宋 靜，營(yíng) 秀，吳丹鳳，王 松

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

口腔癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其治療方式以手術(shù)為主，近年來(lái)該類患者的數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。手術(shù)雖然對(duì)口腔癌有一定的治療效果，但患者術(shù)后的口腔功能及生活質(zhì)量卻受到了很大影響[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)口腔癌患者圍手術(shù)期的積極干預(yù)尤為重要[3]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以減少手術(shù)患者的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科合作模式，對(duì)圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行最大程度優(yōu)化，從而減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥等，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，有助于改善患者預(yù)后[4-5]。近年來(lái)FTS已在臨床多個(gè)科室(例如骨科、胃腸外科、肝膽外科等)廣泛開(kāi)展，取得了良好的臨床效益[6]。FTS對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果到底如何？為有效解決此問(wèn)題，本研究通過(guò)檢索有關(guān)FTS對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)影響的隨機(jī)或臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，從而客觀評(píng)價(jià)FTS對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的有效性和安全性，為該類患者圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)提供有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷為口腔癌，且接受口腔癌根治或修復(fù)手術(shù)；患者對(duì)參與相關(guān)研究表示知情同意。I：試驗(yàn)組干預(yù)措施為FTS。C：對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理。S：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)或臨床對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn) 專家講壇、述評(píng)、綜述等沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組的文獻(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料不全或無(wú)法獲取所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，同一臨床試驗(yàn)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。年齡>80歲；心、肝、腎等器官存在嚴(yán)重功能障礙；既往有精神病史、嚴(yán)重溝通交流或認(rèn)知障礙者；患者及家屬拒絕參與研究。

1.2 資料來(lái)源網(wǎng)絡(luò)在線檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù))和英文數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、CINAHL)。

1.3 文獻(xiàn)檢索(1)檢索詞：中文檢索詞有口腔癌、口腔腫瘤、口腔頜面部腫瘤、快速康復(fù)外科、加速康復(fù)外科、圍術(shù)期護(hù)理、隨機(jī)、盲法、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等，英文檢索詞有oral cancer、fast track surgery、FTS、enhanced recovery after surgery、ERAS、perioperative nursing、random、blind、randomized controlled trial(s)等；(2)文獻(xiàn)檢索為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年1月31日，語(yǔ)種為漢語(yǔ)或英語(yǔ)；(3)檢索方法：兩名研究者(宋靜、王松)采取主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式背對(duì)背地檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)通過(guò)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表中的相關(guān)文獻(xiàn)和手工檢索1年內(nèi)紙質(zhì)雜志加以輔助，以防漏檢。

1.4 文獻(xiàn)篩選首先根據(jù)檢索詞對(duì)中外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行以電子檢索為主、手工檢索和引文檢索為輔的初檢，篩選出初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。然后根據(jù)初檢結(jié)果再進(jìn)行全文檢索，對(duì)照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)全文，再次排除不合格文獻(xiàn)，最終確立納入Meta分析的文獻(xiàn)。

1.5 資料提取

1.5.1 基本信息 文獻(xiàn)一般情況(第一作者，雜志名稱、年卷期、起止頁(yè)碼等)、試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的年齡、性別、病情等基線資料、兩組干預(yù)措施等。

1.5.2 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后住院天數(shù)、輸液時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥(不良反應(yīng))發(fā)生率、焦慮自評(píng)量表得分、患者滿意度等。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)兩名研究者(宋靜、吳丹鳳)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)背對(duì)背地對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[18]，如果評(píng)為“Yes”代表納入文獻(xiàn)存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如果評(píng)為“Unclear”代表納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，如果評(píng)為“No”代表納入文獻(xiàn)存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan軟件(5.3版)進(jìn)行Meta分析。采用I2檢驗(yàn)和P值對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.1和I2≤50%時(shí)，表示各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1和I2>50%時(shí)，表示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計(jì)數(shù)資料選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果依照研究對(duì)象和研究文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，兩名研究者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選，一共納入11篇文獻(xiàn)[7-17]用于Meta分析。試驗(yàn)組干預(yù)措施為術(shù)前給予健康教育與心理疏導(dǎo)，縮短禁食、禁飲時(shí)間；術(shù)中保暖，限制出入液量、監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后及早下床及進(jìn)食，適時(shí)拔除各種管道，積極鎮(zhèn)痛等快速康復(fù)外科措施，對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)護(hù)理干預(yù)。納入的11篇文獻(xiàn)均報(bào)告了試驗(yàn)組和對(duì)照組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)11篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，圖2、圖3結(jié)果顯示，低偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定的文獻(xiàn)占較大比例，高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)占較小比例。說(shuō)明納入文獻(xiàn)總體上偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小，研究質(zhì)量尚可。

圖2 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后住院天數(shù) 9篇文獻(xiàn)[7-10,13-17]報(bào)道了快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：快速康復(fù)外科組患者術(shù)后住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.43，95%CI(-4.62，-2.25)，P<0.01]，見(jiàn)圖4。

圖4 快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)的影響

2.3.2 術(shù)后輸液時(shí)間 3篇文獻(xiàn)[7-8,16]報(bào)道了快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后輸液時(shí)間(天)的影響，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：快速康復(fù)外科組患者術(shù)后輸液時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.95，95%CI(-3.33，-2.57)，P<0.01]，見(jiàn)圖5。

圖5 快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后輸液時(shí)間(天)的影響

2.3.3 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間 2篇文獻(xiàn)[9,17]報(bào)道了快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(小時(shí))的影響。結(jié)果均顯示快速康復(fù)外科組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3.4 焦慮自評(píng)量表得分 4篇文獻(xiàn)[11,14-15,17]報(bào)道了快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后焦慮情緒的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：快速康復(fù)外科組患者術(shù)后焦慮自評(píng)量表得分明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-16.73，95%CI(-20.73，-12.74)，P<0.01]，見(jiàn)圖6。

圖6 快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后焦慮情緒的影響

2.3.5 并發(fā)癥(不良反應(yīng))發(fā)生率 7篇文獻(xiàn)[7-8,11,14-17]報(bào)道了快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥(不良反應(yīng))發(fā)生率(例如肺部感染、尿路感染、胃腸道癥狀等)的影響，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：快速康復(fù)外科組患者術(shù)后并發(fā)癥(不良反應(yīng))發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35，95%CI(0.27，0.46)，P<0.01]，見(jiàn)圖7。

圖7 快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥(不良反應(yīng))的影響

2.3.6 患者滿意度 7篇文獻(xiàn)[7-8,10,12-13,15-16]報(bào)道了快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：快速康復(fù)外科組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.3，95%CI(1.11，1.52)，P<0.01]，見(jiàn)圖8。

圖8 快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者滿意度的影響

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)及局限性截至2020年1月31日，本Meta分析共納入了11篇文獻(xiàn)，所納入的文獻(xiàn)發(fā)表年限從2013年至2019年，時(shí)間跨度7年，共包括口腔癌患者1140例。11篇文獻(xiàn)中有6項(xiàng)研究說(shuō)明了具體的隨機(jī)分組方法，所有文獻(xiàn)均報(bào)告了試驗(yàn)組和對(duì)照組患者基線資料的可比性。涉及到的快速外科措施有：術(shù)前健康教育與心理疏導(dǎo)，縮短禁食、禁飲時(shí)間；術(shù)中保暖，限制出入液量、監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后及早下床及進(jìn)食，適時(shí)拔除各種管道，積極鎮(zhèn)痛等。通過(guò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。因此，本Meta分析納入文獻(xiàn)的質(zhì)量總體上較好，研究結(jié)論比較可靠，證據(jù)推薦級(jí)別較高。

但本Meta分析也存在著一定的局限性，納入的單篇文獻(xiàn)中快速康復(fù)外科的處理措施和實(shí)施節(jié)點(diǎn)各異，標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性和完整性欠佳，且缺少境外研究文獻(xiàn)等，因此有必要進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)價(jià)快速康復(fù)外科對(duì)促進(jìn)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果，以使研究結(jié)論更加可靠。

3.2 快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果快速康復(fù)外科又名術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序，是在降低或減少患者圍術(shù)期生理、心理應(yīng)激的同時(shí)，加快患者康復(fù)進(jìn)程[19]，由丹麥醫(yī)生Kehlet在2001年提出，目前已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)手術(shù)科室。通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科可通過(guò)采取延后患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，早期進(jìn)食與下床活動(dòng)，適時(shí)拔除各種留置導(dǎo)管，積極鎮(zhèn)痛，圍術(shù)期健康教育與心理疏導(dǎo)等一系處理措施縮短手術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)、輸液時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者負(fù)性情緒等，加速患者術(shù)后康復(fù)，是一種高效的護(hù)理模式[20]，所以本Meta分析選取了術(shù)后住院天數(shù)、輸液時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮得分等評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于探討快速康復(fù)外科對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果。Meta分析結(jié)果顯示快速康復(fù)外科組患者術(shù)后住院天數(shù)、輸液時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、焦慮自評(píng)量表得分、并發(fā)癥(不良反應(yīng))發(fā)生率較對(duì)照組減少，說(shuō)明基于快速康復(fù)外科的圍術(shù)期護(hù)理措施對(duì)口腔癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，雖然快速康復(fù)外科中的某些處理措施和現(xiàn)有常規(guī)護(hù)理有所分歧，但是本研究未發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科處理措施會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥(不良反應(yīng))，說(shuō)明基于快速康復(fù)外科的圍術(shù)期護(hù)理措施安全性較好。分析原因如下：加速康復(fù)外科處理措施的制定是基于對(duì)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的處理措施不斷地進(jìn)行優(yōu)化[9]，并結(jié)合醫(yī)生、護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者、家屬需求，為每位患者“量身訂做”圍術(shù)期處理措施，以改善患者預(yù)后，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。以上結(jié)果分析與曾定芬等[8]、Tweed等[21]研究結(jié)果較為一致，從而進(jìn)一步證實(shí)了本Meta分析的可靠性，證據(jù)推薦級(jí)別較高。

3.3 快速康復(fù)外科可提升口腔癌手術(shù)患者滿意度本Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施快速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組。原因可能與快速康復(fù)外科措施縮短了患者的住院時(shí)間、降低了患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少了住院費(fèi)用、改善了患者的負(fù)性情緒、增加了患者舒適度、提高了醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量等方面有關(guān)[22]。

總之，通過(guò)本Meta分析得到的有限證據(jù)可以看出快速康復(fù)外科可加快口腔癌手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且合理、安全、有效，值得在臨床推廣和應(yīng)用。