張浩成，方紀元，沈 陽，居晨浩，王杉杉，郭 清

(1.杭州師范大學，浙江 杭州 311121；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053)

近年來，隨著人口老齡化問題日益嚴峻，如何養(yǎng)老已成為了許多家庭乃至整個社會都需要認真思考的問題。養(yǎng)老機構作為為老年人集中提供服務的機構，具備職業(yè)化的服務人才隊伍、專業(yè)化的設施和設備、規(guī)范化的服務流程等優(yōu)勢，在我國養(yǎng)老服務體系中發(fā)揮著重要的支撐作用[1]。然而伴隨著老齡化進程的快速發(fā)展，帶來的不僅僅是老年人口的增多，老年群體慢性疾病的發(fā)病率也顯著提升，養(yǎng)老機構已經無法有效滿足入住老人在醫(yī)療護理服務方面的需求，開展醫(yī)養(yǎng)結合服務已成為必然[2]。2015年，民政部、衛(wèi)計委、發(fā)改委等九部委聯(lián)合下發(fā)的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見》中指出，應當全力推進養(yǎng)老機構生活照護服務與醫(yī)療護理服務結合的發(fā)展模式，進一步完善養(yǎng)老機構服務體系。此外，民政部于2013年發(fā)布了《關于推進養(yǎng)老服務評估工作的指導意見》，強調健全養(yǎng)老服務評估制度、加強老年人合法權益的保障、全面提高養(yǎng)老機構服務質量等任務的重要意義，并鼓勵各地積極開展養(yǎng)老服務評估工作的研究，建立科學、有效的評估指標體系。因此，加快理論研究，構建養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系，對于有效完善養(yǎng)老服務行業(yè)標準化建設、全面推進醫(yī)養(yǎng)結合服務進程以及綜合提升醫(yī)養(yǎng)結合服務質量等都具有極其重要的意義。本研究通過相關文獻研究，了解我國養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務開展的現狀以及入住老人的日常照護、醫(yī)療等需求。根據評價目的，擬定養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價的初始指標庫。

1 資料與方法

1.1 資料來源

指標主要來源于《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》、(GB/T37276-2018)、《養(yǎng)老服務質量基本規(guī)范》(GB/T35796-2017)、《養(yǎng)老機構生活照料服務規(guī)范——征求意見稿》 《養(yǎng)老機構服務標準體系建設指南》(MZ2017-T-012)、各省市醫(yī)養(yǎng)結合服務地方標準等政策文件及相關文獻。

1.2 研究方法(專家咨詢法)

(1)專家的遴選

根據研究目的和內容，專家納入標準為：①養(yǎng)老機構管理、臨床醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生管理教學等研究領域；②科研專家要求碩士研究生及以上學歷，本領域工作年限≥5a；養(yǎng)老機構管理者要求大專及以上學歷，工作年限≥10a；③中級及以上職稱。

(2)專家咨詢表的設計

研究小組根據初設的指標體系設計第一輪專家咨詢表。問卷主體包括兩部分：①指標體系咨詢表，請專家依據五分級Likert標度法(李克特標度法)對初設的指標體系各項指標進行重要性評分并提出修改意見。②專家基本情況表，調查內容包括專家的個人信息、評價依據和對研究內容的熟悉程度?；厥盏谝惠唵柧砗螅韺＜易稍兘Y果，剔除無效問卷，有異議的部分與專家聯(lián)系后確認。再根據第一輪結果和專家意見，經研究小組討論修改、增減指標后，設計第二輪專家咨詢表，進行第二輪專家咨詢。第二輪函詢內容一方面是請專家對修改后的指標體系進行驗收，提出新的意見；另一方面是請專家根據九級標度法，對同一階層的各指標進行重要性比較，建立判斷矩陣，為接下來的指標權重計算做好數據準備。

1.3 層次分析法

層次分析法被廣泛運用于指標體系的構建，即是將指標體系內的各級指標分解為若干層次，依據專家咨詢對指標的重要性評分，再通過數學運算和比較得出各指標的權重。層次分析法確定權重的步驟如下：

(1)建立層次結構模型。在SPO模型理論指導下，將一級指標、二級指標和三級指標按它們之間的隸屬關系和相關程度分為目標層、準則層和指標層，形成層次結構模型。

(2)構造判斷矩陣。以Ui、Uj(i，j=1，2，…，n)表示各級指標。Uij表示Ui對Uj的相對重要性數值，并由Uij組成判斷矩陣P。

(3)計算權重。根據判斷矩陣，計算得出最大特征根λmax所對應的特征向量w。將求得的特征向量w歸一化處理，得出各評價指標的重要性排序，即權重分配。公式如下：

Pw=λmax·w

(4)一致性檢驗。通過對判斷矩陣進行一致性檢驗，驗證求得的權重分配是否合理。公式如下：

式中，CR為判斷矩陣的隨機一致性比率；RI為判斷矩陣的平均隨機一致性指標；CI為判斷矩陣的一般一致性指標，由下式計算得出：

一般認為，當一致性系數CR<0.1時或λmax=n，CI=0時，說明該判斷矩陣的重要性賦值的數學邏輯性較好，判斷矩陣P具有滿意的一致性[3]。

1.4 Cronbach’s α系數信度檢驗

通過計算Cronbach’s α系數對指標體系作信度檢驗。Cronbach’s α系數的取值范圍在0～1之間，Cronbach’s α系數越大，說明指標的信度越高。一般來說，Cronbach’s α系數大于0.7，則認為量表各條目間的內部一致性非常好[4]。

2 結果

2.1 專家基本情況

根據研究內容和專家咨詢法的原則選取了18名專家進行函詢，最終15名專家完成兩輪專家咨詢。15名專家中，男性9名，女性6名；年齡30～60歲，平均年齡(40.1±10.1)歲；專業(yè)包括：養(yǎng)老服務領域5名(33.3%)，醫(yī)療衛(wèi)生領域3名(20.0%)，教學與科研領域7名(46.7%)；工作年限5～23a，平均工作年限(11.87±6.31)a；中級職稱8名(53.4%)，副高級職稱6名(40.0%)，正高級職稱1名(6.7%)。

2.2 函詢專家積極性

專家的積極系數是專家對于研究項目關系程度的量化表現，即專家咨詢表的回收率。一般認為，50%的回收率是可以繼續(xù)研究的最低標準，70%以上的回收率較好[5]。本次研究的兩輪專家咨詢表回收率分別為83.3%和100.0%，專家積極系數較高。

2.3 專家權威系數

專家的權威系數(Cr)是評判專家的意見是否有指導價值的量化表現，該系數的計算主要根據專家對咨詢內容的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。計算結果顯示，本次研究15位專家的權威系數均值為0.82，大于0.7，表明各位專家在本項研究領域內的權威程度較好[6]，專家的意見對于評價指標體系的構建具有指導性的作用。

2.4 專家協(xié)調程度

函詢專家意見協(xié)調程度用變異系數(CV)和協(xié)調系數(W)表示。變異系數反映專家對單個指標的評分協(xié)調程度，協(xié)調系數則反映不同專家意見的一致性。一般而言，經2～3輪咨詢協(xié)調后，協(xié)調系數在0.5的范圍波動，誤差控制較好[7]。本研究兩輪專家咨詢協(xié)調系數分別為0.39和0.44(P均<0.001)。說明函詢專家協(xié)調性好，咨詢結果具有可信性。

2.5 指標篩選情況

根據咨詢結果，匯總專家對于養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系構建的建議主要有：①服務結構質量指標中人力資源部分，三級指標設置為數量不能反映問題，機構規(guī)模不等，對于專職人員的需求也不一樣，建議改為服務人員與機構額定服務對象的比例；專職照護人員的職業(yè)技能培訓相關指標較多，且多數內容來源于國家相關規(guī)定，同類標準里區(qū)別不大，建議刪除或整合；②服務結構質量指標中設施設備部分，各類設施的覆蓋率不方便獲取數據，建議從資金投入角度對機構的設施設備評價；③服務過程質量指標中，“衛(wèi)生照料服務”“助浴服務”和“助餐服務”與“日常起居照料服務”的指標均表示老人日常生活所需照護服務內容，有所重復，建議整合為一項即可；④將“事故發(fā)生情況”和“投訴率”等消極指標作為服務結果質量評價的重要部分不合適，在評價過程中不易獲得真實數據，建議刪除或改為“長期入住率”等中性指標；⑤服務結果質量指標中，“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方面在環(huán)境、設備、內容和技術水平等方面的要求存在較大差異，不適合進行整體評價，建議分作兩部分，對養(yǎng)老機構的醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的評價會更加全面。此外，結合專家意見，對于部分指標的措辭表達等方面進行了調整，便于理解運用。

2.6 確定指標體系

在文獻及相關政策研究的基礎上，結合兩輪專家咨詢意見，初步構建養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系：一級指標共有3個，包括服務結構質量、服務過程質量和服務結果質量；二級指標有8個，包括人力資源、設施設備、制度建設、生活照護服務、醫(yī)療護理服務、生活照護服務滿意度、醫(yī)療護理服務滿意度和機構入住情況；三級指標36個。通過層次分析法獲得了各級指標的同級權重與全局權重。其中，一級指標同級權重系數分別為服務結構質量0.206、服務過程質量0.332、服務結果質量0.462。從全局權重分布看，處于前三位的是：心理慰藉服務，權重系數為0.078；日常起居照料服務，權重系數為0.074；生活照護服務技術水平滿意度，權重系數為0.063(見表1)。

表1 養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系

2.7 指標體系信度檢驗

信度檢驗結果顯示，服務結構質量指標的Cronbach’s α系數為0.820，服務過程質量指標的Cronbach’s α系數為0.944，服務結果質量指標的Cronbach’s α系數為0.971，各個維度的Cronbach’s α系數均大于0.7，指標體系可靠。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系的實用性

我國養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務起步較晚，在開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的過程中存在服務內容定位模糊、人才結構不合理、質量監(jiān)控體系不完善等情況[8]。而國內關于養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的評價研究較少，大多是針對養(yǎng)老機構管理模式和養(yǎng)老護理服務質量兩個方面進行評價研究[9]。因此，構建科學合理的養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系是促進養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的重要方向。本研究將主觀評價指標和客觀評價指標同時引入養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價中，從服務供給方和服務需求方兩個角度評價醫(yī)養(yǎng)結合服務的質量，有較強的針對性和實用性。

3.2 養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標的科學性

本研究在閱讀國內外大量服務質量評價、養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務、SPO理論等領域的文獻及前期調研的基礎上，參考國家和政府關于養(yǎng)老機構標準、醫(yī)養(yǎng)結合服務相關政策文件，初步構建養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系，通過兩輪專家咨詢及多次小組討論，依據專家提出的意見建議對指標體系不斷調整和完善，并運用層次分析法確定各項指標權重，完成指標體系的構建。咨詢專家來自于不同崗位、職稱、專業(yè)、工作年限和文化背景，兩輪專家咨詢的權威系數分別為0.89、0.84，咨詢表回收率分別為83.3%、100.0%，專家協(xié)調系數分別為0.39和0.44。說明專家積極性和權威程度均較好，意見協(xié)調性較高，保證了指標體系構建的科學性。

3.3 評價指標內容分析

本研究以SPO理論模型為框架，結合國家提出的相關政策，將養(yǎng)老機構關于服務開展的人力資源、資金投入和設施設備等方面的資源配置納入服務結構質量維度；將具體的生活照護服務項目和醫(yī)療護理服務項目納入服務過程質量維度；將入住老人的滿意度和機構入住情況納入服務結果質量維度，并將這3個維度設置為一級指標。其中，服務結構質量維度的各級指標均屬于客觀評價指標，從服務供給方角度衡量養(yǎng)老機構的醫(yī)養(yǎng)結合服務能力；服務過程質量維度的各級指標均屬于主觀評價指標，由入住老人對養(yǎng)老機構所提供的醫(yī)養(yǎng)結合服務項目進行評價，從服務需求方角度評價養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量；服務結果質量是從整個醫(yī)養(yǎng)結合服務的結局端回溯服務質量，通過入住老人滿意度和機構入住情況兩個角度對養(yǎng)老機構的醫(yī)養(yǎng)結合服務質量進行綜合評價，客觀有效地展現機構內醫(yī)養(yǎng)結合服務開展情況。

最終的指標體系同時包括主觀評價指標和客觀評價指標，通過定性與定量相結合的方式對養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量進行評價，評價結果科學、準確，彌補了國內大多數研究僅從主觀數據或客觀數據單方面評價的局限性，更加客觀真實地反映養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的現況及存在的問題。

4 結語

隨著傳統(tǒng)家庭模式的變化，以及工作壓力的增大，越來越多的子女和老人分開居住，老年人的照護、醫(yī)療、精神情感等方面的需求得不到滿足[10]。養(yǎng)老機構作為社會化養(yǎng)老服務的重要載體，承擔著老年人群體集中照護的重要職責，而當前社會大部分的養(yǎng)老機構僅僅提供簡單的生活照護服務，缺乏規(guī)范化的醫(yī)療護理服務，無法滿足老人疾病治療和護理的需求[11]。醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的出現，極大地緩解了社會養(yǎng)老的壓力，也為養(yǎng)老機構服務質量的持續(xù)提升指出了新的道路[12]。建立科學合理的養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系，有助于對醫(yī)養(yǎng)結合服務的內容進行合理界定和標準化衡量，并為養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的規(guī)范發(fā)展提供理論指導和參考依據。