李傳濤，王兆映，周 遲，崔培元

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233000)

自1991年Reich等[1]第一次使用腹腔鏡技術(shù)完成肝部分切除以來，發(fā)展至今，腹腔鏡肝切除被認(rèn)為是一種完全可行且安全的手術(shù)方式[2-3]。在創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，目前在肝臟疾病方面已是主要的治療方式，尤其在肝腫瘤方面[4]。但如何有效控制腹腔鏡肝切除術(shù)中出血，仍是目前的重點(diǎn)及難點(diǎn)[5]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，術(shù)中出血是影響術(shù)后患者恢復(fù)的重要因素之一[6]。因此，選擇有效的入肝血流阻斷方法對(duì)術(shù)中減少出血起著重要作用[7-8]。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)中使用的阻斷方法主要包括半肝入肝血流和全肝入肝血流阻斷法。本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，比較半肝與全肝入肝血流阻斷法在腹腔鏡肝切除術(shù)中的效果，以期為臨床醫(yī)生選擇合適的方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 病例對(duì)照研究。

1.1.2 研究對(duì)象 行腹腔鏡肝切除患者(患者患有相關(guān)肝臟疾病且能耐受手術(shù)，如肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝血管瘤等)。

1.1.3 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組：半肝入肝血流阻斷法，對(duì)照組：全肝入肝血流阻斷法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間；(2)平均阻斷時(shí)間；(3)術(shù)中出血量；(4)術(shù)中輸血量；(5)首次下床活動(dòng)時(shí)間；(6)肛門排氣時(shí)間；(7)術(shù)后住院時(shí)間；(8)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(9)術(shù)后肝功能水平(第1、3、7天ALT和AST水平)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普和PubMed數(shù)據(jù)庫，查找半肝與全肝入肝血流阻斷方法在腹腔鏡肝切除中效果的病例對(duì)照研究，檢索時(shí)間均為2015年1月1日至2019年12月30日。中文檢索詞包括：腹腔鏡肝切除、半肝入肝血流阻斷法、全肝入肝血流阻斷法、選擇性入肝血流阻斷法、Pringle法等；英文檢索關(guān)鍵詞：Laparoscopic hepatectomy，half hepatic inflow occlusion，total hepatic inflow occlusion，selective hepatic exclusion，Pringle maneuver。以PubMed為例，具體檢索策略為：(Laparoscopic hepatectomy) AND (half hepatic inflow occlusion OR selective hepatic exclusion) AND (total hepatic inflow occlusion OR Pringle maneuver)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)估根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員(王兆映、周遲)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料并交叉校對(duì)。如有分歧則相互討論，如未達(dá)成從統(tǒng)一，可與第三方協(xié)商解決。對(duì)納入研究的評(píng)價(jià)通過Newcastle-Ottawa(NOS)量表進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio， OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均有95%CI表示結(jié)果。對(duì)納入研究結(jié)果采用Q檢驗(yàn)方法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.01)，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。I2統(tǒng)計(jì)量越大異質(zhì)性越大；分別用I2統(tǒng)計(jì)量25%、50%、75%來表示異質(zhì)性的低、中、高程度[9]。若P≥0.1且I2≤50%，提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1但I(xiàn)2≤ 50%，提示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，但在可接受范圍內(nèi)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，說明各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，對(duì)其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析；若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性過大，則僅行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，Meta分析結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。發(fā)表偏倚使用漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果初篩共檢索到177篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過依次篩選，最終納入10篇文獻(xiàn)[10-19]，共包括699名患者。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征本研究最終納入文獻(xiàn)基本特征的分析，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入文獻(xiàn)質(zhì)量通過(Newcastle-Ottawa，NOS)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 手術(shù)時(shí)間 共納入8篇文獻(xiàn)[10-13,15,17-19]，共528名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= -5.60，95%CI(-30.56，19.37)，P=0.66](圖2)。

圖2 兩組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

2.4.2 平均阻斷時(shí)間 共納入5篇文獻(xiàn)[10-11,14,16,18]，共455名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組平均阻斷時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.64，95%CI(-1.93，3.22)，P=0.62](圖3)。

圖3 兩組平均阻斷時(shí)間比較的Meta分析

2.4.3 術(shù)中出血量 共納入9篇文獻(xiàn)[10-18]，共676名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=7.61，95%CI(-9.23，24.45)，P=0.38](圖4)。

圖4 兩組術(shù)中出血量比較的Meta分析

2.4.4 術(shù)中輸血量 共納入5篇文獻(xiàn)[10,12,16-18]，共372名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)中輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=15.49，95%CI(-24.45，55.43)，P=0.45](圖5)。

圖5 兩組術(shù)中輸血量比較的Meta分析

2.4.5 術(shù)后住院時(shí)間 共納入9篇文獻(xiàn)[10-16,18-19]，共666名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.83，95%CI(-2.05，0.39)，P=0.18](圖6)。

圖6 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較的Meta分析

2.4.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 共納入9篇文獻(xiàn)[10-16,18-19]，共666名患者，采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，采用半肝入肝血流阻斷組并發(fā)癥發(fā)生率較低[OR=0.64，95%CI(0.43，0.95)，P=0.03](圖7)。

圖7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.7 術(shù)后第1天肝功能水平(ALT AST) 術(shù)后第1天ALT水平：共納入8篇文獻(xiàn)[12-19]，共497名患者，采用固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，半肝血流阻斷組術(shù)后第1天ALT明顯低于全肝血流阻斷組[MD=-84.03，95%CI(-99.30，-68.76)，P<0.000001](圖8)；術(shù)后第1天AST水平：共納入7篇文獻(xiàn)[12-18]，共474名患者，采用固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，半肝血流阻斷組術(shù)后第1天AST明顯低于全肝血流阻斷組[MD=-64.97，95%CI(-76.04，-53.90)，P<0.00001](圖9)。

圖8 兩組術(shù)后第1天ALT比較的Meta分析

圖9 兩組術(shù)后第1天AST比較的Meta分析

2.4.8 術(shù)后第3天肝功能水平(ALT、AST) 術(shù)后第3天ALT水平：共納入8篇文獻(xiàn)[10,12-18]，共554名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，半肝血流阻斷組術(shù)后第3天ALT明顯低于全肝血流阻斷組[MD= -94.45，95%CI(-152.38，-36.52)，P=0.001](圖10)。術(shù)后第3天AST水平：共納入8篇文獻(xiàn)[10,12-18]，共554名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，半肝血流阻斷組術(shù)后第3天AST明顯低于全肝血流阻斷組[MD= -82.66，95%CI(-135.00，-30.33)，P=0.002](圖11)。

圖10 兩組術(shù)后第3天ALT比較的Meta分析

圖11 兩組術(shù)后第3天AST比較的Meta分析

2.4.9 術(shù)后第7天肝功能水平(ALT、AST) 術(shù)后第7天ALT水平：共納入5篇文獻(xiàn)[12-13,15,18-19]，共293名患者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，半肝血流阻斷組術(shù)后第7天ALT明顯低于全肝血流阻斷組[MD= -22.65，95%CI(-38.15，-7.16)，P=0.004](圖12)；術(shù)后第7天AST水平：共納入4篇文獻(xiàn)[12-13,15,18]，共270名患者，采用固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，半肝血流阻斷組術(shù)后第7天AST明顯低于全肝血流阻斷組[MD=-13.72，95%CI(-18.22，-9.23)，P<0.00001](圖13)。

圖12 兩組術(shù)后第7天ALT比較的Meta分析

圖13 兩組術(shù)后第7天AST比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚基于術(shù)后第3天AST結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)分布于漏斗兩側(cè)的散點(diǎn)基本對(duì)稱，提示不存在發(fā)表偏倚(圖14)。

圖14 基于術(shù)后第3天AST水平的漏斗圖

3 討論

目前肝切除仍是有效的針對(duì)肝臟相關(guān)疾病治療的有效手段，尤其對(duì)于肝癌患者是首選方案[20]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在出血控制及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面腹腔鏡肝切除要優(yōu)于開腹肝切除[21]，目前各個(gè)醫(yī)院已廣泛開展腹腔鏡肝切除，但術(shù)中出血的控制仍是目前外科醫(yī)生面臨的關(guān)鍵點(diǎn)。腹腔鏡肝切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟是有效控制出血，肝血流阻斷起著關(guān)鍵作用，決定著手術(shù)的成敗，全入肝血流阻斷法和半肝入肝血流阻斷法是目前腹腔鏡肝切除常用的阻斷方法。

1908年P(guān)ringle首次提出全肝入肝血流阻斷發(fā)，也稱Pringle阻斷法[22]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得Pringle阻斷法在腹腔鏡肝切除術(shù)中能夠安全有效地實(shí)施[23]。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道Pringle阻斷法具有以下缺點(diǎn)：(1)、容易導(dǎo)致正常肝臟組織發(fā)生缺血再灌注損傷，增加術(shù)后肝功能損傷及術(shù)后肝衰的風(fēng)險(xiǎn)[24]；(2)、造成胃腸道粘膜屏障破壞、淤血水腫等，使腸道細(xì)菌紊亂，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[25]；(3)、對(duì)于合并肝硬化患者會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

Makuuchi等[27]于1987年首次提出半入肝血流阻斷法。相關(guān)文獻(xiàn)表明半肝入肝血流阻斷能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血和減輕術(shù)后肝功能損傷[18]；但有其他文獻(xiàn)[28]表明，與全肝入肝血流阻斷，半肝入肝血流阻斷除了能夠減少肝切除術(shù)后肝功能的損傷，在其他方面沒有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于兩種阻斷方法在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的效果，雖有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但無系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的Meta分析文獻(xiàn)進(jìn)行描述。

本文采用系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方法，共納入10篇相關(guān)文獻(xiàn)，包括699名患者，行Meta分析結(jié)果提示：在腹腔鏡肝切除術(shù)中采用兩種阻斷方式，是安全可行的，均無術(shù)后死亡病例。與全肝入肝血流阻斷法相比，半肝入肝阻斷法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后肝功能損傷較輕；但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中輸血和術(shù)后住院時(shí)間方面，兩種阻斷方法無差別。

本研究存在著一定的局限性：(1)納入研究8篇為回顧性隊(duì)列研究，僅有2篇為隨機(jī)對(duì)照研究，因此測(cè)量、實(shí)施等偏倚無法避免；(2)納入研究中包含了各種肝臟疾病，如肝細(xì)胞肝癌、肝血管瘤、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等。其中部分患者合并肝硬化，對(duì)于不同疾病和肝硬化程度不同，肝臟代償能力不同，術(shù)中出血量會(huì)有差別，術(shù)后肝功能恢復(fù)會(huì)受影響，因此最終指標(biāo)的真實(shí)性會(huì)有所影響。

綜上所述，腹腔鏡肝切除中應(yīng)用半肝入肝血流阻斷法能減輕肝功能損害，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但兩者在住院時(shí)間、術(shù)中出血和術(shù)中輸血方面無明顯差別。受納入研究的質(zhì)量所限，上述結(jié)論尚待今后開展更多高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。