伍敏益

感染中毒性休克也稱膿毒性休克，嚴(yán)重威脅著人類的健康，近年來膿毒癥發(fā)病率呈上升趨勢，并且死亡率高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，國際膿毒性休克治療指南已把血液凈化（continuous blood purification，CBP）作為一項單獨(dú)的治療措施。早期對感染性休克患者進(jìn)行血液凈化治療，能夠減輕腎臟負(fù)擔(dān)、減少炎癥因子的細(xì)胞毒作用，還可以減輕液體復(fù)蘇過程中的液體負(fù)荷過重，改善疾病轉(zhuǎn)歸。但CBP的順利進(jìn)行需要良好的抗凝技術(shù)，目前肝素和低分子肝素為應(yīng)用最廣泛的抗凝劑。對于高出血風(fēng)險的患者，臨床常應(yīng)用無肝素與小劑量低分子肝素等方法進(jìn)行血液凈化減少出血風(fēng)險，但無肝素血液凈化管路與濾器易凝血，而小劑量低分子肝素仍有增加患者出血危及生命風(fēng)險。為了使膿毒癥休克伴高出血風(fēng)險患者行血液凈化更加安全，體外局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[1-3]。國內(nèi)外多項研究已證實普通CBP患者使用枸櫞酸抗凝是安全可靠的。但是目前對于膿毒性休克且可能存在高出血風(fēng)險的ICU患者，枸櫞酸抗凝的CBP臨床研究較少。本文為了觀察枸櫞酸在膿毒性休克患者中應(yīng)用的抗凝效果及安全性，采用隨機(jī)分組法，分為枸櫞酸抗凝研究組與低分子肝素抗凝對照組對比觀察，了解濾器的使用壽命、血液凈化效果以及患者的出血情況，同時觀察患者應(yīng)用枸櫞酸后的不良反應(yīng)，以便提高了血液凈化治療效果的同時減輕了對血流動力學(xué)的影響、減少了全身抗凝帶來的出血風(fēng)險[4]，進(jìn)一步證實膿毒性休克伴高出血風(fēng)險患者應(yīng)用體外局部枸櫞酸鈉抗凝血液凈化更安全，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU 2016年1月—2019年9月收治的80例膿毒癥休克合并急性腎損傷與高出血風(fēng)險行血液凈化治療的患者為研究對象。隨機(jī)分為枸櫞酸鈉抗凝組（A組）42例患者，其中男性23例、女性19例，低分子肝素抗凝組（B組）38例，包括男20例、女18例。所有患者年齡在40～86歲，其中A組年齡為（56.57±3.16）歲，B組年齡為（58.13±2.23）歲。A組膿毒性休克原發(fā)病包括COPD并下呼吸道感染20例、肺炎3例、化膿性膽管炎6例、腹膜炎8例、急性膽囊炎1例、急性腎盂腎炎4例，APACHEⅡ評分（26.2±1.6）分。B組包括COPD并下呼吸道感染16例、肺炎4例、化膿性膽管炎7例、腹膜炎6例、急性膽囊炎2例、急性腎盂腎炎3例，APACHEⅡ評分（25.8±1.8）分。兩組患者一般資料比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。排除已有出血、嚴(yán)重肝功能損害、惡性腫瘤、血氧分壓＜50 mmHg的患者，納入組患者均無血液凈化的禁忌證。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血液凈化及抗凝方法 患者予雙腔透析管（12F-21 cm）于股靜脈建立血管通路，用費(fèi)森尤斯床旁血液凈化機(jī)，空心纖維血液透析濾過器（Ultraflux AV600S），CVVHDF模式，無鈣后置換液1 000～1 500 mL/h，無鈣透析液1 500 mL/h，血流量100～180 mL/min，透析預(yù)計時間30 h；A組4%枸櫞酸鈉(成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20045612，200 mL/袋)在濾器前每小時泵入速度為血液流速數(shù)值的1.2～1.5倍，維持濾器后游離鈣在0.25～0.35 mmol/L，靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣28～32 mL/h，枸櫞酸濾器前持續(xù)注入4%，維持血游離鈣1.0～1.2 mmol/L；B組據(jù)出血風(fēng)險情況予低分子肝素（阿爾法西格瑪股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20140280，0.3 mL）負(fù)荷量30～40 U/kg，維持劑量5～10 U/（Kg·h）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組靜脈壺、血液透析濾過器等部位的凝血情況。靜脈壺凝血程度分為無凝血、少許凝血（凝血不明顯或極為輕微）與明顯凝血3種情況。濾器凝血程度分4級：0級為透析器及管路無凝血或數(shù)條纖維凝血，Ⅰ級為透析器及管路部分凝血或成束纖維凝血，Ⅱ級為透析器及管路嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血，Ⅲ級為需更換透析器。血液凈化前及過程中每4小時監(jiān)測體內(nèi)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血功能、血肌酐等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計量資料以（）表示，組間進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組濾器和靜脈壺凝血情況比較

兩組無因血壓下降無法維持或出血原因退出觀察病例，兩組在嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能情況下均未見消化道、鼻黏膜及皮下出血等并發(fā)癥，但B組存在5例穿刺部位止血時間較長，A組抗凝效果確切，濾器和靜脈壺凝血明顯較少（表1）。

2.2 兩組患者透析器實際使用時間比較

兩組患者預(yù)計時間均為30 h，A組與B組相比透析器平均使用時間長（表2），A組使用達(dá)標(biāo)率高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.3 兩組患者血液凈化前后各項指標(biāo)變化比較

兩組患者內(nèi)環(huán)境均有改善，A組治療8 h與治療前相比，pH較前糾正，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P1=0.004）。 治療16 h與治療前相比，pH也較前糾正（P2=0.001）。A組治療8 h和治療16 h pH無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組治療8 h與治療前相比（P1=0.032），治療16 h與治療前相比（P2=0.003），治療8 h和治療16 h（P3=0.047），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組治療8 h與治療前相比，Na+水平較前明顯上升（P1=0.031）。治療16 h與治療前相比，Na+也較前升高（P2=0.027）。B組Na+水平治療前后各時間點(diǎn)對比均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組治療8h與治療前相比，Cr較前糾正，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P1=0.030）；治療16 h與治療前相比，Cr水平也較前明顯下降（P2=0.000）；治療16 h Cr和治療8 h相比明顯減?。≒3=0.000）。B組Cr水平各時間點(diǎn)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），8 h與治療前相比（P1=0.022），治療16 h與治療前相比（P2=0.000），治療8 h和治療16 h（P3=0.000）。見表3。

3 討論

感染性休克患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定并存在多臟器功能損害特別是腎功能損傷、高出血風(fēng)險，持續(xù)血液凈化治療成為挽救患者的關(guān)鍵治療手段；有研究人員在血小板減少的膿毒癥患者中局部應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)未見血小板減少，減少出血風(fēng)險；為了避免血流動力學(xué)不穩(wěn)定[5]，避免血流速太低導(dǎo)致凝血，要保證血液凈化治療效果好并順利完成需要有效的抗凝而不增加機(jī)體出血風(fēng)險[6]，本文觀察到枸櫞酸抗凝只要控制好枸櫞酸泵速與血流量的關(guān)系，維持濾器后游離鈣在0.25～0.35 mmol/L，就能達(dá)到很好的抗凝效果[7-9], 并可通過控制血液引流速度減少對血流動力學(xué)的影響，同時因抗凝效果確切，透析器內(nèi)凝血少，透析時間長，能保障透析效果；有研究提出，枸櫞酸抗凝為局部體外抗凝，因枸櫞酸體外與鈣結(jié)合，從而阻斷了內(nèi)源性凝血途徑與外源性凝血途徑，避免了濾器引起的補(bǔ)體激活及凝血過程，從而避免了血小板消耗，枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后參加三羧酸循環(huán)，可以被快速代謝為碳酸氫根，釋放出鈣而不影響體內(nèi)凝血功能，控制好透析器后鈣的濃度能長時間維持血液凈化而不降低透析效果，可以明顯減少管路更換導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定及血液的浪費(fèi)，進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療資源，隨治療時間的延長患者內(nèi)環(huán)境得到改善，患者凝血功能不再進(jìn)一步變差；本研究觀察到枸櫞酸體外抗凝效果確切，無應(yīng)用枸櫞酸抗凝引起的低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，同時本研究注意到即使在肝功能輕度受損情況下應(yīng)用枸櫞酸體外抗凝，仍未見枸櫞酸蓄積，也提示枸櫞酸體外抗凝安全有效[10-12]。

表1 兩組濾器和靜脈壺凝血情況比較[n（%）]

表2 兩組透析器實際使用時間比較

表3 兩組患者血液凈化前后各項指標(biāo)變化（）

表3 兩組患者血液凈化前后各項指標(biāo)變化（）

組別 n pH Na+（mmol/L） Cr（μmol/L）治療前 治療8 h 治療16 h 治療前 治療8 h 治療16 h 治療前 治療8 h 治療16 h A 組 42 7.29±0.15 7.37±0.06 7.38±0.04 138.4±4.5 140.1±1.5 140.2±1.8 256.8±65.3 230.4±66.3 106.9±54.2 B 組 38 7.30±0.54 7.35±0.14 7.37±0.05 137.3±5.3 137.3±5.3 136.1±2.8 261.6±52.3 232.4±56.5 168.8±46.6 t 值 - 0.115 0.844 0.992 1.003 3.283 7.864 0.360 0.144 5.449 P值 - 0.908 0.401 0.324 0.318 0.001 0.000 0.719 0.885 0.000

綜上所述，對膿毒性休克合并腎功能損傷、高出血風(fēng)險的患者，在血液凈化中使用體外枸櫞酸抗凝效果肯定，不影響機(jī)體凝血功能不增加患者出血風(fēng)險，治療過程中并發(fā)癥少，是重癥醫(yī)學(xué)科行血液凈化治療理想的抗凝方法。