李明月，王小翠，李 巖

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022；2.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州 350025；3.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)的管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容[1]，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是強(qiáng)化公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的工具。近年來，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生較大變化，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力持續(xù)增大[2]，逐步由規(guī)模擴(kuò)張向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。促進(jìn)財(cái)務(wù)向業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)縱深延伸，使業(yè)務(wù)流、資金流與信息流走向融合，亟需建立與之相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。目前相關(guān)指標(biāo)體系研究多數(shù)或集中在綜合績(jī)效評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)不足，或是局限于財(cái)務(wù)指標(biāo)——不能反映醫(yī)療核心業(yè)務(wù)活動(dòng)，無法全面、科學(xué)、完整的評(píng)價(jià)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況[3，4]。本文基于投入產(chǎn)出全過程，在系統(tǒng)梳理醫(yī)院財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)活動(dòng)基礎(chǔ)上，構(gòu)建了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以滿足識(shí)別運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、科學(xué)監(jiān)測(cè)預(yù)警等精細(xì)化管理需要，提升醫(yī)院運(yùn)營水平與效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)分析法

通過中國知網(wǎng)、維普、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)院”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”為主題詞，根據(jù)相關(guān)性原則，第一階段篩選出401篇期刊和碩博論文資料，從分析對(duì)象、評(píng)價(jià)內(nèi)容、方法、指標(biāo)、應(yīng)用與實(shí)踐等方面進(jìn)行分析梳理；第二階段從401篇文獻(xiàn)中聚焦縮小范圍，定位到75篇核心文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、財(cái)務(wù)分析、綜合績(jī)效、公益性等方面，摘錄整理一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)庫，并根據(jù)文獻(xiàn)實(shí)際情況，摘錄指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值(或基準(zhǔn)值)，為后續(xù)指標(biāo)體系構(gòu)建提供基礎(chǔ)。

1.2 專家咨詢法

1.2.1 專家訪談

研究過程中，對(duì)衛(wèi)生健康、財(cái)政、醫(yī)保等行政部門、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員、科研院所專家學(xué)者進(jìn)行咨詢與訪談，多方收集對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)方面的建議與意見。

1.2.2 專題小組討論

經(jīng)過專題小組討論，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系整體框架。基于經(jīng)濟(jì)學(xué)中經(jīng)典的“投入—產(chǎn)出”模型，結(jié)合財(cái)政部印發(fā)的《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理暫行辦法》(財(cái)預(yù)〔2011〕285號(hào))[5]，緊緊圍繞社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)方面，為實(shí)現(xiàn)患者、政府、員工、醫(yī)院四方滿意，形成了“投入—過程—產(chǎn)出—效益”這一邏輯思路，并以投入、過程、產(chǎn)出、效益4 個(gè)方面為一級(jí)指標(biāo)。

1.2.3 德爾菲法

德爾菲法是美國蘭德公司與道格拉斯公司于1946年合作發(fā)明的用于分析收集專家意見的方法，多用于重點(diǎn)學(xué)科評(píng)價(jià)、專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)等指標(biāo)體系的構(gòu)建[6，7]，即向咨詢專家就某個(gè)主題發(fā)放問卷，進(jìn)行幾輪函詢征求專家的意見，直到專家們的意見趨于一致。本研究選取公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者、主管公立醫(yī)院的衛(wèi)生行政人員以及從事公立醫(yī)院領(lǐng)域研究的科研院所專家等3類人員共19人，采用2輪德爾菲法，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)、指標(biāo)權(quán)重等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)與建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0。

2 結(jié)果

2.1 初步建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)系統(tǒng)性、可操作性、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一、定量指標(biāo)與定性指標(biāo)相結(jié)合的原則，在文獻(xiàn)研究和專題小組討論的基礎(chǔ)上，提出了一套初步的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)體系，包括“投入、過程、產(chǎn)出、效益”4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，“資金投入、人力投入、軟硬件投入、醫(yī)療管理、經(jīng)濟(jì)管理、成本控制、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、運(yùn)營發(fā)展、費(fèi)用控制、社會(huì)效益、可持續(xù)影響” 12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，“財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比重、財(cái)政基本支出補(bǔ)助收入中人員經(jīng)費(fèi)占基本支出比重”等42個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.2 確定綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

2.2.1 專家基本情況

根據(jù)研究目的及所需的知識(shí)范圍，在全國范圍內(nèi)遴選咨詢專家，最終確定專家19人。專家主要分布在省級(jí)(含直轄市)的公立醫(yī)院(57.89%)、衛(wèi)生行政部門(36.84%)和高校(5.26%)；所在地區(qū)為東部地區(qū)(63.16%)、西部地區(qū)(26.32%)和中部地區(qū)(10.53%)；工作年限全部在10年以上，其中在20年以上的占比高達(dá)73.68%；73.69%的專家學(xué)歷是碩士及以上；副高及以上職稱者占94.74%。所選專家在衛(wèi)生管理領(lǐng)域具備一定的學(xué)術(shù)權(quán)威，其意見和咨詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性和代表性。

分析專家權(quán)威程度主要利用判斷系數(shù)和熟悉程度指標(biāo)，兩者的算術(shù)均值即為權(quán)威程度。專家的權(quán)威程度越大，說明其判斷的科學(xué)性越高，其結(jié)果越具有可信度。專家意見的權(quán)威程度由專家的權(quán)威系數(shù)(Ca)表示，Ca值越大，表示專家意見越有價(jià)值，結(jié)果越可靠。計(jì)算公式為：

Ca=(Ci+Cs)/2

上式中，Ci為某專家對(duì)某項(xiàng)指標(biāo)的判斷系數(shù)；Cs為某專家對(duì)某指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)。

經(jīng)過計(jì)算得出專家的熟悉程度Cs均值為0.84，判斷依據(jù)Ci均值為0.93，專家權(quán)威系數(shù)Ca=0.89，均大于0.7[8]，說明咨詢專家的權(quán)威程度較高。

2.2.2 德爾菲法咨詢結(jié)果

設(shè)定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①權(quán)重評(píng)分均數(shù)小于等于 6，變異系數(shù)大于等于 0.3，滿分比小于10%；②可操作程度評(píng)分均數(shù)小于等于 2，變異系數(shù)大于等于 0.3，滿分比小于10%，滿足其中 1 項(xiàng)，即將該指標(biāo)刪除。

2.2.2.1 第1輪德爾菲結(jié)果

本次專家咨詢共發(fā)放問卷19份，收回問卷19份，問卷的回收率達(dá)到100%，專家的積極系數(shù)高于德爾菲法所認(rèn)定的比率。專家積極系數(shù)即專家參與調(diào)查的積極程度，由問卷回收率來表示。德爾菲專家咨詢法認(rèn)為問卷回收率大于70%，即表明專家參與的積極性高[9]。通過第1輪德爾菲專家咨詢，對(duì)三級(jí)指標(biāo)的重要性和可操作程度分析結(jié)果顯示，特需醫(yī)療服務(wù)占比重要性得分最低，為4.78，變異系數(shù)為0.39，滿分比為5%，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)刪除該指標(biāo)，見表1。

表1 第1輪德爾菲專家咨詢指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)評(píng)分情況

除上述定量評(píng)分外，專家對(duì)部分指標(biāo)提出如下調(diào)整意見：(1)固定資產(chǎn)更新率更改為專用設(shè)備凈值率，以反映醫(yī)院擁有較多專用設(shè)備的特點(diǎn)；資產(chǎn)管理更改為資產(chǎn)全生命周期管理，以突顯資產(chǎn)管理全生命周期的特點(diǎn)；每萬人出院患者醫(yī)療事故發(fā)生率更改為每萬人出院患者醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)；每職工平均門急診人次更改為醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門急診人次數(shù)，反映醫(yī)師的門急診工作效率、與國家三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)一致；每職工平均住院床日更改為醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)，反映醫(yī)師的住院工作效率、與國家三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)一致；業(yè)務(wù)收支結(jié)余率更改為業(yè)務(wù)收支結(jié)余，以直接體現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”；醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)療收入比重更改為醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重，將檢查收入、化驗(yàn)收入納入醫(yī)療服務(wù)收入口徑，以全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；(2)新增兩項(xiàng)指標(biāo)，分別為出院患者三四級(jí)手術(shù)占比、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)。據(jù)此，修改形成第2輪德爾菲專家咨詢表。

2.2.2.2 第2輪德爾菲結(jié)果

本次專家咨詢共發(fā)放問卷19份，按規(guī)定時(shí)間收回問卷18份，問卷的回收率達(dá)到94.74%，專家的積極系數(shù)高于德爾菲法所認(rèn)定的比率。通過第2輪專家咨詢，按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，專用設(shè)備凈值率指標(biāo)重要性評(píng)分低于標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。見表2。

表2 第2輪德爾菲專家咨詢指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)評(píng)分情況

經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢，確定了最終評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并計(jì)算得出相應(yīng)的指標(biāo)權(quán)重。一級(jí)指標(biāo)中按照重要性由大到小排序，依次為產(chǎn)出>效益>過程>投入，權(quán)重分別為0.2805、0.2489、0.2398、0.2308，見表3。

表3 指標(biāo)體系指標(biāo)權(quán)重和數(shù)據(jù)來源

2.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則的確定

本研究財(cái)務(wù)定量指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用百分位數(shù)法確定財(cái)務(wù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，100%百分位數(shù)(即最高值)、75%百分位數(shù)、50%百分位數(shù)、25%百分點(diǎn)位數(shù)、0百分位數(shù)(即最低值)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)則以2018年全國及分省財(cái)務(wù)年報(bào)平均數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分別計(jì)算并確定財(cái)務(wù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。此外，對(duì)于有政策規(guī)定或設(shè)置發(fā)展目標(biāo)的相關(guān)指標(biāo)同時(shí)參考目標(biāo)值，科學(xué)劃分相應(yīng)區(qū)間。大多數(shù)定量指標(biāo)評(píng)分細(xì)則劃分為優(yōu)、良、中、低、差五個(gè)不同的檔次，分別對(duì)應(yīng)100%、75%、50%、25%、0的權(quán)重得分。比如，如某指標(biāo)的指標(biāo)值落在“良”檔，則得滿分×75%。本研究結(jié)合文獻(xiàn)資料和專家個(gè)人訪談設(shè)計(jì)了指標(biāo)體系評(píng)分細(xì)則，為保證指標(biāo)內(nèi)細(xì)節(jié)分值設(shè)置科學(xué)可行，在進(jìn)行第2輪專家咨詢時(shí)請(qǐng)專家對(duì)評(píng)分細(xì)則提出意見。

2.2.4 M醫(yī)院試評(píng)價(jià)

以M醫(yī)院為例，對(duì)2016-2018年進(jìn)行試評(píng)價(jià)。利用前文構(gòu)建的指標(biāo)體系，根據(jù)三級(jí)指標(biāo)得分，相加可計(jì)算出二級(jí)指標(biāo)的得分和一級(jí)指標(biāo)得分；各級(jí)指標(biāo)得分相加總和均相等，即為M醫(yī)院綜合總得分。計(jì)算公式如下：

綜合總得分=Xi=∑Xij

其中Xi為第i級(jí)指標(biāo)的得分(i=1，2，3)，Xij為第i級(jí)指標(biāo)第j個(gè)指標(biāo)的得分。

2016年、2017年和2018年總得分分別為73.62分、73.59分和78.75分，三年平均得分為75.32分，M醫(yī)院呈良性發(fā)展趨勢(shì)，見表4。在投入方面得分率偏低，平均得分率為67.77%，說明在人力投入和資金投入方面的不足較為明顯；在過程管理方面，醫(yī)院得分率為73.5%，在經(jīng)濟(jì)管理方面得分為滿分，醫(yī)療管理和成本控制得分率偏低；在產(chǎn)出方面，M醫(yī)院得分率71.36%，其中服務(wù)質(zhì)量滿分，服務(wù)效率得分最低；在效益方面，M醫(yī)院得分率為88.52%，其中社會(huì)效益得分率為77.63%，可持續(xù)影響滿分。

表4 M醫(yī)院一級(jí)指標(biāo)得分表

3 討論

3.1 進(jìn)一步優(yōu)化指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值

受限于數(shù)據(jù)可得性，本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值是基于全國及各地區(qū)的平均數(shù)據(jù)計(jì)算得出；制定全國層面科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)值，最理想的數(shù)據(jù)是全國所有公立醫(yī)院的單家點(diǎn)值，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用百分位數(shù)法獲得的標(biāo)準(zhǔn)值更具代表性。如數(shù)據(jù)可得，本研究將進(jìn)一步改進(jìn)完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)值。

3.2 進(jìn)一步細(xì)化評(píng)分細(xì)則

M醫(yī)院試評(píng)價(jià)顯示，部分指標(biāo)與公立醫(yī)院類型(綜合、?？?密切相關(guān)，比如出院患者平均住院天數(shù)、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、出院患者三四級(jí)手術(shù)占比、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重等，受數(shù)據(jù)的限制，本研究目前提供的指標(biāo)評(píng)分細(xì)則主要基于全國三級(jí)公立醫(yī)院平均水平以及文件要求制定，未按照醫(yī)院類型分別制定評(píng)分細(xì)則，在后續(xù)擴(kuò)展研究中可分類設(shè)置，并對(duì)評(píng)分細(xì)則進(jìn)行修正后，可進(jìn)一步提升指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)效果。

3.3 進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系

目前，財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系偏重于財(cái)務(wù)運(yùn)行方面，醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)核心指標(biāo)尚未納入，建議在修訂完善財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系過程中，增加手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)、出院患者三四級(jí)手術(shù)占比、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、每萬人出院患者醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)門急診人次數(shù)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)等等，能夠反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全效率的關(guān)鍵指標(biāo)，這些指標(biāo)也是投入的重要產(chǎn)出指標(biāo)，是反映經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果的基本業(yè)務(wù)活動(dòng)指標(biāo)，符合業(yè)財(cái)融合的發(fā)展趨勢(shì)。