袁鐵超 陳國(guó)忠 王婕

摘要 重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其具有起病急，進(jìn)展迅速，治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用多，病死率較高等特點(diǎn)，其中醫(yī)病名有“胃心痛”“脾心痛”“結(jié)胸”“陽(yáng)明腑實(shí)證”等。中醫(yī)認(rèn)為重癥急性胰腺炎的病因是暴飲暴食、嗜食酒甘辛辣肥厚味，情志不遂或食積蛔蟲(chóng)妄動(dòng)，以致濕熱毒瘀互結(jié)，壅滯氣機(jī)。目前，中醫(yī)藥被認(rèn)為可有效治療重癥急性胰腺炎的手段之一，多途徑給藥方式有中藥口服、中藥高位保留灌腸、中藥外敷以及針灸聯(lián)合中藥等。

關(guān)鍵詞 重癥急性胰腺炎;中醫(yī)治療;研究進(jìn)展;多途徑;中藥口服;中藥灌腸;中藥外敷;針灸

Abstract Severe acute pancreatitis is one of the common acute abdominal diseases in clinic，which has the characteristics of rapid onset，rapid progress，long treatment time，high cost and high mortality etc.Among them，the names of doctors and patients include“stomach heartache”，“spleen heartache”，“knotting chest”，“Yangmingfu empirical evidence”etc.Traditional Chinese medicine believes that the etiology of severe acute pancreatitis is overeating，excessive consumption of wine and sweet and spicy hypertrophic taste，emotional paralysis or food product ascaris rashness，so that dampness and heat deposition，stagnation of qi.At present，traditional Chinese medicine is considered as one of the effective means to treat severe acute pancreatitis.Multiple ways of drug administration include oral administration of traditional Chinese medicine，enema with high retention of traditional Chinese medicine，external application of traditional Chinese medicine and acupuncture combined with traditional Chinese medicine.In this paper，the research progress of the above mentioned traditional Chinese medicine multi-channel treatment of severe acute pancreatitis is reviewed.

Keywords Severe acute pancreatitis; Treatment of traditional Chinese medicine; Research progress;Multi-channel; Oral Chinese medicine;Traditional Chinese medicine enema;Traditional Chinese medicine external treatment; Acupuncture

中圖分類(lèi)號(hào)：R242;R576 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.036

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其具有發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，治療時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多，病死率較高等特點(diǎn)，一旦發(fā)病往往需要立即住院治療[1]，嚴(yán)重病例也與持續(xù)性器官衰竭（呼吸，心血管或腎功能衰竭持續(xù)超過(guò)48 h且不能自行恢復(fù)，可累及一個(gè)或多SAP個(gè)臟器）和全身炎性反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）等全身并發(fā)癥有關(guān)，其中醫(yī)病名有“胃心痛”“脾心痛”“結(jié)胸”“陽(yáng)明腑實(shí)證”等。中醫(yī)認(rèn)為，六腑以通為用、以降為順，主要以“清”“下”“消”法為用。目前研究認(rèn)為中醫(yī)藥治療SAP的療效顯著，多途徑給藥方式有中藥口服、中藥高位保留灌腸、中藥外敷以及針灸聯(lián)合中藥等。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)SAP病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，SAP的嚴(yán)重程度主要表現(xiàn)在脾，胃，肝，膽，病位在里，病性為實(shí)熱。王佳等[2]根據(jù)其肝氣瘀滯，郁而化熱以至腑氣不通的病機(jī)，結(jié)合“腑以通為用”，提出行氣疏肝、清熱通腑瀉下的治法。劉玉蕊和喬元嬌認(rèn)為[3]SAP早期癥狀腹脹伴發(fā)熱、排氣、排便困難，是陽(yáng)明腑實(shí)證“痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)”的典型表現(xiàn)，且在臨床中少陽(yáng)陽(yáng)明合病多見(jiàn)。故SAP的早期的病因可概括為暴飲暴食、嗜食酒甘辛辣肥厚味，情志不遂或食積蛔蟲(chóng)妄動(dòng)，以致濕熱互結(jié)，壅滯氣機(jī)，且氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾胃氣機(jī)為五臟氣機(jī)升降之樞紐，六腑以通為用，以降為順，六腑不通、不順，則中焦積聚濕熱毒和血瘀，當(dāng)中焦氣機(jī)被濕熱毒瘀之邪阻斷，就會(huì)導(dǎo)致腑氣不通，腑氣不暢又可加重脾升胃降、肝膽疏泄、大腸傳化等功能失常，使?jié)駸岫攫龅戎T邪更加難以去除，加重病情。故SAP的早期病機(jī)特點(diǎn)可概括為“濕熱毒瘀”[4]，而目前大量的研究證實(shí)，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，結(jié)合中藥內(nèi)服、外治等治療方法能在早期有效干預(yù)SAP病情的進(jìn)展。

2 中醫(yī)辨證分型與辨證論治

根據(jù)辨證論治和整體觀念，SAP一般與急性胰腺炎一樣將病程分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期，而辨證分型分為急性期：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、熱結(jié)腑實(shí)證、毒瘀互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證;恢復(fù)期則以扶正防變?yōu)橹?。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2013年最新中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)指出[5]：肝郁氣滯證以中上腹陣痛或竄痛，或向左季肋部、左背部竄痛，情志抑郁，脈弦緊或弦數(shù)等為主;肝膽濕熱證以上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛，身目發(fā)黃，黃色鮮明，大便秘結(jié)或呈灰白色，小便短黃等為主;腑實(shí)熱結(jié)證以心下至少腹腹痛劇烈，有痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)征象等為主;毒瘀互結(jié)證以腹部刺痛拒按不移，或可捫及包塊或見(jiàn)出血等為主;內(nèi)閉外脫證以臍周劇痛等為主。除了以上分型，還有許多醫(yī)家在臨床實(shí)踐中提出了許多不同見(jiàn)解，生娣等[6]發(fā)現(xiàn)SAP除以上分型外還提出了飲停胸脅證，主要以胸腹部疼痛并按之較硬，大便秘結(jié)，煩躁，且胰腺假性囊腫伴胸腔積液等為主。雖然各醫(yī)家對(duì)于SAP的辨證分型不同，但各分型的治法不盡相同，肝郁氣滯證治以疏肝理氣通腑，肝膽濕熱證治以清肝利膽濕熱，腑實(shí)熱結(jié)證治以清熱通腑攻下，瘀熱（毒）互結(jié)證治以清熱瀉火祛瘀通腑，內(nèi)閉外脫證治以通腑逐瘀，回陽(yáng)救逆。

3 SAP的中醫(yī)藥治療

3.1 中藥口服 中藥口服是最直接，操作最簡(jiǎn)便，且不損傷皮膚及黏膜的傳統(tǒng)中醫(yī)給藥方式?？诜兴幏絼┲委烻AP，主要治法是清熱通腑，解毒散結(jié)，主要方劑是承氣湯類(lèi)、單味大黃等。肖桂林等[7]發(fā)現(xiàn)，口服大黃煎劑對(duì)于SAP胃腸熱結(jié)證有很好療效，其機(jī)制可能是加速體內(nèi)毒素和脂多糖等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的排泄和吸收;滌蕩胃腸積熱，使腸黏膜充血、水腫狀態(tài)得到緩解，有效抑制腸道炎性反應(yīng)遞質(zhì)產(chǎn)生;腸道菌群保持穩(wěn)定，使腸黏膜得到充分血液灌注，血管通透性下降，減少局部滲出，以致加快炎性吸收。雖然SAP的發(fā)病機(jī)制尚未在臨床上得到闡明，然而，大部分學(xué)者認(rèn)為這與胰酶自身消化、白細(xì)胞過(guò)度活化、腸道細(xì)菌失衡以及炎性反應(yīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生及其級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)密切相關(guān)[8-9]，由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的炎性反應(yīng)遞質(zhì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在SAP發(fā)病過(guò)程中起著重要作用[10]，因此血淀粉酶（AMY）、內(nèi)毒素（LPS）、白細(xì)胞（WBC）、IL-6、TNF-α、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）作為評(píng)價(jià)SAP治療效果的重要指標(biāo)具有極高的研究?jī)r(jià)值，通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)，清胰湯顯著增加了炎性產(chǎn)物的吸收率與清除率，使血漿內(nèi)毒素、淀粉酶減低，大大減少了胰腺及周?chē)M織的炎性反應(yīng)，并保護(hù)了肝功能[11]。其研究結(jié)果表明，清胰承氣湯能降低AMY、LPS、WBC、IL-6、TNF-α、AST、ALT、TBiL水平，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，縮短體溫恢復(fù)、腹痛緩解及首次排大便時(shí)間，提高臨床療效。張伯臾教授根據(jù)SAP胃心痛拒按，痛及兩脅，痞滿(mǎn)，噯腐欲吐，苔黃膩，脈弦滑等癥狀，辨證為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，并據(jù)“心胃痛須用劫藥”“痛甚者，脈或伏，用藥不宜守補(bǔ)”“通則不痛”等原則[12]，方擬[13]：大黃9 g、玄明粉9 g、枳實(shí)12 g、紅藤30 g、山楂15 g、敗醬草30 g，并臨證加減，具有通里攻下、清熱涼血解毒等功效，能排泄已被激活的胰酶，平衡腸道菌群，改善胰腺灌注，消除內(nèi)毒素，有利炎性反應(yīng)的緩解和減輕組織受到的傷害，除此之外再結(jié)合針刺及西醫(yī)對(duì)癥治療，AMY、AST、ALT、TBiL水平顯著降低，病情得到有效控制。

3.2 中藥灌腸 SAP的中藥灌腸法與中藥口服法方藥基本一致，常用方藥有承氣湯類(lèi)、單味大黃、甘遂等，其優(yōu)于靜態(tài)的西醫(yī)療法，采用動(dòng)靜結(jié)合，上下共進(jìn)的方法，在緩解腸麻痹、維護(hù)腸道屏障功能，減輕炎性反應(yīng)和內(nèi)毒素血癥所致的血行瘀滯、氣機(jī)阻滯、熱毒互結(jié)、腑氣不通等病理狀態(tài)，減輕高凝狀況改善胰腺微循環(huán)有顯著功效，能有效發(fā)揮中醫(yī)藥的協(xié)同作用。

承氣湯類(lèi)主要是以大承氣湯為主的方劑。大承氣湯是中醫(yī)常用經(jīng)典方劑，其最早記載于張仲景《傷寒雜病論》，是中醫(yī)中健脾興胃?jìng)鹘y(tǒng)用藥[14-15]，以大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸治療“痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)”的陽(yáng)明腑實(shí)證。目前以大承氣湯的變方加減用藥治療SAP為主。劉炳煒等[16]用柴芍承氣湯灌腸治療SAP患者，發(fā)現(xiàn)柴芍承氣湯可有效清除血清TNF-α等炎性反應(yīng)遞質(zhì)，提高臟腑器官功能，阻斷全身炎性反應(yīng)綜合征級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸道動(dòng)力，有效降低腹腔內(nèi)壓力，改善心功能，糾正酸中毒及血?dú)鉅顟B(tài)。楊柳青和萬(wàn)亞?wèn)|[17]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用復(fù)方大承氣湯灌腸治療SAP患者，研究發(fā)現(xiàn)，其成分可聯(lián)合作用于胃腸道，使胃腸功能平衡、抑制胃腸道有害菌傳播和轉(zhuǎn)移，從而保護(hù)胰腺，減少炎性病變及抑制炎性反應(yīng)惡化。

除中醫(yī)復(fù)方外，單味大黃對(duì)于SAP也是療效顯著。大黃藥性苦寒，能夠?yàn)a熱毒，破積滯，行瘀血。裴菊紅等[18]采用生大黃水高位灌腸聯(lián)合胃管注入治療SAP，認(rèn)為灌腸生大黃水可直接被直腸組織豐富的黏膜細(xì)胞充分吸收，可抑制氧自由基釋放，降低血管通透性，使消化道黏膜由吸收性上皮轉(zhuǎn)化為免疫性上皮，腸黏膜屏障得到保護(hù)，維護(hù)腸道菌群平衡[19]，同時(shí)能降低多器官損傷的并發(fā)癥。另外，蒽醌類(lèi)衍生物，大黃素、蘆薈、大黃酸等大黃的有效成份在治療SAP中[20]，不僅能起到很好的抗酸作用，其含有的大黃苷可以抑制胰液減少，番瀉苷甲可以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)。

3.3 中藥外敷 中藥外敷是將中藥剁碎或加入中藥粉末，然后加入輔料，混合成糊狀，涂在患處或某個(gè)穴位。其治療原則是通過(guò)藥物的直接和間接作用達(dá)到疾病預(yù)防和治療的目的，其直接作用是藥物本身通過(guò)皮膚的滲透和吸收進(jìn)入人體，隨著血液運(yùn)行，發(fā)揮其藥理作用和疾病預(yù)防。第2個(gè)間接作用指藥物通過(guò)不斷地刺激敷藥的部位皮膚或是穴位，來(lái)調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的神經(jīng)組織器官等功能，達(dá)到一個(gè)防病治病的一個(gè)功效。

中藥外敷治療SAP主要是以芒硝、芒硝加冰片等，或者外敷配合灌腸、配合口服。研究表明芒硝等中藥外敷可以有效減少患者疼痛時(shí)間，快速減少腹腔積液，其改善患者預(yù)后作用原理是對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的明顯刺激作用，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的增生與吞噬，并加強(qiáng)抗炎作用[21];在高滲的環(huán)境下借助滲透壓，利用其主要成分吸收周?chē)值脑韀22]，促使腹腔積液快速吸收。將芒硝與清胰湯配合，發(fā)現(xiàn)芒硝內(nèi)服外敷能提高腹水和炎性反應(yīng)遞質(zhì)吸收率，減少胰腺腫脹、維護(hù)腸道功能、預(yù)防腸麻痹進(jìn)而發(fā)展為腹膜炎、降低胰腺感染率，最終增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，促進(jìn)淋巴生成[23]。腹脹、腹痛為SAP常見(jiàn)癥狀，其中腹脹主要由胰腺炎性滲出和炎性反應(yīng)造成的腸麻痹所致[24]，張華虹等[25]利用生大黃聯(lián)合芒硝外敷治療SAP，發(fā)現(xiàn)大黃中的蕃瀉葉A、大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素等成分，尤其是雙蒽醌酮苷的蕃瀉葉A對(duì)大腸有刺激作用，能增強(qiáng)大腸的張力和蠕動(dòng)，減少水分吸收，達(dá)到瀉熱、通腑、破積導(dǎo)滯的目的，并通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響起到鎮(zhèn)痛、消炎的作用，因此SAP帶來(lái)的腹脹腹痛問(wèn)題可以運(yùn)用生大黃聯(lián)合芒硝外敷有效解決。

3.4 針刺 針灸療法是一種利用中醫(yī)理論指導(dǎo)針灸預(yù)防和治療疾病的方法，其具有適應(yīng)證廣、療效明顯、操作方便、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。針刺療法治療SAP，能夠顯著改善腹部疼痛、惡心、脹滿(mǎn)等癥狀，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。目前臨床主要運(yùn)用針刺治療SAP早期肺損傷、胃腸動(dòng)力障礙等，常用穴位有：足三里、天樞、上下巨虛、太沖、中脘、內(nèi)關(guān)、脾腧、胃腧等[26]。在中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)下，研究發(fā)現(xiàn)針刺肺與大腸背俞穴配伍中藥復(fù)方大承氣湯不僅可以改善SAP胃腸道癥狀，還可以影響中藥在大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程。張魯軍[27]以中醫(yī)傳統(tǒng)“臟腑經(jīng)絡(luò)理論”為指導(dǎo)，用循經(jīng)取穴的方法針刺雙側(cè)足三里配伍其他穴位治療SAP引起的胃腸動(dòng)力障礙，發(fā)現(xiàn)其方法可以明顯增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、緩解腸麻痹，在抑制胰酶分泌的同時(shí)，降低小腸炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平，維護(hù)小腸功能，使腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌易位發(fā)生的概率降低，保護(hù)腸屏障。崔東等[28]發(fā)現(xiàn)參附注射液聯(lián)合針刺治療SAP模型大鼠可以顯著興奮大鼠的腸道平滑肌，增強(qiáng)腸動(dòng)力和腸管張力。

4 問(wèn)題與展望

SAP的中醫(yī)藥給藥途徑多種多樣，只要堅(jiān)持在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下進(jìn)行治療，就能取得意想不到的療效，不僅能明顯改善患者的癥狀、體征，還能延緩病程進(jìn)展，減輕炎性反應(yīng)，改善微循環(huán)，同時(shí)能夠減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，發(fā)揮中醫(yī)藥在SAP治療中的重大協(xié)同作用。然而對(duì)比西醫(yī)治法，中藥的煎服法難以控制，耗時(shí)長(zhǎng)及藥濃度不可控，不能適應(yīng)現(xiàn)代人快節(jié)奏的生活在一定程度上制約了中醫(yī)藥的發(fā)展[29]，并且目前對(duì)于中醫(yī)藥治療SAP沒(méi)有統(tǒng)一有效的觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，只有繼續(xù)開(kāi)展多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，才能為中醫(yī)藥治療SAP提供可靠的理論基礎(chǔ)。

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（2019-06-03收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）