范龍飛，劉雙池，段家康，秦中強，談 燚

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233000)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是我國常見的與死亡有關(guān)的疾病。在原發(fā)性肝癌中，85%～90%為HCC[1]。HCC作為肝臟的一種原發(fā)性惡性腫瘤，是繼肺癌之后全球癌癥死亡相關(guān)的第二大原因[2]。在我國，HCC目前的治療方法包括根治療法(如手術(shù)切除、肝移植、射頻消融)和輔助療法等，其中外科手術(shù)仍是可切除肝癌的首選治療方法。雖然手術(shù)切除術(shù)后的HCC患者其長期的生存率得到了顯著提高，但總體預后在很大程度上仍然受到肝功能不全的限制。60%～70%的患者在手術(shù)后會出現(xiàn)復發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移[3]。因此臨床工作中迫切需要可靠、方便的術(shù)前生物指標來預估患者術(shù)后的預后狀況。AFP作為最早發(fā)現(xiàn)的蛋白質(zhì)腫瘤標志物之一，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前AFP聯(lián)合纖維蛋白原可以預測肝移植術(shù)后HCC的復發(fā)情況[4]，Sun Da Wei等[5]研究也發(fā)現(xiàn)，AFR與癌癥患者的總體生存率(overall survival, OS)及無復發(fā)生存率(relapse free survival, RFS)顯著相關(guān)。本文旨在探討術(shù)前A-FAR在HCC患者術(shù)后預后中的預測價值，從而更好的指導HCC患者的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集了2013年6月至2014年5月間蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科157例HCC患者的臨床資料。入選標準：(1)年齡25～75歲，性別不限；(2)Child-Pugh A級和B級；(3)不伴隨其他的惡性疾病。排除標準：(1)繼發(fā)性肝癌及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的病例；(2)Child-Pugh分級為C級和D級；(3)存在血液系統(tǒng)及嚴重心、肺、腎疾病不能耐受手術(shù)的患者；本次研究已獲得了我院倫理委員會的批準。

1.2 信息采集通過電子病案管理及病案聯(lián)動系統(tǒng)收集患者的資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、有無乙肝、Child-Pugh分級、腫瘤部位、腫瘤大小、TNM分期等。收集患者術(shù)前的AFP、Fib、PLT、FAR等，病理報告已術(shù)后病理室的報告為準，均證實為肝細胞肝癌。

1.3 方法術(shù)前7d內(nèi)抽取患者外周靜脈血進行血液分析。通過隨訪觀察肝細胞肝癌患者術(shù)后5年總體生存的情況，根據(jù)ROC計算得出Fib、PLT、FAR的最佳截點。根據(jù)AFP成人正常值為<200ng/mL為界限[6]，AFP<200ng/mL為正常；AFP≥200ng/mL為異常。A-FAR：AFP<200ng/mL且FAR<0.07為0分；AFP≥200ng/mL或FAR≥0.07為1分；A-FAR：AFP≥200ng/mL且FAR≥0.07為2分。

1.4 隨訪通過查閱電子病案系統(tǒng)復查記錄、電話、短信、門診等方式每3個月隨訪1次。截止日期為2019年5月3日，隨訪時間為3～60個月。隨訪觀察到根治性HCC手術(shù)的患者術(shù)后1年、3年、5年的總體生存率分別為：77%、43%、14%。術(shù)后無復發(fā)生存率1年、3年、5年分別為62%、35%、12%。OS定義為從手術(shù)日期到死亡或最后一次隨訪日期；RFS定義為從手術(shù)日期到第一次復發(fā)或最后一次隨訪日期。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示。運用ROC及曲線下面積(area under cure, AUC)評價預測效能。生存分析采用Kaplan-Meier法并行l(wèi)og-rank差異性檢驗，單因素及多因素回歸分析采用Cox比例風險模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特征本研究共納入經(jīng)組織病理學證實為HCC的157例患者，所有患者皆接受根治性手術(shù)治療。其中男性128例，女性29例，平均年齡(53.08±10.22)歲，平均隨訪時間為(32.0±27.5)個月。

2.2 Fib、PLT、FAR最佳截止值的確定根據(jù)ROC曲線(圖1)，F(xiàn)ib、PLT、FAR的最佳截點分別為5.75g/L、157×109/L、0.07。其AUC分別為0.632、0.566、0.636。

圖1 術(shù)前Fib、PLT、FAR對HCC患者術(shù)后OS的診斷價值

2.3 術(shù)前A-FAR評分系統(tǒng)與HCC患者臨床病理特征的相關(guān)性表1根據(jù)A-FAR評分分為三組，得出年齡、乙型病毒性肝炎、Child-Pugh分級、腫瘤直徑等因素之間具有臨床可比性，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 HCC患者術(shù)前A-FAR評分系統(tǒng)與臨床病理特征的相關(guān)性

2.4 生存分析157例HCC患者的5年OS為12.7%，中位生存時間為32個月。其中AFP、FAR、A-FAR與OS及RFS均呈正相關(guān)(P<0.05)(見圖2、圖3)。

圖2 Kaplan-Meier生存曲線，AFP、FAR、A-FAR評分的OS(A-C)分析

圖3 Kaplan-Meier生存曲線，AFP、FAR、A-FAR評分的RFS(A-C)分析

2.5 影響HCC患者術(shù)后RFS和OS的單因素及多因素COX回歸分析單因素COX回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤部位、腫瘤直徑、TNM分期、AFP、Fib、PLT、FAR、A-FAR是HCC患者的預后危險因素(P<0.05)(表2)。

表2 單因素COX回歸分析HCC患者術(shù)后RFS和OS

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤部位、腫瘤直徑、PLT、FAR及A-FAR是影響HCC患者預后的獨立危險因素(P<0.05)(圖4A、4B)。

圖4 多因素COX回歸分析HCC患者術(shù)后RFS和OS注：HR：風險比；CI：可信區(qū)間；score：分數(shù)

3 討論

自20世紀80年代引入AFP以來，AFP在醫(yī)療實踐中的應用得到了迅速發(fā)展。在肝膽外科領(lǐng)域，尤其是HCC中AFP對早期肝細胞癌的篩查和診斷中的應用是一個廣泛爭論的問題。最近，王翊凱[7]等通過對845例HCC患者的臨床資料分析得出，術(shù)前AFP水平是影響HCC患者預后的獨立危險因素。這與本研究對單因素COX回歸分析AFP的RFS和OS結(jié)果相符(P=0.007，P=0.043)，然而本研究通過對AFP的多因素分析發(fā)現(xiàn)，當AFP≥200ng/mL水平時，其不能作為影響HCC患者預后的危險因素，這可能與樣本量較小或設置AFP異常的基準有關(guān)。纖維蛋白原作為肝臟合成的一種血漿糖蛋白，被廣泛認為與肝臟的硬化程度密切相關(guān)，同時其也是是重要的凝血因子。很多證據(jù)表明止血系統(tǒng)的級聯(lián)激活在腫瘤的侵襲中具有關(guān)鍵性的病理生理作用，纖維蛋白原也已被證實是調(diào)節(jié)全身性炎癥狀態(tài)和誘導癌細胞的增殖和發(fā)展所必需的調(diào)控因子[8]。我們研究發(fā)現(xiàn)高水平Fib的總體生存時間和無復發(fā)生存時間明顯低于低水平Fib，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。通過對HCC患者預后危險因素的單因素Cox回歸分析表明，F(xiàn)ib可能與HCC患者的預后相關(guān)(P<0.01)。白蛋白作為評估術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的指標之一在臨床上被廣泛應用。近年來，有證據(jù)表明血清白蛋白與多種腫瘤的預后密切相關(guān)[9]。Zhang Lei等[10]研究發(fā)現(xiàn)高FPR與肝癌患者無復發(fā)生存期和總生存期顯著相關(guān)。在我們的研究中低FAR和高FAR組的5年生存時間分別為31個月和27個月，低FAR組的HCC患者可能比高FAR組術(shù)后更晚出現(xiàn)腫瘤的復發(fā)。通過單因素和多因素分析進一步證明了術(shù)前FAR的水平可以影響HCC患者的預后情況(P<0.05)。本次研究還發(fā)現(xiàn)當AFP聯(lián)合FAR可能比單純的AFP、FAR在預測患者預后方面更具有指導意義。A-FAR2分的HCC患者其總體生存率明顯比A-FAR 0分、A-FAR 1分低(P<0.001)，多因素分析也充分證實了A-FAR評分是影響HCC患者預后的獨立危險因素(PRFS=0.026，POS=0.023)。

眾所周知，HCC合并肝硬化的患者時常伴有不同程度的肝纖維化，而血小板可以用來評估肝纖維化的程度，研究發(fā)現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶和血小板比值等可以用來評估肝癌患者術(shù)前肝臟的纖維化程度[11]。越來越多的研究表明PLT與HCC之間的聯(lián)系[12]。Cheng J等[13]研究表明血小板增多癥與各種癌癥實體患者預后較差有關(guān)。但也有一些研究表明術(shù)前血小板計數(shù)與術(shù)后發(fā)病率和死亡率之間存在負相關(guān)關(guān)系[14]。雖然目前對血小板影響腫瘤相關(guān)的研究進展迅速，但尚未達成一致的共識。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前PLT>157×109/L可以影響HCC患者的總體生存時間(P<0.01)，這與之前的報道相一致[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑>5cm時HCC患者的預后比腫瘤直徑≤5cm的患者更差，這也可以解釋PLT還可以通過各種炎性因子來促進腫瘤的生長及侵襲的現(xiàn)象。此外，該研究還顯示了TNM分期下的HCC患者預后的差異具有可比性(P<0.001)。當然本次研究還存在幾個不足點，首先，本研究是一個樣本量較小的單中心回顧性研究，還需要大樣本量、前瞻性、多中心研究結(jié)果地進一步證實。其次，該研究還缺乏對不同評分系統(tǒng)在肝癌患者預后預測效能之間的比較。最后，F(xiàn)AR和A-FAR評分中包含纖維蛋白原、白蛋白、甲胎蛋白三個指標，其他因素可能對這三個指標的造成影響從而導致A-FAR評分上的差異。綜上所述，A-FAR評分系統(tǒng)在預測HCC患者方面可能比單獨的AFP、Fib、FAR指標更具有價值。