張曉芒， 朱衛(wèi)紅， 江勤康， 甘麗芬

1. 上海市楊浦區(qū)五角場社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200434 2. 海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433

腦卒中是我國成年人致死的首位病因，其不僅會導致患者軀體殘障和語言功能障礙等神經(jīng)功能缺損，還會嚴重影響患者的心理狀態(tài)。卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是卒中后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為30%[1]。PSD不僅造成患者情緒障礙，還會直接或間接影響卒中患者的預后?？祻椭委熓悄X卒中恢復期和后遺癥期治療的重要內(nèi)容，也是患者回歸家庭和社會的重要手段。目前，大多數(shù)的卒中患者恢復期的康復治療是在社區(qū)和家庭進行的，社區(qū)康復已經(jīng)成為卒中后康復治療最重要的組成部分。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生工作者對于PSD缺乏足夠的重視，大多僅關(guān)注患者卒中再發(fā)的預防和殘障功能的康復，作為主要照顧者的家庭成員又缺乏PSD的相應知識和調(diào)劑手段，在一定程度上影響了患者的功能康復和回歸社會[2]。本研究建立了一種社區(qū)-家庭康復模式，依靠全科團隊，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，并調(diào)動家庭的積極性，促使家庭成員科學地參與到腦卒中患者的整個康復過程中，獲得了較為滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年12月開始納入病例，2016年1月1日停止入組，隨訪至2017年1月。根據(jù)2012年12月至2015年12月上海市楊浦區(qū)五角場社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內(nèi)的心腦血管病報告卡，選取12個月內(nèi)的新發(fā)卒中患者，腦卒中診斷參照《中國腦血管病防治指南(2010)》。利用90 s四問題提問法[3]以及漢密爾頓抑郁評分量表(Hamilton depression rating scale, HDRS)對患者進行篩查和診斷，選擇符合以下標準的PSD患者作為研究對象。納入標準為：(1)轄區(qū)內(nèi)常住居民，年齡≤85歲；(2)首發(fā)或者復發(fā)腦卒中；(3)HDRS≥7分；(4)自愿參加本項研究并能配合為期1年的隨訪及調(diào)查。排除標準為：(1)患有以下疾病之一：惡性腫瘤，或伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)最近一次腦卒中前有嚴重智能障礙、重大精神創(chuàng)傷史或抑郁病史；(3)嚴重殘障的患者，即臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護理和照顧的患者[改良Rankin評分(modified rankin scale, MRS)≥5分]；(4)伴有嚴重失語癥，不能交流的患者。按照報告卡填寫的日期順序?qū)颊哌M行隨機數(shù)法隨機分組，分為干預組和對照組。

1.2 干預方法 干預組建立以全科醫(yī)師、康復醫(yī)師及護士為成員的全科干預團隊，進行為期一年的隨訪干預。全科團隊每月一次，康復醫(yī)師和護士每周一次定期上門，采用真誠、積極、尊重和共情的態(tài)度與患者及家庭成員溝通，了解患者和陪護者的家庭、經(jīng)濟、受教育程度和社會地位等狀況，確定患者行為和心理問題，建立家庭健康檔案，并對患者和陪護者進行康復指導，主要包括以下幾個方面。(1)理論知識干預：用通俗的語言向患者和家屬講解腦卒中的病因、發(fā)病機制、治療、康復和預后等，提高患者對疾病的認識；(2)生活能力訓練：包括體位擺放、床上活動、站立訓練、吞咽功能、語言訓練等康復指導，督促患者進行四肢的協(xié)調(diào)訓練，反復進行飲食、穿衣、洗臉、刷牙、如廁、輪椅轉(zhuǎn)移等動作訓練；(3)生活方式指導：加強腦卒中的預防知識宣教，按時服藥，規(guī)律生活，戒煙酒；(4)心理支持和自我認知教育：講解不良情緒對疾病的影響，讓患者知曉保持良好情緒對治療和預后的重要性，幫助患者了解自身的不良認知和行為，對抑郁狀態(tài)給予合理的解釋和安慰，通過積極尋找康復過程中的進步幫助患者重新構(gòu)建自我認知結(jié)構(gòu)，重建自我信心；(5)家庭支持指導：讓陪護者一同參與患者的康復訓練，使其充分了解康復的內(nèi)容和目的，并可以幫助和督促患者進行循序漸進的康復訓練，逐漸形成良好的生活方式，積極創(chuàng)造有利于康復的家庭環(huán)境，鼓勵患者及陪護者相互表達情感，指導家庭成員發(fā)揮積極作用；(6)雙向轉(zhuǎn)診：對于嚴重抑郁者(即HDRS>24分)，在心理輔導干預的同時與精神科建立雙向轉(zhuǎn)診，定期觀察需要藥物治療的患者對于藥物的反應情況。對照組按照社區(qū)慢性病管理進行常規(guī)隨訪。

1.3 評價指標 使用干預前后的HDRS對抑郁狀態(tài)進行臨床療效評價，同時采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[4]對患者的生活質(zhì)量進行評價，采用功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment, FCA)[5]對患者的軀體功能和認知功能進行評價。按照FCA的得分，將綜合功能障礙分成重度依賴(18～40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～80分)、獨立(>80分)4個級別，并將級別下降1級或以上視為綜合功能障礙明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用GraphPad Prism 8軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用χ2檢驗，組間定量資料采用成組t檢驗，入組前后的定量資料采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入63例患者，其中男性26例，女性37例，平均年齡(72.7±8.9)歲，年齡57～86歲。其中干預組32例，對照組31例。兩組病例在年齡、性別、受教育程度(初中以上文化程度所占比例)、卒中類型(出血性和缺血性)、卒中發(fā)生時間以及是否吸煙、有無高血壓、糖尿病、冠心病等基線狀況上無明顯差異。干預前，干預組HDRS平均為(21.69±6.40)分，與對照組(21.52±7.15)分無明顯差異(P=0.920 4)，重度抑郁患者干預組為10人，對照組為11人，兩組之間無明顯差異(P=0.929 0)；干預組FCA評價為獨立和輕度依賴的共28人，中、重度依賴的4人，對照組獨立和輕度依賴的共24人，中、重度依賴7人，兩組間亦未見明顯差異(P=0.637 6)；干預前生存質(zhì)量測定上，無論是生理和環(huán)境，還是心理和社會的指標上，兩組之間均未見明顯差異(表1)。

表1 患者入組時的基線狀況

2.2 PSD改善情況 隨訪1年后，干預組入組的HDRS為(15.59±6.85)分，明顯低于對照組[(19.16±6.77)分，P=0.041 8]；兩組患者的HDRS均有所好轉(zhuǎn)，其中對照組較入組時下降(2.35±1.28)分，干預組下降(6.38±2.15)分，下降情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.000 1)；對于重度抑郁的患者，干預組10名患者均獲得了雙向轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為100%，對照組僅3例(3/11，27.3%)重度抑郁患者獲得了雙向轉(zhuǎn)診，干預組轉(zhuǎn)診率顯著高于對照組(P=0.001 0)。隨訪1年后，對照組尚余重度抑郁患者6名，干預組尚有4名患者仍屬于重度抑郁，兩組間無明顯差異(表2)。

2.3 功能康復和生存質(zhì)量改善情況 兩組患者在綜合功能障礙方面較入組時亦有所好轉(zhuǎn)，雖然兩組患者在障礙級別的分布上未見明顯差異，但是，從綜合功能障礙改善的情況看，干預組16例患者(50.0%)功能障礙明顯改善，顯著優(yōu)于對照組患者(7/31，22.6%，P=0.036)。在生存質(zhì)量方面，干預組患者心理領(lǐng)域WHOQOL-BREF得分明顯高于對照組(P=0.048 7)。雖然1年隨訪時兩組在生理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域的得分無統(tǒng)計學差異；但在生理領(lǐng)域的得分方面，干預組患者1年隨訪較入組時平均提高(2.28±1.84)分，明顯高于對照組患者的得分提高情況(1.19±1.51)，(P=0.012 9，表2)。

表2 入組一年后隨訪情況

2.4 功能康復和PSD改善之間的關(guān)系 兩組患者中共有23例綜合功能障礙評分在1年的隨訪時得到明顯改善，另外40例患者綜合功能障礙評分級別未能下降1級及以上。在綜合功能障礙明顯改善的患者中，HDRS平均下降(5.61±2.81)分，顯著高于(P=0.007 2)綜合功能障礙未能明顯改善的患者[平均下降(3.70±2.38)分]，可見患者PSD改善情況與功能康復情況之間存在相關(guān)性。

3 討 論

隨著人民生活水平的改變和疾病譜的變化，腦卒中已成為我國居民第一位的致死原因，也是最為重要的致殘因素。除了神經(jīng)功能障礙之外，PSD是腦卒中后的常見并發(fā)癥，更是患者順利回歸社會的一大障礙[6]。有研究[7-8]表明，PSD可能加重損害卒中患者認知功能，進而影響患者的社交功能；PSD會嚴重損害患者的日常生活能力，在相似的卒中程度的情況下，PSD患者的日常生活能力顯著下降[1,9-10]，甚至導致死亡率升高[11-12]；另外，PSD還會增加卒中患者的自殺觀念，增加短期和長期的致死率[13]；也有研究[12]表明，PSD還會增加患者再卒中的發(fā)生率。

雖然精神病學家早在100多年前就已發(fā)現(xiàn)PSD，然而直到上世紀70年代才開始系統(tǒng)研究本疾病。直到2016年，美國心臟協(xié)會和卒中協(xié)會首次制定了PSD的診療共識[14]，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會也發(fā)布了PSD臨床實踐的專家共識[1]。最近十余年來，卒中與抑郁相關(guān)研究的數(shù)量雖然有所增多，但是PSD仍處于關(guān)注和研究都相對較少的狀態(tài)。相應的，在臨床工作中，無論是處理急性卒中的神經(jīng)科醫(yī)師還是指導一級預防和進行三級預防的社區(qū)家庭醫(yī)生，大多沒有將PSD作為卒中后康復關(guān)注的主要問題，更多地只是將其歸結(jié)為患者情緒異常，沒有投入足夠的精力來處理這一重要并發(fā)癥。事實上，并非所有卒中患者都獲得了個體化的心理支持和健康教育，即使PSD嚴重影響卒中康復、日常生活及社會功能，不少患者也沒能獲得適當?shù)乃幬镏委熀托睦碇委焄15]。在本研究病例中，觀察組患者中72.7%(7/11)的重度PSD患者沒能獲得有效的轉(zhuǎn)診，最終緩解不明顯，也說明了這個問題的嚴重性。

近年來，國家和社會對基層醫(yī)療保健投入了大量的人力、財力和物力，家庭醫(yī)生制服務模式廣泛應用于慢性病的管理，取得了巨大的發(fā)展。有社區(qū)工作者充分發(fā)揮社區(qū)康復的優(yōu)勢，將其運用到PSD患者的管理之中，可以顯著提高PSD患者的日常生活活動能力[16]。然而，社區(qū)卒中患者基數(shù)大，以家庭醫(yī)生為主體的社區(qū)工作者需要管理的慢性病患者較多，無法對卒中后患者做到隨時的心理照顧。家庭是PSD患者最為重要的社會支持來源。有研究[17]表明，配偶是PSD的保護因素，由配偶照料的卒中患者，PSD的發(fā)生率顯著低于由子女和其他人員照顧的卒中患者。在有關(guān)抑郁癥患者社區(qū)管理的研究中亦發(fā)現(xiàn)，家庭成員的監(jiān)管、督促以及正確的情感表達對于患者采取積極的方式應對應激事件，控制消極思維尤其重要。營造輕松的家庭氛圍，關(guān)注患者的心理需求，照顧好飲食起居，對其多加鼓勵和支持，提高自身認可度，增加社會活動，可使家庭在PSD康復過程中發(fā)揮非常重要的作用[18]。然而，家庭作用的發(fā)揮，與家庭成員的受教育程度、對疾病的了解和對康復治療、心理調(diào)適方法的了解程度密切相關(guān)。

本研究構(gòu)建了一種社區(qū)-家庭康復模式，成立以全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復醫(yī)師及護士為成員的全科干預團隊，對家庭成員進行指導和培訓，將家庭成員作為照顧主體納入PSD患者的康復治療之中。這樣一方面發(fā)揮了全科團隊的專業(yè)作用，他們對社區(qū)患者的基礎(chǔ)疾病、家庭情況、心理健康等因素有全面了解，在PSD患者的照顧過程中，易于取得患者和家屬的信任，提高依從性[19]，康復醫(yī)師帶來更為專業(yè)的康復治療意見和指導，全科團隊也針對患者的心理情況進行個體化的心理支持，能夠很大程度上改善患者的自我認知；另一方面，家屬作為主要的陪護者和康復治療的實施者，在全科團隊的指導下，專業(yè)性得以加強，能動性得以充分發(fā)揮，對于照顧患者更有自信，對于患者的康復也更有信心，有利于營造良好的家庭環(huán)境，也使得患者獲得不間斷的專業(yè)支持，提高康復治療的效率。接受社區(qū)-家庭康復模式照顧的PSD患者，無論在抑郁程度的改善情況，還是在功能障礙評分的改善情況上，都顯著優(yōu)于常規(guī)隨訪照顧的PSD患者。而在患者生存質(zhì)量上，雖然干預組環(huán)境領(lǐng)域和社會領(lǐng)域無明顯變化，但是在生理和心理領(lǐng)域，也明顯好于對照組。這充分說明，該模式對于PSD患者的治療有良好的促進作用。

該研究還發(fā)現(xiàn)，PSD患者抑郁狀態(tài)的改善情況與功能康復情況之間存在相關(guān)性，功能明顯改善的患者，其抑郁狀態(tài)亦有明顯改善。研究[20]表明，運動功能的改善，可顯著改善患者的依賴情況，并促進患者重新回歸家庭和社區(qū)生活，而社區(qū)和家庭生活的回歸，是影響患者抑郁狀態(tài)的獨立保護因素。因此，對于PSD患者，在強調(diào)心理支持的同時，更要注意科學地進行康復訓練。對于卒中恢復早期，需要進行專業(yè)康復訓練的患者，在進行社區(qū)-家庭康復之前，進入康復中心集中接受一段時間的專業(yè)康復訓練可能更有利于防止PSD。

該研究雖局限于一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心展開，樣本量較少，但是從初步結(jié)果可看出，社區(qū)-家庭康復模式可有效改善PSD患者的抑郁狀態(tài)和綜合功能障礙情況，提高患者的生活質(zhì)量，可作為腦卒中患者康復期的照顧模式進一步推廣應用。