宮穎新,王 萍,白玉坤,張桂枝,焦晗亮,劉偉棟,李 楊,祁艷衛(wèi)

(河北省兒童醫(yī)院普外二科，河北石家莊 050031)

膽道閉鎖(BA)是發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期的肝內(nèi)外膽道閉鎖，患兒表現(xiàn)為肝功能損害、肝內(nèi)外膽管纖維化閉塞，最終會(huì)發(fā)展為肝硬化及肝衰竭[1-3]。肝門空腸吻合術(shù)(Kasai術(shù))是治療BA的首選方式，能夠解除膽道梗阻，但卻無法逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，患兒仍舊會(huì)發(fā)展為肝硬化及肝衰竭，甚至死亡[4-5]。目前，BA的發(fā)病機(jī)制仍未闡明，根據(jù)鑒于肝纖維化過程中細(xì)胞外基質(zhì)水解及沉積異常的特征，近年來越來越多的學(xué)者開始關(guān)注多種調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的分子在BA發(fā)病中的作用。

基質(zhì)金屬蛋白酶-7(MMP-7)及尿激酶纖溶酶原激活物受體(uPAR)是兩種參與細(xì)胞外基質(zhì)水解及沉積調(diào)節(jié)的分子，在肝硬化的過程中起關(guān)鍵作用，也有研究報(bào)道顯示BA的肝臟細(xì)胞中MMP-7及uPAR的表達(dá)增多[6-7]，但血清MMP-7及uPAR變化與BA病情及預(yù)后的關(guān)系尚未明確。為此，本研究以BA患兒為對象，具體分析了血清MMP-7和uPAR水平與肝纖維化和預(yù)后的關(guān)系，旨在闡明MMP-7、uPAR在BA發(fā)生及病情發(fā)展中所起的作用，進(jìn)而為將來探究BA的發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016月3月至2019年3月在本院接受Kasai手術(shù)治療的70例BA患兒作為BA組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床及病理切片診斷為BA；(2)臨床資料及樣本完整；(3)隨訪資料完整；(4)獲得患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肝膽實(shí)質(zhì)性疾??；(2)合并其他先天性疾??；(3)術(shù)后2個(gè)月內(nèi)接受肝移植。另選取同期在本院體檢的50例健康兒童作為對照組。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TB)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1血清MMP-7和uPAR水平檢測 對照組兒童體檢時(shí)采集空腹肘靜脈血1～2 mL，BA組患兒手術(shù)前及手術(shù)后2個(gè)月時(shí)采集空腹肘靜脈血1～2 mL，靜置30 min后3 000 r/min離心10 min，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(上海西唐公司)檢測MMP-7和uPAR水平，操作均按試劑盒說明書進(jìn)行。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2肝纖維化程度評價(jià) 手術(shù)中收集BA組患兒的肝臟組織標(biāo)本，4%多聚甲醛固定、石蠟包埋、組織切片后進(jìn)行蘇木精-伊紅(HE)染色，由病理科醫(yī)生進(jìn)行讀片并參照Ishak分級標(biāo)準(zhǔn)判斷肝纖維化程度。部分匯管區(qū)纖維化和形成短的纖維間隔為Ⅰ級；匯管區(qū)纖維化、纖維間隔形成為Ⅱ級；大量匯管區(qū)纖維化、出現(xiàn)匯管與匯管之間的橋接纖維化為Ⅲ級；大量匯管區(qū)纖維化、明顯的匯管與匯管之間橋接纖維化為Ⅳ級；明顯的匯管與匯管之間橋接纖維化、匯管與中央橋接纖維化為Ⅴ級；出現(xiàn)假小葉為Ⅵ級。Ⅰ～Ⅳ級為輕度纖維化、Ⅴ～Ⅵ級為重度纖維化，結(jié)果輕度纖維化組42例和重度肝纖維化組28例。

1.2.3預(yù)后情況評價(jià) BA組患兒手術(shù)后2個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查，通過BA判斷預(yù)后情況，BA≥34.2 μmol/L判斷為黃疸，<34.2 μmol/L判斷為非黃疸。結(jié)果非黃疸組40例和黃疸組30例。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清MMP-7、uPAR水平比較 BA組患兒手術(shù)前血清MMP-7、uPAR水平高于對照組(t=23.846、P<0.05；t=41.144、P<0.05)，BA組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平仍高于對照組(t=23.446、P<0.05；t=37.433、P<0.05)；與手術(shù)前比較，手術(shù)后2個(gè)月時(shí)BA組患兒血清MMP-7、uPAR水平均明顯升高(t=4.336、P<0.05；t=4.921、P<0.05)。見表2。

表2 BA組與對照組血清MMP-7、uPAR水平比較

2.2輕度肝纖維化組與重度肝纖維化組患兒MMP-7、uPAR水平比較 手術(shù)前重度肝纖維化組患兒血清MMP-7、uPAR水平明顯高于輕度肝纖維化患兒(t=6.639、P<0.05；t=11.221、P<0.05)，手術(shù)后2個(gè)月重度肝纖維化組患兒血清MMP-7、uPAR水平仍明顯高于輕度肝纖維化組患兒(t=10.657、P<0.05，t=13.815、P<0.05)；輕度肝纖維化組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平與手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.048、P=0.298；t=1.775、P=0.080)，重度肝纖維化組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平與手術(shù)前比較明顯升高(t=4.979、P<0.05；t=5.626、P<0.05)。見表3。

表3 輕度肝纖維化組與重度肝纖維化組患兒MMP-7、uPAR水平比較

2.3黃疸組與非黃疸組患兒MMP-7、uPAR水平比較 與非黃疸組患兒比較，黃疸組患兒手術(shù)前血清MMP-7、uPAR水平均明顯升高(t=4.614、P<0.05；t=9.918、P<0.05)，黃疸組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平明顯升高(t=9.363、P<0.05；t=12.124、P<0.05)；與組內(nèi)手術(shù)前比較，非黃疸組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平無明顯變化(t=0.460、P=0.674；t=1.797、P=0.076)，黃疸組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平明顯升高(t=5.262、P<0.05；t=5.223、P<0.05)。見表4。

表4 黃疸組與非黃疸組患兒MMP-7、uPAR水平比較

3 討 論

BA的發(fā)病機(jī)制未明，肝內(nèi)外膽道均發(fā)生閉塞，雖然通過Kasai術(shù)能夠引流膽汁、暫時(shí)延緩肝纖維化進(jìn)程，但術(shù)后肝臟纖維化仍持續(xù)發(fā)展，最終發(fā)展為肝硬化、肝衰竭并需要接受肝移植治療[8-9]。手術(shù)時(shí)肝纖維化的程度對疾病的預(yù)后具有評估價(jià)值，越來越多的研究也開始關(guān)注BA病情發(fā)展過程中肝纖維化的調(diào)控機(jī)制[10-11]。MMP-7和uPAR是兩種參與細(xì)胞外基質(zhì)降解和合成調(diào)控的分子，在肝硬化患者血清中兩種分子的水平均明顯增高[12-13]。本研究對BA患兒術(shù)前血清上述兩種分子的分析顯示，BA組血清中MMP-7、uPAR的水平均明顯高于對照組，提示MMP-7及uPAR的增高可能與BA的發(fā)生有關(guān)。

MMP-7是MMPs家族的成員之一，在膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞中均有表達(dá)，在肝纖維化的進(jìn)程中，MMP-7能夠促進(jìn)正常肝基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)降解、刺激肝星狀細(xì)胞激活并使細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟中發(fā)生異常沉積，最終出現(xiàn)肝纖維化[14-16]；uPAR在肝纖維化進(jìn)程中能夠激活轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β1)，進(jìn)而通過TGF-β1的生物學(xué)功能來刺激成纖維細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積，最終也引起肝纖維化的發(fā)生[17]。本研究在明確BA患兒術(shù)前MMP-7、uPAR增多后，進(jìn)一步分析了MMP-7、uPAR與肝纖維化程度的關(guān)系，經(jīng)手術(shù)樣本HE染色對肝纖維化程度進(jìn)行評價(jià)，重度肝纖維化組患兒手術(shù)前血清MMP-7、uPAR水平均明顯高于輕度肝纖維化組患兒，說明MMP-7、uPAR的增多與肝纖維化的程度有關(guān)，結(jié)合既往關(guān)于兩種分子生物學(xué)功能的報(bào)道進(jìn)行分析：增多的MMP-7、uPAR可能促進(jìn)了BA患兒的肝纖維化。

BA患兒接受Kasai術(shù)后膽汁引流得到改善，但肝纖維化的進(jìn)程仍持續(xù)發(fā)展，本研究在手術(shù)后2個(gè)月時(shí)對血清MMP-7、uPAR水平進(jìn)行了分析，與手術(shù)前比較，BA組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平均明顯升高，手術(shù)后MMP-7、uPAR的持續(xù)升高與肝纖維化持續(xù)發(fā)展的趨勢相吻合。已有研究報(bào)道稱手術(shù)時(shí)肝纖維化的程度對手術(shù)后肝纖維化的發(fā)展變化具有一定的預(yù)測價(jià)值[18-20]，本研究通過手術(shù)樣本HE染色評價(jià)肝纖維化程度后分析了術(shù)后MMP-7、uPAR的變化及差異，與手術(shù)前比較，輕度肝纖維化組患兒手術(shù)后2個(gè)月時(shí)血清MMP-7、uPAR水平無明顯變化，而重度肝纖維化組患兒手術(shù)后2個(gè)月時(shí)血清MMP-7、uPAR水平明顯升高，說明在肝纖維化程度較輕時(shí)，手術(shù)能夠暫時(shí)延緩術(shù)后肝纖維化的進(jìn)程，而在肝纖維化較重時(shí)，手術(shù)雖然能使膽汁引流得到改善、但肝纖維化仍會(huì)持續(xù)發(fā)展。

除此之外，本研究還觀察了MMP-7、uPAR與BA預(yù)后的關(guān)系，預(yù)后評價(jià)的方式為術(shù)后2個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生黃疸。與非黃疸組患兒比較，黃疸組患兒手術(shù)前血清MMP-7、uPAR水平較高；與手術(shù)前比較，非黃疸組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平無明顯變化，而黃疸組患兒手術(shù)后2個(gè)月血清MMP-7、uPAR水平明顯升高，說明手術(shù)前MMP-7、uPAR水平升高與BA的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)，MMP-7、uPAR的升高可能通過加重肝纖維化、影響膽紅素代謝并造成術(shù)后黃疸的發(fā)生。

綜上所述，BA患兒血清 MMP-7和uPAR水平的升高與肝纖維化的加重及術(shù)后黃疸的發(fā)生相關(guān)，未來MMP-7和uPAR可能作為評價(jià)BA患兒肝纖維化程度、預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，也可能成為探究BA肝纖維化機(jī)制的靶點(diǎn)，但本研究沒有對BA患兒的預(yù)后進(jìn)行長期隨訪，今后將延長隨訪時(shí)間并研究MMP-7、uPAR與預(yù)后的關(guān)系。BA患兒血清MMP-7和uPAR水平異常升高，且與肝纖維化程度有關(guān)，檢測血清MMP-7和uPAR有助于預(yù)估BA患兒術(shù)后發(fā)生黃疸的風(fēng)險(xiǎn)。