董世笑

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南，250012)

患者術(shù)后多處于應(yīng)激狀態(tài)，由于自身疾病的影響、環(huán)境因素、隱匿性疼痛及對(duì)未來的憂慮，導(dǎo)致患者疼痛、焦慮、躁動(dòng),發(fā)生率可達(dá)50%[1-8]，疼痛可導(dǎo)致機(jī)體心率過快、氧耗增加、呼吸困難、高分解代謝及免疫抑制等損害，鎮(zhèn)痛治療可減少患者痛苦,促進(jìn)疾病恢復(fù)，是重要的治療措施。阿片類藥物是中樞鎮(zhèn)痛劑，效果好、起效快，是臨床主要鎮(zhèn)痛藥物。地佐辛是阿片類受體的激動(dòng)-拮抗劑，主要對(duì)部分μ受體有激動(dòng)作用，對(duì)κ受體有拮抗作用，還可抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取[9-12]，鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制、惡心、嘔吐發(fā)生率低，已廣泛應(yīng)用于臨床，但在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的研究較少。本研究旨在探討地佐辛在老年患者腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年8月腹腔鏡手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的93例老年患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，男58例，女35例；61～78歲。手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)26例，胃癌切除術(shù)23例，結(jié)腸癌根治術(shù)18例，肝切除術(shù)13例，胰十二指腸切除術(shù)9例，疝修補(bǔ)術(shù)4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管疾病后遺癥、肝腎功能不全、心肺基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期服用阿片類、鎮(zhèn)靜及抗抑郁藥物、酗酒病史。將患者隨機(jī)分為觀察組(n=48)與對(duì)照組(n=45)。

1.2 方法 兩組患者入科后立即予以心電監(jiān)護(hù)，記錄生命體征，觀察組靜脈注射地佐辛5 mg為負(fù)荷劑量，地佐辛20 mg加入0.9%生理鹽水至50 mL，以0.01～0.04 mg/(kg·h)為維持劑量持續(xù)微量泵靜脈推注；對(duì)照組靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg為負(fù)荷劑量，舒芬太尼200 μg加入0.9%生理鹽水至50 mL，以0.2～0.3 μg/(kg·h)為維持劑量持續(xù)微量泵靜脈推注。兩組均使用咪達(dá)唑侖為鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射咪達(dá)唑侖3 mg為負(fù)荷劑量，咪達(dá)唑侖50 mg加入0.9%生理鹽水至50 mL，以0.02～0.1 mg/(kg·h) 為維持劑量持續(xù)微量泵靜脈推注。根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，鎮(zhèn)痛評(píng)估采用面部表情疼痛量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)，以0～3分為鎮(zhèn)痛目標(biāo)；鎮(zhèn)靜評(píng)估采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表評(píng)分(Richmond agitation sedation scale score，RASS)，以-2～1分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每半小時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平，直至達(dá)標(biāo)。治療期間行每日鎮(zhèn)靜中斷。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者用藥前及用藥后1 h、12 h、24 h、48 h呼吸頻率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、心率、FPS評(píng)分、RASS評(píng)分。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、譫妄、低血壓等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者呼吸頻率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、心率、FPS評(píng)分、RASS評(píng)分的比較 兩組患者用藥前及用藥后1 h、12 h、24 h、48 h呼吸頻率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組用藥12 h后FPS評(píng)分、RASS評(píng)分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表7。

表2 兩組患者呼吸頻率的比較

表3 兩組患者血氧飽和度的比較

表4 兩組患者平均動(dòng)脈壓的比較

表5 兩組患者心率的比較

表6 兩組患者FPS評(píng)分的比較

表7 兩組患者RASS評(píng)分的比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較[n(%)]

3 討 論

術(shù)后疼痛在ICU患者中較常見，由疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)是有害的，可導(dǎo)致循環(huán)中兒茶酚胺增多，引起小動(dòng)脈血管收縮，影響組織灌注，減少組織氧分壓[13]，而且導(dǎo)致分解代謝增加，引起血糖升高，脂肪分解，并分解肌肉提供蛋白質(zhì)底物[14]，對(duì)免疫力也有影響，近年術(shù)后鎮(zhèn)痛治療越來越受到重視，國(guó)際和國(guó)內(nèi)都發(fā)布了ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南，并已廣泛應(yīng)用于臨床[15-16]。指南推薦對(duì)ICU患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，F(xiàn)PS評(píng)分為評(píng)估工具，并實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，淺鎮(zhèn)靜時(shí)RASS目標(biāo)值為-2～1分，本研究按照指南推薦意見執(zhí)行，并進(jìn)行密切評(píng)估。

腹腔鏡手術(shù)雖然較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，但由于術(shù)中氣腹，可能會(huì)對(duì)周圍組織、神經(jīng)造成損傷，而且腹腔內(nèi)CO2吸收后可導(dǎo)致局部產(chǎn)生酸性物質(zhì)，刺激神經(jīng)造成疼痛，以術(shù)后48 h為著。腹腔鏡手術(shù)后疼痛可導(dǎo)致切口延遲愈合、慢性疼痛、應(yīng)激狀態(tài)及認(rèn)知功能。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體代謝慢、代償功能減退，導(dǎo)致對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的敏感性個(gè)體差異大。近年，加速康復(fù)外科理念逐漸得到推廣，疼痛治療是重要組成部分，目標(biāo)是良好的鎮(zhèn)痛效果、較少的不良反應(yīng)、減少手術(shù)應(yīng)激、利于術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)此類患者加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理非常重要。術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇：局部麻醉、硬膜外阻滯、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物是臨床常用藥物，鎮(zhèn)痛效果好。地佐辛與舒芬太尼均屬于阿片類藥物，舒芬太尼的作用點(diǎn)是μ受體，存在呼吸抑制、消化道癥狀及免疫抑制等副作用。地佐辛是阿片類受體的激動(dòng)-拮抗藥，具有鎮(zhèn)痛效果好及惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，被指南推薦應(yīng)用于成人ICU患者的鎮(zhèn)痛治療，已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了評(píng)估，提示地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛與嗎啡無顯著差異[17]。有研究證實(shí)，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低舒芬太尼不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了患者滿意度[18]。國(guó)內(nèi)知名專家對(duì)地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了專家建議，認(rèn)為地佐辛聯(lián)合阿片類藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，并增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少用藥劑量[19]。

本研究中地佐辛具有良好的鎮(zhèn)痛作用，觀察組用藥12 h后的FPS評(píng)分、RASS評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，并能迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，維持在目標(biāo)水平，證明其鎮(zhèn)痛效果好。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，患者惡心、嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率較舒芬太尼低，與以上研究結(jié)果相符。本研究中用藥后患者心率、血壓較用藥前下降，考慮可能與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后患者應(yīng)激狀態(tài)得到改善有關(guān)。地佐辛組出現(xiàn)2例頭暈、譫妄患者，不排除與咪達(dá)唑侖維持劑量不足導(dǎo)致鎮(zhèn)靜程度過淺有關(guān)，需要進(jìn)一步研究，今后應(yīng)注意保證患者睡眠、早期康復(fù)，預(yù)防譫妄的發(fā)生。1例發(fā)生低血壓，不排除術(shù)后低血容量或鎮(zhèn)靜藥物副作用的可能，需進(jìn)一步研究?？傊?，地佐辛在老年患者腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，副作用少，臨床可進(jìn)一步推廣。