗，本組1例失敗病例就屬于此種情況。另外，要充分發(fā)揮Envoy DA的優(yōu)勢，合理的操作也非常重要。本組46例成功到位并獲得滿意支撐的病例中，3例導管借助了內(nèi)襯125 cm MPA造影導管完成超選，1例借助了外襯6F 90 cm長鞘，其中20例使用了微導管微導絲的導引超選到位(43.5%)。頸內(nèi)動脈頸段和巖骨段的迂曲程度往往影響Envoy DA的跟進，當單個血管的迂曲超過90度或多個迂曲連續(xù)累積的時候，Envoy DA的跟進困難就會增加，單靠普通泥鰍導絲的支撐往往不易成功或增加血管損傷的概率。此時可以利用合理的操作技術(shù)以提高到位成功率。例如，選擇超硬導絲，或是通過在導引導管內(nèi)增加同軸的125 cm造影管以增加系統(tǒng)的支撐力，或是先將導引導管置于迂曲段血管的近端，待微導管微導絲到達迂曲段血管以遠后，利用微導管微導絲的導引，將Envoy DA送過迂曲段，這其中，更大直徑、更強硬度的支架微導管導引效果更好。

在臨床操作Envoy DA過程中還需注意幾點：首先，Envoy DA的增強可視頭端的顯影標記并非真實的物理頭端，其前端還有3.1 mm顯影不明顯的導管，因此術(shù)中應(yīng)避免將導管頭端的可視化標記頂在迂曲的血管壁，如此極易造成血管損傷。本組1例導引導管所致夾層及血栓就是導管頭端損傷所致。其次，由于薄壁大腔的導引導管設(shè)計，對Envoy DA的扭轉(zhuǎn)操作需格外小心，避免暴力扭轉(zhuǎn)，尤其是在血管徑路比較迂曲的情況下，需輕柔操作并避免一味單向扭轉(zhuǎn)，在進行扭轉(zhuǎn)操作前最好還要保持Envoy DA內(nèi)有導絲或微導管微導絲等其他材料，否則，Envoy DA很容易發(fā)生打折，甚至有斷裂的潛在風險，本組1例患者因?qū)б龑Ч艽蛘?，導致微導管及治療材料無法通過，最終全部撤出更換了支撐系統(tǒng)才完成手術(shù)。再次，由于Envoy DA增加的遠端柔順段長度，其柔軟段的支撐力不夠，使用Envoy DA治療時起頭端最好上到頸內(nèi)動脈巖骨水平段及以上或椎動脈第二頸椎水平段，否則導管柔順段會在前方操作的阻力作用下回退，阻力解除時回退的導管頭又會發(fā)生回彈前沖，難以達到穩(wěn)定的支撐效果。而在治療操作阻力較大的多系統(tǒng)操作時，這種在反作用力下的被動回退前沖極為危險，本組1例患者在治療結(jié)束拔出注膠的微導管時就發(fā)生了導引導管損傷血管導致頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的情況(圖1)。這種回退前沖現(xiàn)象在迂曲血管段調(diào)整釋放支架時也需格外注意，要對各套系統(tǒng)加以實時調(diào)整，因為同軸的其他微導管微導絲頭端會因為Envoy DA回退或前沖而發(fā)生移動，造成微導管脫出目標位置，甚至目標動脈瘤破裂、血管損傷等巨大潛在損害。

使用Envoy DA治療經(jīng)選擇的腦血管病變是安全、有效的，并且治療過程較使用長鞘和中間導管更加簡捷。但合適的病例和操作選擇是發(fā)揮其優(yōu)勢的保證。隨著治療例數(shù)和使用經(jīng)驗的增加，我們希望進一步總結(jié)出切實可行性的Envoy DA使用的病例選擇標準。