吳夢強(qiáng) 夏燕瓊 楊觀德 黃征蓉 范振剛 葉元武

隨著國家“十三五”規(guī)劃和“健康中國”戰(zhàn)略的全面實(shí)施，全國各地公立醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，進(jìn)行全面升級建設(shè)，或者整體搬遷，或者改擴(kuò)建。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投資大、周期長，受政策變化、規(guī)范修編、物價(jià)波動及其他社會因素影響較大，往往會出現(xiàn)建設(shè)投資定位與造價(jià)控制之間的矛盾而嚴(yán)重影響工程質(zhì)量與進(jìn)度。學(xué)術(shù)界在投資造價(jià)管理方面進(jìn)行了大量案例研究，但由于建設(shè)項(xiàng)目的差異性，對于醫(yī)院項(xiàng)目配套及特殊專業(yè)分項(xiàng)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等方面的分析依然存在不足，出現(xiàn)建設(shè)前期設(shè)計(jì)和投資估算漏項(xiàng)、指標(biāo)不符、控制價(jià)不合理等問題較多。本文以湛江中心人民醫(yī)院遷建項(xiàng)目為例，運(yùn)用1+X模式對醫(yī)院建設(shè)造價(jià)組合及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行探索性實(shí)踐，有效解決醫(yī)院建設(shè)工程項(xiàng)目造價(jià)組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的定位與控制問題。

1 1+X模式簡述

1+X模式是作者amita創(chuàng)立的一種模式[1]，Amita網(wǎng)絡(luò)釋義是“阿尼陀”，無量的意思[2]。1+X模式應(yīng)用于國家教育證書制度改革，即是國家鼓勵(lì)職業(yè)院校學(xué)生在獲得學(xué)歷證書的同時(shí)，積極取得多類職業(yè)技能等級證書，拓展就業(yè)創(chuàng)業(yè)本領(lǐng)，緩解結(jié)構(gòu)性就業(yè)矛盾[3]。1+X模式應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，基于醫(yī)療品牌管理，即1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的管理和科研平臺，X個(gè)?？漆t(yī)療中心，能夠有效地解決現(xiàn)行醫(yī)療體制中制約醫(yī)院水平迅速提高的難題[4]；基于醫(yī)院建設(shè)造價(jià)管理，即以基本醫(yī)療需求造價(jià)和特殊功能需求造價(jià)相結(jié)合的方式，對工程造價(jià)進(jìn)行合理分類的一種模式[5]。1+X模式運(yùn)用于造價(jià)領(lǐng)域，能直觀地識別和分析醫(yī)院建設(shè)基本要求和特殊需求的共性和個(gè)性組合及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，有效地解決醫(yī)院建設(shè)投資定位與造價(jià)控制之間的矛盾。

2 項(xiàng)目工程經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)及投資控制情況

2.1 主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)

湛江中心人民醫(yī)院是三級甲等綜合醫(yī)院，整體遷建項(xiàng)目建設(shè)工程總投資16.1億元，總建筑面積34.2 萬m2，綜合造價(jià)約4 700元/m2，是廣東省同期同級建設(shè)造價(jià)最低的醫(yī)院，2012年12月動工，2017年10月建成投入使用[6]。各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)見表1。

2.2 投資控制總體情況

2012年9月《可行性研究報(bào)告》立項(xiàng)批復(fù)，建設(shè)工程總投資估算13.9億元（其中建安費(fèi)13.2億元），綜合造價(jià)為4 064元/m2（其中建安造價(jià)3 859元/m2）。湛江市房屋建筑工程指標(biāo)（2011版）[7]顯示,一般住宅地下室造價(jià)為2 930元/m2、7～9層框架結(jié)構(gòu)造價(jià)為1 485元/m2?！毒C合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2008）規(guī)定，綜合醫(yī)院主要建筑的平均造價(jià)，按建設(shè)地區(qū)相同建筑等級標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)形式住宅平均建安造價(jià)的2～3倍確定[8]。按本項(xiàng)目主體建筑面積和分項(xiàng)造價(jià)指標(biāo)折合計(jì)算，湛江市“相同建筑等級標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)形式”住宅平均建安造價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為1 922元/m2。即本項(xiàng)目建安造價(jià)政策允許范圍可達(dá) 3 844～5 766元/m2。

在項(xiàng)目開工后，運(yùn)用1+X模式對原投資估算進(jìn)一步論證發(fā)現(xiàn)，各子項(xiàng)目的投資定位存在極大偏差，出現(xiàn)不少重大缺漏項(xiàng)，尤其是醫(yī)療核心項(xiàng)目缺漏較多。通過優(yōu)化和調(diào)整設(shè)計(jì)和投資結(jié)構(gòu)比例后，最低預(yù)算投資額仍需16.1億元，出現(xiàn)很大的資金缺口，急需申請?jiān)黾油顿Y；直至建設(shè)中后期（2016年11月），發(fā)改部門才批準(zhǔn)增加投資，核定總投資為16.1億元。但是，批準(zhǔn)增加的投資項(xiàng)目，有一些功能系統(tǒng)或局部已錯(cuò)過了重大變更調(diào)整的最佳時(shí)機(jī)，以致部分項(xiàng)目因原投資額的局限而達(dá)不到預(yù)期的質(zhì)量效果。

據(jù)初步審核數(shù)據(jù)顯示，本項(xiàng)目結(jié)算總造價(jià)約為156 582萬元，低于核定投資的2.8%，總投資得到相對合理、有效地控制，其中，基礎(chǔ)工程的造價(jià)控制成效顯著，經(jīng)設(shè)計(jì)和施工優(yōu)化后，該分項(xiàng)工程節(jié)省資金約2 550萬元（合同價(jià)為8 310萬元，結(jié)算價(jià)為5 755萬元）。造價(jià)控制效果見表2。

3 項(xiàng)目建設(shè)工程造價(jià)組合及指標(biāo)分析

3.1 造價(jià)組合及資金占用情況

醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)往往由上百個(gè)子項(xiàng)目組成，醫(yī)院建設(shè)建筑結(jié)構(gòu)特殊，學(xué)科交叉眾多，醫(yī)療工藝復(fù)雜，交通流線要求高[9]，其投資結(jié)構(gòu)大致可分為主體建安工程、基礎(chǔ)配套工程、專業(yè)工程、工程服務(wù)及規(guī)費(fèi)等四部分。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目與一般住宅建筑的的主體建安工程造價(jià)結(jié)構(gòu)基本一樣，有相對固定的造價(jià)組成和計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)住建部門公布的房屋建筑工程指標(biāo)一般也是以主體建安工程作為經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的參考值。而基礎(chǔ)配套工程、特殊專業(yè)工程、服務(wù)費(fèi)及規(guī)費(fèi)等項(xiàng)目有醫(yī)院自身的特點(diǎn)或需求差異，可根據(jù)不同項(xiàng)目的需要而設(shè)定或追加。因此，根據(jù)1+X結(jié)構(gòu)模式，可將主體建安工程（含基礎(chǔ)、主體建筑和安裝工程）設(shè)定為“1”，其它如基礎(chǔ)配套工程、特殊專業(yè)工程、服務(wù)費(fèi)及規(guī)費(fèi)等三部份設(shè)定為“X”，分別用X1 、X2、 X3表示，X1 、X2、 X3還可根據(jù)項(xiàng)目的需求再進(jìn)一步細(xì)分，以推動設(shè)計(jì)二次深化及造價(jià)的深度論證工作。

表1 建設(shè)項(xiàng)目主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)表

本項(xiàng)目實(shí)際核定總投資（1+X）中的“1”項(xiàng)（主體建安工程）單位造價(jià)為3 569元/m2，是湛江市“相同建筑等級標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)形式”住宅平均建安造價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1 922元/m2）的1.9倍,“X”項(xiàng)的單位費(fèi)用為1 135元/m2；綜合造價(jià)為4 704元/m2，是造價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的2.4倍。項(xiàng)目總體投資處于《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2008）的低價(jià)位，符合本醫(yī)院“滿足基本功能需求和三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求”的定價(jià)目標(biāo)。造價(jià)組合及資金占用情況見表3。

3.2 造價(jià)指標(biāo)相關(guān)分析

表1總體描述了項(xiàng)目的主要建筑技術(shù)指標(biāo)，醫(yī)院的基本建筑、等級標(biāo)準(zhǔn)、資金需求及造價(jià)水平一目了然。如表所示，項(xiàng)目建設(shè)總投資、單位綜合造價(jià)、床位數(shù)及單位床位造價(jià)等指標(biāo)，對同類同級醫(yī)院建設(shè)有較強(qiáng)的比對價(jià)值。

表2動態(tài)表達(dá)了項(xiàng)目投資的總體控制過程和效果。如表所示，項(xiàng)目立項(xiàng)投資估算的投資結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定位欠佳，各子目的投資定位偏差，出現(xiàn)一些重大缺漏或投資缺口。經(jīng)過對原投資估算和初步設(shè)計(jì)預(yù)算進(jìn)一步論證核定投資額后，以核定投資額作為預(yù)算基準(zhǔn)進(jìn)行采購招標(biāo)，總體造價(jià)得到合理、有效控制。

表2 工程造價(jià)控制效果評價(jià)表

表3 工程造價(jià)組合及資金占用情況表

表3直觀反映了項(xiàng)目的造價(jià)組合結(jié)構(gòu)和各子目的投資分配狀況。如表所示，1、X1 、X2、 X3投資占比清晰；單位面積資金占用指標(biāo)更細(xì)化地反映了各子目的造價(jià)水平，其對指標(biāo)定性對比和方案比選定量分析可操性更強(qiáng)。

近幾年，我國醫(yī)院的全面升級和高水平建設(shè)取得豐碩的成果，但是醫(yī)院建設(shè)者對項(xiàng)目的研究成果側(cè)重于管理實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)介紹，很少涉足醫(yī)院配套及特殊專業(yè)分項(xiàng)的設(shè)計(jì)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面研究，在建設(shè)過程中方案比選缺乏大數(shù)據(jù)的支撐，而影響投資項(xiàng)目的合理定位；同時(shí)，各地發(fā)布的造價(jià)信息在信息種類、信息名稱、編制方法、更新周期等方面無一相同、各具特點(diǎn),造價(jià)信息共享度差[10]。通過1+X模式對需求和造價(jià)要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)性分解，對理清項(xiàng)目建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)的思路有積極意義。

4 討論

4.1 采用“1+X”模式可直觀識別醫(yī)院與一般住宅建筑造價(jià)要素的共性和個(gè)性

醫(yī)院項(xiàng)目的基本建筑造價(jià)要素和管理與一般住宅項(xiàng)目有共性，也就是“1+X”中的“1”項(xiàng)。其工程內(nèi)容主要包括建筑基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)、二次裝修，以及含強(qiáng)弱電、給排水、電梯、消防、安防、空調(diào)、暖通等子目的安裝工程，這方面的造價(jià)組合和管理，在于建筑行業(yè)內(nèi)已有很成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法。醫(yī)院與一般住宅建筑不同之處表現(xiàn)在“X”項(xiàng)，主要是醫(yī)院的基本要求和特殊功能需求。這些要求或需求就是醫(yī)院項(xiàng)目的個(gè)性，也就是“X”項(xiàng)，其由若干個(gè)子目組成?！?+X”模式并沒有固定的結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，“1”和“X”的要素和內(nèi)涵可根據(jù)項(xiàng)目自身的情況靈活設(shè)定或拓展，以便更細(xì)化、直觀、客觀地反映造價(jià)組合結(jié)構(gòu)和定位標(biāo)準(zhǔn)?！癤”分為X1 、X2、 X3 、X...等子目；子目如X1又可分X1a、X1b、 X1c、 X1....等等，見圖1。1+X模式可運(yùn)用于建議書、可行性研究報(bào)告、規(guī)劃設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)及二次深化設(shè)計(jì)等各個(gè)階段。其運(yùn)用于項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)期，可最大限度上考慮到醫(yī)療工藝流程的特殊性和周邊基礎(chǔ)設(shè)施的客觀情況；運(yùn)用于對初步投資方案反向論證，即可評價(jià)投資組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定位的合理性。由此可見，1+X造價(jià)結(jié)構(gòu)模式作為工作思維導(dǎo)圖，可全面提高醫(yī)院建設(shè)投資文件編制、論證、審核、設(shè)計(jì)、監(jiān)理和施工等相關(guān)單位及個(gè)人對醫(yī)院建設(shè)復(fù)雜性和特殊性的認(rèn)識和要素識別能力，在投資和造價(jià)控制全過程起到查漏補(bǔ)缺的關(guān)鍵作用。

4.2 1+X模式可在基本功能要求基礎(chǔ)上延伸特殊功能需求

圖1 1+X造價(jià)結(jié)構(gòu)模式工作思維導(dǎo)圖

國家“十三五”規(guī)劃以來，我國醫(yī)院投資建設(shè)發(fā)展迅猛，但一些地方發(fā)改和住建部門對醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目所需的特殊功能需求的了解仍然較少，在規(guī)劃和投資審批方面有較多限制。運(yùn)用1+X模式論證造價(jià)，可沖破地方造價(jià)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對醫(yī)院規(guī)劃投資的限制，更好地與發(fā)改和住建部門對總投資定位方面快速達(dá)成共識。1+X模式對造價(jià)組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的研究側(cè)重于基本功能要求和特殊功能需求方面的預(yù)測和評價(jià)，也就是側(cè)重于“X”項(xiàng)的需求拓展，拓展適合于建設(shè)“健康中國”背景下的醫(yī)院全面升級和現(xiàn)代化建設(shè)的醫(yī)療需求，即還可拓展延伸至智慧醫(yī)院、節(jié)能型醫(yī)院、研究型醫(yī)院、綠色醫(yī)院、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等方面的需求。如表1顯示，本項(xiàng)目的單位造價(jià)允許范圍為 3 844～5 766元/m2，這就說明，項(xiàng)目單位造價(jià)從4 704元/m2到5 766元/m2，其總投資在特殊功能需求方面仍有很大的拓展空間。表3顯示，雖然X項(xiàng)（X1+X2+X3）占總投資的比例僅為24.08%，但在民用建筑行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)式、慣性管理思想影響下，是最容易被忽視的列項(xiàng)，尤其是X2項(xiàng)中的醫(yī)療專業(yè)工程是醫(yī)院項(xiàng)目的核心，是醫(yī)院能否達(dá)到預(yù)期建設(shè)等級標(biāo)準(zhǔn)的最集中體現(xiàn)。

4.3 1+X模式有利于專業(yè)工程、基礎(chǔ)配套及其他費(fèi)用方面進(jìn)一步細(xì)化和評價(jià)

三級綜合醫(yī)院學(xué)科多、個(gè)性化強(qiáng)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)高，各個(gè)學(xué)科或?qū)I(yè)的設(shè)計(jì)和施工過程是復(fù)雜而精細(xì)的[6]，造價(jià)控制也要細(xì)致、準(zhǔn)確。如凈化系統(tǒng)專業(yè)工程項(xiàng)目涵蓋了中心手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、重癥病區(qū)、負(fù)壓病房、篩查中心、消毒供應(yīng)室、輸血室、病理科、內(nèi)鏡室、DSA機(jī)房、腎透室、純水系統(tǒng)等二十多個(gè)科室及區(qū)域，同時(shí)還包含了裝修、空調(diào)、通風(fēng)、強(qiáng)弱電、門禁、安防、消防、給排水、醫(yī)氣等工程子目；又如醫(yī)療防護(hù)及屏蔽專業(yè)工程，核磁共振、CT、DSA、胃腸機(jī)、伽馬刀等對環(huán)境的防輻射和水電系統(tǒng)的穩(wěn)定性都有著特殊的需求[11]。每個(gè)學(xué)科或?qū)I(yè)各有各的特點(diǎn)和要求，只有進(jìn)一步細(xì)化才能找到更合理的造價(jià)基礎(chǔ)和定價(jià)依據(jù)?！督ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法與參數(shù)》(第三版)中“建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法”部分對經(jīng)濟(jì)費(fèi)用效益分析采用的價(jià)格作出規(guī)定:“經(jīng)濟(jì)費(fèi)用效益分析應(yīng)采用以影子價(jià)格體系為基礎(chǔ)的預(yù)測價(jià)格，不考慮價(jià)格總水平變動因素”[12]。這就說明，只有做好細(xì)化方案比選定量分析，才能更好地選擇出最佳、最合理的建設(shè)方案和造價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

從表3看出，項(xiàng)目基礎(chǔ)配套工程費(fèi)占比為2.51%，雖然投資占比不高，但也是不可缺失的內(nèi)容。若可行性研究報(bào)告編制單位對醫(yī)院建設(shè)用地周邊的配套設(shè)施條件不掌握，對醫(yī)療建筑的特殊功能認(rèn)識不足，就難以全面地計(jì)算工程細(xì)分子目及醫(yī)療專業(yè)項(xiàng)目的資金分配，投資估算將會出現(xiàn)重大缺漏項(xiàng)[13]。這就要求醫(yī)院建設(shè)者在基礎(chǔ)配套（X2）方面進(jìn)行思考和深挖未成熟設(shè)施或不可預(yù)測因素，以全面、合理地制定出可靠的投資估算和預(yù)算。

表3中X3項(xiàng)的“勘察設(shè)計(jì)費(fèi)（含預(yù)算編制費(fèi)）”占比僅為1.76%，全過程造價(jià)咨詢費(fèi)占比為0.29%，相對于相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)偏低。因此，可拓展設(shè)計(jì)和預(yù)算技術(shù)高質(zhì)量定位空間，引入BIM新技術(shù)。BIM應(yīng)用于項(xiàng)目規(guī)劃、設(shè)計(jì)、招投標(biāo)、施工、運(yùn)維管理等各階段，通過“可視化”的數(shù)字建筑模型共享信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)主、設(shè)計(jì)方、施工方等多方協(xié)同工作[14]，可提高比選方案的可靠性和設(shè)計(jì)及預(yù)（概）算的技術(shù)質(zhì)量，分清組合分項(xiàng)設(shè)計(jì)和施工界面，避免項(xiàng)目設(shè)計(jì)和計(jì)價(jià)缺漏或重復(fù)，降低工程設(shè)計(jì)變更和工程簽證數(shù)量，進(jìn)而提高造價(jià)定位和控制的總體水平。

4.4 項(xiàng)目造價(jià)組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的合理定位是做好造價(jià)控制的前提

綜合表l、表2、表3中數(shù)據(jù)表明，做好造價(jià)組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的定位是合理、有效地控制造價(jià)的基礎(chǔ)前提。對于建設(shè)工程，人們往往把造價(jià)控制單方面理解為“把工程造價(jià)降下來”，這是無疑一個(gè)指導(dǎo)思想誤區(qū)。工程造價(jià)控制全過程工作應(yīng)包含投資定位和控制兩個(gè)層面的內(nèi)容，一是投資造價(jià)要合理組合和準(zhǔn)確定位，通過調(diào)研論證、方案定量比選、指標(biāo)評析等方法，確定項(xiàng)目的造價(jià)組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，是做好造價(jià)控制的前提；二是根據(jù)發(fā)改部門核定的總投資額，在建筑相關(guān)法律法規(guī)框架內(nèi)，按質(zhì)、按量、按進(jìn)度完成工程任務(wù)的前提下控制工程總投資額或分項(xiàng)投資額。盲目降低相關(guān)費(fèi)用或采用低價(jià)采購招標(biāo)的方法都是不可取的，其對工程造價(jià)、質(zhì)量和進(jìn)度都會造成很大影響。因此，要在采購招標(biāo)過程中防止惡性競爭，才能實(shí)現(xiàn)造價(jià)控制的合理性。否則，會出現(xiàn)因降低造價(jià)而造成不合理控價(jià)的另一極端。

4.5 醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的造價(jià)組合與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定位要有適度超前的思想

近年來，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院建筑變得愈加復(fù)雜，提供的功能更加多元化，建設(shè)過程中涉及的專業(yè)也逐漸增加；同時(shí)，醫(yī)院方提出的項(xiàng)目目標(biāo)已不再局限于傳統(tǒng)的質(zhì)量、成本和進(jìn)度，而對醫(yī)院的綠色節(jié)能、環(huán)保以及使用性等各方面均提出了新的要求[15]。另一方面，由于醫(yī)院的建設(shè)投資大、周期長，受政策變化、規(guī)范修編和物價(jià)等因素影響較大，會因資金短缺、設(shè)計(jì)變更等問題而造成投資超標(biāo)、推遲建設(shè)和使用，以及延誤發(fā)展機(jī)會等風(fēng)險(xiǎn)。因此，項(xiàng)目的造價(jià)組合與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定位要樹立適度超前的思想。

5 結(jié)論

綜上，運(yùn)用“1+X”模式能有效地識別、分析和評價(jià)醫(yī)院建設(shè)基本要求和特殊功能需求方面造價(jià)組合和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的合理性；側(cè)重于“X”元素的挖潛和拓展，可制定出適合醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的工程造價(jià)組合和控制指標(biāo)，以從源頭上控制造價(jià)合理性和超標(biāo)問題。