俞小林

【摘 要】：為響應(yīng)國家政策，我院現(xiàn)已開通全國異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和長三角地區(qū)的門診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但省異地的門診規(guī)定病種就診，費用一直都無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。本文主要闡述了省異地參?；颊咴谖以洪T診規(guī)定病種就診時，遇到的一些主要問題及處理對策，希望能幫助到參保人員。

【關(guān)鍵詞】：省異地 規(guī)定病種 門診就醫(yī) 對策

為減少患者及家屬奔波，減輕患者負擔，我院積極響應(yīng)國家政策，2017年6月21日起，我院已開通全國異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2019年10月起，我院已完成長三角地區(qū)門診異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一直也都是非常便捷！很大程度上滿足了患者的需要，保障了參保人員的利益，真正為患者實現(xiàn)了“最多跑一次”的服務(wù)理念。不過，省內(nèi)、外異地規(guī)定病種就醫(yī)，一直未能實現(xiàn)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者在異地就醫(yī)時，經(jīng)常會出現(xiàn)各種問題。下面主要總結(jié)以下要點：

一 規(guī)定病種定義：

1.1 凡各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療的病人，均可以辦理規(guī)定病種病歷。

1.2 持相關(guān)疾病診斷證明或出院記錄或病理報告，即可在參保地申請辦理規(guī)定病種。持有規(guī)定病種病歷的參保人員，該類疾病門診就醫(yī)即可享受住院報銷同等待遇。參保人員住院報銷待遇都高于門診報銷比例。

二 門診就診要點：

2.1 患者看規(guī)定病種疾病，若在參保地當?shù)鼐歪t(yī)，門診即可直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算費用，報銷比例自動按住院報銷比例結(jié)算。

2.2 患者看規(guī)定病種疾病，若在省異地就醫(yī)，門診需要先自費墊付，不能刷醫(yī)?？ň驮\。

2.2.1 目前省異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只有普通門診參保待遇，規(guī)定病種門診待遇還未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。

2.2.2 患者在省異地規(guī)定病種就醫(yī)自費結(jié)算后，持發(fā)票和相關(guān)門診病歷，回參保地醫(yī)保中心報銷相關(guān)費用，即可享受規(guī)定病種待遇。

三 門診結(jié)算出現(xiàn)的問題：

3.1 很多省異地參?？匆?guī)定病種疾病的患者，仍舊刷醫(yī)?？ńY(jié)算費用。大部分患者是不懂這個政策，都是很自然的想到要刷醫(yī)保卡。有的當時就診后就發(fā)現(xiàn)刷錯卡，有的就診很多次后，才被發(fā)現(xiàn)。然后患者第一時間想到的就是，找我院醫(yī)保辦尋求解決問題？

3.2 醫(yī)保辦解決的方法就是：重新反交易，把醫(yī)保卡結(jié)算的發(fā)票全部退還，然后使用自費卡重新開一遍，重新給予結(jié)算[2]。不過，這個方法處理起來阻力非常大，有時候可操作成功，有時候是操作不下去的。

3.2.1 從本院的角度出發(fā)：已結(jié)算的費用，都是可以進行回退。但是已經(jīng)做完的檢查或化驗，如果進行回退，患者就只有紙質(zhì)報告單，一旦退費，系統(tǒng)電子存檔的報告記錄，也會自動刪除。為保障患者資料的完整性，以便患者日后需要復(fù)查對比，一般不建議患者回退重要已做的檢查或化驗。藥品回退就都不存在這部分問題。

3.2.2 從參保地角度出發(fā)：省內(nèi)、外各個地區(qū)的醫(yī)保政策都是不一樣的，系統(tǒng)維護和程序支持功能也是不一樣的。大部分省異地醫(yī)保系統(tǒng)只支持最后一筆交易退費;有幾個地區(qū)可以支持近1月內(nèi)的交易退費;還有各別地區(qū)，需要我們工作人員電話聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保中心，然后當?shù)亟o予信息臨時解鎖后，可以操作進行退費;除此之外，還有小部分地區(qū)，目前當?shù)貐⒈５囟紱]有做好轉(zhuǎn)外隔筆退費功能，因此無法正常退費。因程序不能支持退費，大部分患者能理解，但有個別患者也是不理解的?；颊卟徽J為是參保地的原因，他始終認為在醫(yī)院發(fā)生的費用，就需要你醫(yī)院負責解決[3]。這樣無形中既增加了醫(yī)患矛盾，又間接影響了患者的參保利益。

四 處理對策：

4.1 大力提倡呼吁：大力向省異地各地區(qū)醫(yī)保中心呼吁，希望各地區(qū)在醫(yī)保窗口給患者辦理規(guī)定病種的時候，向患者做好政策宣傳工作，最好發(fā)放政策有關(guān)的就診注意事項，能讓患者明白，辦理規(guī)定病種的好處是什么？如何使用，才能享受自己的參保權(quán)益？規(guī)定病種的本子上有醒目的溫馨提示。

4.2 我院本地區(qū)系統(tǒng)都能支持退費功能，希望省異地各地區(qū)醫(yī)保中心信息科，都能盡快完善程序，能支持異地本年度的隔筆結(jié)算退費功能。

4.3 對程序原因?qū)嵲跓o法進行退費的患者，希望參保地醫(yī)保中心能給予二次報銷，以最大程度維護患者的參保利益。

4.4 本院綜合服務(wù)中心窗口也積極做好宣傳工作，告知異地規(guī)定病種就診注意事項。做好本院掛號、收費窗口人員及負責引導(dǎo)自助機區(qū)域工作人員的培訓任務(wù)，培訓的內(nèi)容主要是：明白省異地規(guī)定病種在本院是需要先自費結(jié)算，不能刷醫(yī)?？?，在引導(dǎo)患者就診掛號的時候，希望能真正地幫助到患者，讓患者少走彎路，同時做好相應(yīng)解釋工作[1]。

4.5 在我院省異地患者規(guī)定病種就診多的診室內(nèi)，也給予做好相應(yīng)的宣傳圖片，告知規(guī)定病種就診注意事項。

結(jié)束語：

在網(wǎng)絡(luò)時代的當前，希望各地區(qū)醫(yī)保中心能加快腳步，能真正意義上幫助到患者，希望能實現(xiàn)參保人員省異地門診規(guī)定病種費用也可以通過醫(yī)保卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這樣既方便了參?；颊弋惖鼐歪t(yī)實時結(jié)算;又減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔和時間成本，不需要先墊資;也減少了醫(yī)保經(jīng)辦人員繁雜的手工審核結(jié)算工作，同時又降低了患者利用假發(fā)票詐保騙保的情況。此項工作任務(wù)巨大，讓我們一起努力，期待目標早日實現(xiàn)！

參考文獻

何爾榮.試論醫(yī)保費用結(jié)算存在的問題及對策分析[J].財經(jīng)界學術(shù)版，2018（19）.

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佟峰，孟繁會.醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)療糾紛原因分析及防范措施[J].齊魯護理雜志，2011，17（21）：116-117.