俞姍姍

【摘 要】急診體外循環(huán)多應(yīng)用于心臟及大血管的手術(shù)中，發(fā)生急性壓瘡的原因與患者年齡、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、肥胖、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及術(shù)中體外循環(huán)及手術(shù)時間、低溫、潮濕、麻醉等因素密切相關(guān)，通過從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全方位地進行對因循證護理，采取集束化護理預(yù)防措施，能提高手術(shù)護理質(zhì)量、減少急性壓瘡的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán) 急性壓瘡 集束化護理

Abstract Emergent extracorporeal circulation applies to the operation of cardiac and great vessels disease. Acute pressure ulcer in emergent extracorporeal circulation is correlated with age， nutriture， conscious state， obesity and diabetes etc. It also dues to operation time in extracorporeal circulation， hypothermy， moisture， anaesthesia etc. Evidence-based nursing targeting to risk factors and cluster nursing can improve Quality of Care of extracorporeal circulation and reduce the occurrence of acute pressure ulcer.

Keywords extracorporeal circulation? ?acute pressure ulcer? ?cluster nursing

體外循環(huán)是將血液從靜脈引出后進行氧合，在血泵的輔助下，可以不經(jīng)過心臟持續(xù)回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，完成全身血液和氧合的供應(yīng)，為心臟、大血管創(chuàng)造直視下手術(shù)的條件，往往手術(shù)時間長，長時間體位固定引起患者受力部位壓力不緩解，導(dǎo)致患者局部循環(huán)較差，局部皮膚、皮下組織出現(xiàn)紅腫、損傷，甚至壞死，引起急性壓瘡。而急診體外循環(huán)多應(yīng)用于心臟及大血管的手術(shù)中，如：主動脈夾層、雙側(cè)肺動脈栓塞取栓、先心病、冠心病及瓣膜性心臟病等，往往術(shù)前準備時間短，病情變化復(fù)雜，手術(shù)低溫、麻醉、肌松時間長，病人較高的應(yīng)激反應(yīng)影響了其免疫功能，更增加了手術(shù)中急性壓瘡的風(fēng)險[1]。筆者結(jié)合工作中急診體外循環(huán)中急性壓瘡的可能原因進行分析，并采取針對性的預(yù)防，有效減少了壓瘡的發(fā)生，提高了手術(shù)的護理質(zhì)量。

1 急診體外循環(huán)手術(shù)中急性壓瘡原因

1.1 病人因素

病人年齡、基礎(chǔ)疾病可能是急性壓瘡的獨立危險因素[2]。有報道[3]，年齡、肥胖、糖尿病、重度營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥以及體溫調(diào)節(jié)能力受損的女性患者，發(fā)生急性壓瘡的風(fēng)險明顯增高。當(dāng)病人極度消瘦時，骶尾、肩胛骨、足跟、外踝等部位突出，缺乏足夠的皮下脂肪覆蓋，受壓處皮膚更加薄弱，增加了急性壓瘡的可能。徐永紅[4]指出，女性脂肪分布異常，超重或者肥胖患者局部受壓部位承受的壓力更大，組織受壓后易引起缺血缺氧損傷，高體重指數(shù)患者更易發(fā)生壓瘡。而糖尿病患者血糖升高后會出現(xiàn)代謝紊亂、微血管病變，導(dǎo)致皮膚壓迫受損后難以恢復(fù)。另外需要關(guān)注患者是否使用糖皮質(zhì)激素情況，使用糖皮質(zhì)激素患者壓瘡發(fā)生率明顯升高，甚至在術(shù)中使用糖皮質(zhì)激素等藥物也是手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的危險因素[5][6]。

1.2 術(shù)前準備和評估

由于急診手術(shù)病情危急，術(shù)前準備時如果手術(shù)床床單或墊襯物不平整或有皺褶及其它硬的物品（如肝素帽、輸液管、心電導(dǎo)線）墊于身體以下，未及時發(fā)現(xiàn)或處置則會導(dǎo)致受壓皮膚壓痕、發(fā)紅甚至壓瘡。病人術(shù)前的病理生理狀態(tài)也是促進急性壓瘡發(fā)生發(fā)展的重要因素，有些病人術(shù)前即存在休克或器官功能障礙，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，組織灌注較差時，術(shù)中更容易發(fā)生急性壓瘡。

1.3 術(shù)中因素

1.3.1 手術(shù)持續(xù)時間

由于體外循環(huán)手術(shù)時間較長，長時間暴露，壓力會引起局部組織缺血、缺氧，甚至導(dǎo)致組織壞死。有報道[1]，持續(xù)手術(shù)超過4小時，受壓組織損傷的風(fēng)險將成倍增加，即使是健康人也難以幸免。所以，手術(shù)持續(xù)時間可能是引起急性壓瘡的重要指標。張穎等[7]認為體外循環(huán)時間也是發(fā)生壓瘡的獨立危險因素。但Lu等[8]卻認為，壓瘡與體外循環(huán)時間無關(guān)，他們認為體外循環(huán)時間增長不是術(shù)中壓瘡發(fā)生率增高的危險因素，需要進一步研究。

1.3.2 麻醉方式與麻醉藥物的影響

體外循環(huán)手術(shù)會采用全身麻醉，全麻下大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松藥物的使用，使患者對疼痛和壓力的敏感性大大降低，組織自我保護與修復(fù)能力大大降低，使得組織易于損傷。全麻藥物可能抑制交感副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致一定程度的血管擴張收縮調(diào)節(jié)功能受損，術(shù)中大劑量血管活性藥物的受體效應(yīng)還可引起外周血管收縮，進一步加重缺血缺氧，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生[9]。

1.3.3 術(shù)中低溫與缺血再灌注

體外循環(huán)手術(shù)存在一定程度的低體溫，體溫降低可損害患者的免疫功能，導(dǎo)致皮膚組織的氧供減少，使得受壓局部皮膚易處于相對缺血缺氧狀態(tài)，引起缺血組織腫脹、白細胞浸潤以及鈣超載致細胞膜通透性增加[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中體溫每下降1.8℃，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險可增加20.2%。而再復(fù)血流又可產(chǎn)生大量氧自由基，進一步損傷細胞膜從而加重局部組織損傷。

1.3.4 術(shù)中病人體位的影響

病人手術(shù)體位可直接影響遠端組織的血供，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位可引起受壓皮膚組織微循環(huán)障礙，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，嚴重者可引起組織壞死。如手術(shù)中需要反復(fù)傾斜體位可導(dǎo)致身體與手術(shù)床之間產(chǎn)生相對滑動的剪切與摩擦力，造成皮膚和組織損傷。另外，手術(shù)中為了便于更好地暴露視野，手術(shù)拉鉤時會以患者身體某個部位作為支撐點，術(shù)中的反復(fù)牽拉受力，加大了該部位的壓力，增加了壓瘡的風(fēng)險。

1.3.5 局部潮濕環(huán)境的影響

術(shù)前及術(shù)中由于消毒、沖洗等操作，以及尿管、引流管等體液外滲等可引起局部皮膚及床單潮濕，造成皮膚長時間浸于潮濕環(huán)境中，易于引起受壓皮膚損傷。另外頭部皮膚易處于相對潮濕的不良環(huán)境中，頭部低垂部位的受壓與摩擦可導(dǎo)致其皮膚組織損傷。

2 預(yù)防急診體外循環(huán)術(shù)中急性壓瘡的護理體會

2.1 術(shù)前預(yù)防

2.1.1 術(shù)前訪視與評估

由于急診體外循環(huán)手術(shù)患者病情危急，術(shù)前準備時間短，心血管手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率明顯增高[12]，巡回護士更需要及時對患者病情進行評估，重點了解患者年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式等，評估其基礎(chǔ)疾病情況，是否存在糖尿病、心臟、腎臟等臟器功能不全，以及皮疹、皮膚感染、破潰等皮膚并發(fā)癥，根據(jù)Braden評分表對患者進行皮膚壓瘡評分并做好記錄，對壓瘡風(fēng)險高的患者，巡回護士應(yīng)與壓瘡預(yù)防管理小組成員一起再次評估皮膚，并根據(jù)每個病人制定個性化的防止壓瘡護理方案。

2.1.2 術(shù)前物資準備與護理措施

術(shù)前檢查并準備好適宜的手術(shù)床墊，最好選擇加厚的海綿減壓墊（6cm以上），在承受壓力較大的足跟和骶尾部放置適宜的海綿墊或棉墊，由于體重較輕患者骶尾部較突出，應(yīng)再加用氣墊圈，使其骶尾部懸空避免受壓。有報道[13]，幫助患者減壓可有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生?？蛇x取大小不等的海綿墊放置于大腿、腘窩和小腿部位，使足跟懸空，減少局部皮膚壓力，防止心電監(jiān)護導(dǎo)線、輸液管等其它硬的物品墊于身體各部位以下。在頭、足跟、肘關(guān)節(jié)等突出部位的兩側(cè)，可用棉墊包裹、固定，避免術(shù)中頭、肘、足等部位移動導(dǎo)致耳廓、肘部及腳踝等處位置不當(dāng)發(fā)生壓瘡，必要時可對受壓部位使用壓瘡貼或賽膚潤[14]。

2.2 術(shù)中預(yù)防與護理措施

2.2.1 術(shù)中皮膚監(jiān)測與評估

術(shù)中應(yīng)加強巡視，特別是觀察患者的受壓組織與皮膚顏色及溫度。當(dāng)患者Braden評分≤12分，應(yīng)每2小時一次評估頭枕部、骶尾部、足跟部等皮膚，做好記錄，特別要關(guān)注麻醉劑呼吸管道、橈動脈測壓管、指脈氧飽和度探頭等對面部、橈部、手指等部位皮膚的壓迫，預(yù)防醫(yī)療器械、管道相關(guān)壓瘡的發(fā)生[15]。全麻過程中，根據(jù)麻醉深度，可適度調(diào)整約束帶的松緊度，防止約束過緊影響局部血液循環(huán)或約束過松導(dǎo)致肢體部位出現(xiàn)移位摩擦，評估皮膚同時，時刻保持床單、體位墊平整、在位、舒適。當(dāng)患者循環(huán)不穩(wěn)定，評估將發(fā)生難免壓瘡時，在不影響手術(shù)的情況下，可以用手為患者受壓部位進行按摩，改善其血液循環(huán)[16]。

2.2.2 術(shù)中溫度控制與潮濕管理

為減少術(shù)中低溫的影響，可將手術(shù)室溫度調(diào)整到25℃左右，并為患者加蓋棉被或用循環(huán)水變溫毯保暖聯(lián)合泡沫敷料能夠，以防止體溫降低造成受壓部位微循環(huán)不良加重，有效減少發(fā)生壓瘡的風(fēng)險[17]。由于體外循環(huán)手術(shù)過程為被動過程，無法隨時更換污染、浸濕的床單，所以在消毒、導(dǎo)尿、穿刺等有創(chuàng)操作時，可在操作部位周圍加用棉墊等加強保護，防止床單被浸濕，以保持皮膚的干燥。術(shù)中還應(yīng)仔細觀察病人出汗情況，及時處理。

2.2.3 術(shù)中藥物與病情評估管理

由于急診體外循環(huán)中病情復(fù)雜、變化快，術(shù)中尤其要密切監(jiān)測病情變化與手術(shù)進展，特別是阻斷血管、轉(zhuǎn)流前后的血壓、內(nèi)環(huán)境變化，嚴密監(jiān)測主動脈阻斷、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和手術(shù)時間，密切關(guān)注動脈灌注壓、平均動脈壓、中心靜脈壓等，及時監(jiān)測血氣分析，評估血酸堿平衡情況、混合靜脈血氧飽和度及血乳酸等指標來調(diào)節(jié)血壓及組織的灌注，及時調(diào)整體外循環(huán)后的內(nèi)環(huán)境，防止容量過負荷導(dǎo)致組織水腫，必要時適量補充血漿、白蛋白等，提高血漿膠體滲透壓，有效減輕組織器官水腫和腎臟負擔(dān)。也可選擇性地使用腺苷二磷酸聚合酶抑制劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、抗氧化劑以及艾司洛爾、精氨酸、烏司他丁等藥物，有效保護各組織器官功能，減少缺血再灌注損傷，提高患者預(yù)后[18]。另外，由于術(shù)中大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松及血管活性藥物對機體循環(huán)的影響，導(dǎo)致組織易于損傷，所以應(yīng)嚴密監(jiān)測與評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度、血容量、尿量等指標，制定個體化的麻醉藥物、血管活性藥物等使用方案，密切關(guān)注術(shù)中輸液情況，防止藥物滲漏致皮膚組織壞死[19]。

3 術(shù)后處置與預(yù)防措施

術(shù)后仔細評估患者皮膚重點部位，根據(jù)情況及時采取相應(yīng)護理保護措施，切實保證轉(zhuǎn)運床整潔平整，整理各種連接管道，確保無脫漏、壓折，搬運患者時避免摩擦或肢體的扭曲、壓迫，防止影響血供，同時注意病人的復(fù)溫保暖，尤其當(dāng)患者麻醉深度減退時，病人可能出現(xiàn)煩躁不適，要密切防止肢體扭動造成的可能損害。

總之，急診體外循環(huán)手術(shù)患者是急性壓瘡發(fā)生的高危人群[20]，只有針對性地分析手術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的各種危險因素，對患者年齡、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、糖尿病、肥胖等，術(shù)中體外循環(huán)及手術(shù)時間、低溫、潮濕、麻醉等因素進行全面評估與分析，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全方位地進行對因循證護理[21]，采取集束化護理預(yù)防措施，才能最大可能降低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)室護理質(zhì)量、減少急性壓瘡的發(fā)生。

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