朱藝芳 汪勇芬 陳永存 張佳妮

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）作為早產(chǎn)兒氣管插管拔管后無創(chuàng)呼吸支持模式的臨床應(yīng)用療效對比。 方法 選取2016年1月～2017年6月在我院治療的新生兒呼吸窘迫綜合征65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為NIPPV組（n=32）和NCPAP組（n=33），觀察兩組撤機(jī)失敗率、無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、無創(chuàng)后吸氧時(shí)間及總用氧時(shí)間，同時(shí)檢測治療前后二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（OI），兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 NIPPV組和NCPAP組撤機(jī)失敗率、無創(chuàng)后吸氧時(shí)間和總用氧時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NIPPV組無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間為2（1，3）d，明顯短于NCPAP組（P<0.05）;NIPPV組和NCPAP組治療前后PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NIPPV組治療后12 h、24 h OI分別為（240.100±31.140）%和（260.040±38.890）%，明顯高于NCPAP組（P<0.05）;NIPPV組和NCPAP組支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和總發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 相比較NCPAP，早產(chǎn)兒氣管插管拔管后應(yīng)用NIPPV可縮短無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間，值得臨床使用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻間歇正壓通氣;經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣;氣管插管;呼吸窘迫綜合征;早產(chǎn)兒

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0054-04

Efficacy comparison of clinical application of NIPPV and NCPAP as a noninvasive respiratory support model for preterm infants after extubation

ZHU Yifang? ?WANG Yongfen? ?CHEN Yongcun? ?ZHANG Jia'ni

Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou? ?362000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between nasal intermittent positive pressure ventilation（NIPPV） and continuous nasal continuous positive airway pressure（NCPAP） as a noninvasive respiratory support model after tracheal intubation in preterm infants. Methods A total of 65 neonates with respiratory distress syndrome treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected. The children were randomly divided into NIPPV group（n=32） and NCPAP group（n=33） by random number table method. The machine withdrawal failure rate， noninvasive respiratory support time， oxygen inhalation time after noninvasive mechanical ventilation and the total oxygen time between the two groups were observed. At the same time， the carbon dioxide partial pressure（PaCO2）， oxygen partial pressure（PaO2） and oxygenation index（OI） before and after treatment， and the occurrence of complications in the two groups was detected. Results There was no statistically significant difference in the machine withdrawal failure rate， oxygen inhalation time after noninvasive mechanical ventilation and total oxygen time between the NIPPV group and the NCPAP group（P>0.05）. The noninvasive respiratory support time in the NIPPV group was 2 （1， 3） days， which was significantly shorter than that in the NCPAP group（P<0.05）. There was no significant difference in PaO2 and PaCO2 between the NIPPV group and the NCPAP group before and after treatment（P>0.05）. The OI at the 12 h and 24 h after treatment in the NIPPV group was （240.100±31.140）% and （260.040±38.890）%， significantly higher than that in the NCPAP group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in bronchopulmonary dysplasia， retinopathy of premature infants， neonatal necrotizing enterocolitis and total incidence between the NIPPV group and the NCPAP group（P>0.05）. Conclusion Compared with NCPAP， the application of NIPPV after tracheal extubation in preterm infants can shorten the noninvasive respiratory support time and is worthy of clinical use.

[Key words] Internasal intermittent positive pressure ventilation; Continuous nasal continuous positive airway pressure; Tracheal intubation; Respiratory distress syndrome; Premature infants

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，隨著近年治療手段的不斷成熟，早產(chǎn)兒存活率逐漸增高，但是支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonory dysplasia，BPD）發(fā)病率仍然較高[1]。目前臨床上部分早產(chǎn)兒RDS仍需通過氣管插管機(jī)械通氣治療，但相關(guān)研究[2]提示機(jī)械通氣后患兒常伴有容積傷、氣壓傷及肺損傷等多種并發(fā)癥。因而，對RDS患兒盡早撤機(jī)并采用何種通氣模式已成為現(xiàn)臨床研究的重要方向?，F(xiàn)階段國內(nèi)的無創(chuàng)呼吸支持模式主要分為經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）兩種方法，但具體療效仍存在分歧。本研究探討了NIPPV和NCPAP在早產(chǎn)兒氣管插管拔管后無創(chuàng)呼吸支持中的應(yīng)用及其差異，以期為臨床科學(xué)選取更合理有效的治療方法提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月在我院治療的新生兒呼吸窘迫綜合征65例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）胎齡<37周;（2）需要有創(chuàng)呼吸支持，并在生后4周內(nèi)撤機(jī);（3）診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，胸片提示Ⅲ～Ⅳ級病變;（4）患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）先天性呼吸道畸形;（2）嚴(yán)重先天性心臟病;（3）先天性膈疝、氣管食管瘺、食道閉鎖;（4）染色體異常;（5）未能完成治療自動(dòng)出院。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，入選患兒家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為NIPPV組（n=32）和NCPAP組（n=33），兩組患兒的性別、胎齡、有創(chuàng)通氣時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

65例早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)均需氣管插管和機(jī)械通氣，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、保溫、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等相關(guān)輔助治療。當(dāng)早產(chǎn)兒達(dá)到機(jī)械通氣拔管的標(biāo)準(zhǔn)[6]，即通氣參數(shù)：PIP（吸氣峰壓）≤16 cmH2O;PEEP（呼氣末正壓）≤4 cmH2O;RR（呼吸頻率）≤30次/min;FiO2（吸入氧濃度）≤40%;血?dú)夥治觯簆H≥7.25;PaO2≥50 mmHg;PaCO2≤60 mmHg;進(jìn)行拔管后，由專人查閱隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為NIPPV組或NCPAP組予無創(chuàng)呼吸支持。

NIPPV組進(jìn)行經(jīng)鼻間歇正壓通氣，使用呼吸機(jī)為LeoniPlus（德國），采用鼻罩連接方式，初始參數(shù)為：PIP 16 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，RR 30次/min，F(xiàn)iO2 35%;NCPAP組進(jìn)行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，采用與NIPPV組相同的呼吸機(jī)及連接方式，初始參數(shù)為：PEEP 6 cmH2O，F(xiàn)iO2 35%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]? （1）治療成功：使用NIPPV或NCPAP后病情改善，無需再行氣管插管。（2）治療失?。菏褂肗IPPV或NCPAP后72 h內(nèi)病情無改善或加重，并伴隨以下情況至少一項(xiàng)者：①PaCO2≥60 mmHg;②FiO2為0.6，PaO2仍<50 mmHg或SpO2仍<88%;③頻繁呼吸暫停：呼吸暫停發(fā)作>2次/h。此時(shí)需改用氣管插管機(jī)械通氣（MVET）。

1.3.2 其他指標(biāo)? （1）觀察并記錄兩組撤機(jī)失敗率、無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、無創(chuàng)后吸氧時(shí)間及總用氧時(shí)間;（2）采用美國BD公司生產(chǎn)的血?dú)夥治鰞x檢測治療前，治療后12 h和24 h pH、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（OI）;（3）觀察兩組患兒發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（Q25，Q75）表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組撤機(jī)失敗率等比較

NIPPV組和NCPAP組撤機(jī)失敗率、無創(chuàng)后吸氧時(shí)間和總用氧時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NIPPV組無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間明顯短于NCPAP組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

NIPPV組和NCPAP組治療前后PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NIPPV組治療后12 h、24 h OI明顯高于NCPAP組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

NIPPV組和NCPAP組支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

近年來，隨著早產(chǎn)兒數(shù)量的逐漸增加，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的患病率一直居高不下，支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率仍然較高，如何更好的給予呼吸支持，減少機(jī)械通氣，減少用氧時(shí)間，是早產(chǎn)兒救治過程中面臨的重要問題[8]。盡管有創(chuàng)通氣對提高早產(chǎn)兒的生存率有好處，但會(huì)增加BPD的發(fā)生率，導(dǎo)致長期的呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，降低生活質(zhì)量，增加病死率，所以有創(chuàng)通氣治療的不良后果引起學(xué)者對無創(chuàng)通氣模式更深入的研究[9]。NCPAP是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)通氣方式[10]，其作用是保持氣道通暢和維持功能殘氣量[11]。目前新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后使用NCPAP作為過渡，療效已被認(rèn)可[3]。但近十幾年來，隨著傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面裝置的不斷改進(jìn)，NIPPV在國外兒科界被重新提出并受到重視。NIPPV的應(yīng)用是將NCPAP與高于基線的額外間歇呼吸相結(jié)合，周期性的呼吸增加了潮氣量，從而增強(qiáng)了CO2的清除，在呼吸暫停期間維持肺泡通氣，增加功能殘氣量[12，13]。NIPPV作為拔管后的治療也日益廣泛，多項(xiàng) RCT 研究提示使用NIPPV可能也會(huì)對肺損傷起保護(hù)作用，從而減少BPD的發(fā)生，但將NIPPV作為氣管插管機(jī)械通氣拔管后的呼吸支持模式的 RCT 研究較少[14]。

目前的文獻(xiàn)[15，16]提示無創(chuàng)呼吸支持模式能夠有效降低總用氧時(shí)間和氣管插管率并最大限度減輕呼吸機(jī)對肺部的損傷。與NCPAP相比，NIPPV在呼吸衰竭、再插管率和拔管失敗方面均有顯著下降，因此NIPPV 受歡迎程度正在上升[17]。但對于拔管后使用兩種無創(chuàng)模式進(jìn)行呼吸支持的時(shí)間比較研究較少。本研究結(jié)果顯示NIPPV組和NCPAP組撤機(jī)失敗率、無創(chuàng)后吸氧時(shí)間和總用氧時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Komatsu等[6]研究也顯示兩種無創(chuàng)通氣支持方法在拔管后的失敗率方面無顯著差異，與本研究結(jié)果大致相同。但NIPPV組無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間為2（1，3）d，明顯短于NCPAP組5（3，6）d。這可能由于早產(chǎn)兒自主呼吸較弱，僅采用NCPAP輔助通氣支持力度不夠，而NIPPV是于持續(xù)低壓通氣基礎(chǔ)上每分鐘給予固定次數(shù)的高壓通氣，該壓力被傳輸至下呼吸道，可增加潮氣量，提高肺容量，能及時(shí)對出現(xiàn)呼吸暫停患兒進(jìn)行通氣并幫助早產(chǎn)兒增加通氣量，較NCPAP具有更強(qiáng)的呼吸支持作用，進(jìn)而提高治療效果[9，18]。血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果顯示NIPPV組和NCPAP組治療前后PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但NIPPV組治療后12 h、24 h OI均明顯高于NCPAP組，提示NIPPV更有利于改善氧合，與多篇文獻(xiàn)報(bào)道一致[6，19]。兩組PaO2、PaCO2無顯著差異，可能與治療過程中呼吸支持的規(guī)范使用有關(guān)。由于兩組患兒撤機(jī)失敗率、無創(chuàng)后吸氧時(shí)間和總用氧時(shí)間無顯著差異，而保證了肺部氧合功能的恒定，避免血?dú)庵笜?biāo)的較大起伏，進(jìn)而兩組患兒的PaO2、PaCO2水平無顯著的差異;且兩組治療后PaCO2的改善無明顯差異，也提示了NIPPV與NCPAP相比并沒有增加每分鐘通氣量;而NIPPV組OI均明顯高于NCPAP組，可能與正壓通氣在持續(xù)呼氣末正壓通氣（PEEP）基礎(chǔ)上增加間斷呼吸正壓通氣進(jìn)而增加潮氣量、平均氣道壓有關(guān)，使患兒能夠在相對較高的吸氧濃度下達(dá)到良好的氧合作用。并發(fā)癥發(fā)病率結(jié)果顯示，NIPPV組和NCPAP組支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和總發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然有研究認(rèn)為與nCPAP相比，NIPPV 能夠改善新生兒的預(yù)后[20]。但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道并未發(fā)現(xiàn)兩者在并發(fā)癥發(fā)生率方面有顯著差異[21]。上述結(jié)果提示兩種無創(chuàng)呼吸支持方式均具有較好的臨床效果。

綜上所述，NIPPV作為一種新的非侵入性呼吸支持技術(shù)，在拔管后作為過渡性輔助通氣方面具有較好的應(yīng)用前景，越來越被大家所接受。早產(chǎn)兒氣管插管拔管后應(yīng)用NIPPV比應(yīng)用NCPAP更能縮短無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間，值得臨床使用，但仍需進(jìn)一步更大樣本量多中心的隨機(jī)對照研究證實(shí)。

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（收稿日期：2019-12-04）