譚 芬，柳鳳玲，何利賢

(四川省達州市中心醫(yī)院a.外科；b.護理部，四川 達州 635000)

惡性膽管梗阻是惡性腫瘤疾病所致的間接膽道梗阻或直接膽道梗阻先行，患者主要表現(xiàn)為高膽紅素血癥、膽管擴張性疾病[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入是治療惡性膽管梗阻的姑息治療方案之一，其膽道引流減壓獲益已然明確，但術(shù)后局部并發(fā)癥風(fēng)險高[2]。膽道感染便是最常見的局部并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于術(shù)后 1個月內(nèi)，可伴白細(xì)胞計數(shù)升高、發(fā)熱、黃疸等癥狀，但無明確感染病灶存在證據(jù)，是惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后病情急劇惡化死亡的重要原因之一，并已成為經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后最棘手的并發(fā)癥，如何預(yù)防或降低經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后膽道感染一直是臨床研究的重難點[3，4]。鑒于此，本文回顧性分析在本院接受經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)的惡性膽管梗阻患者的臨床資料，旨在通過對經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的危險因素進行探究，為經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后膽系感染的臨床防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年12月在我院接受經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)的惡性膽管梗阻患者137例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②既往無經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入史，且符合無經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入史手術(shù)適應(yīng)證；③無膽道感染病史；④預(yù)計生存期≥3個月；⑤本研究所涉及資料完整；⑥術(shù)后無膽道以外的其他病灶感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)前1個月內(nèi)有外科手術(shù)史；②術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)支架阻塞；③術(shù)前合并膽道感染；④術(shù)后因膽道感染死亡患者；⑤合并風(fēng)濕免疫疾病。本組患者中男78例，女59例，年齡42～75歲[(60.27±12.69)歲]；低位梗阻78例、高位梗阻59例；術(shù)前經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTCD)107例；術(shù)前功能狀態(tài)評分(PS)(2.94±1.35)分；術(shù)前疼痛65例；糖尿病18例、膽結(jié)石15例；膽囊癌12例、膽管癌36例、胰腺癌47例、肝細(xì)胞肝癌4例、壺腹部腫瘤4例、胃癌12例、結(jié)直腸癌4例、其他19例。按術(shù)后是否發(fā)生早期膽系感染分感染組(n=25)與非感染組(n=112)。

1.2 方法所有患者均于2%利多卡因局部麻醉下行經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)，術(shù)中B超引導(dǎo)下定位穿刺點，千葉針刺入肝內(nèi)膽管，退出針芯后邊抽吸、邊退針，膽汁流出后常規(guī)送培養(yǎng)，再注入造影劑觀察膽管擴張程度、膽管梗阻部位，經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲送入5F單彎導(dǎo)管，將導(dǎo)絲順利通過梗阻短，造影明確梗阻長度、程度及梗阻近遠(yuǎn)端膽管直徑，引入超硬導(dǎo)絲后退出單彎導(dǎo)管，依據(jù)梗阻情況選擇性使用球囊擴張梗阻段，若為普通金屬支架置入則直接釋放普通膽道支架，若為內(nèi)照射支架則引入內(nèi)照射支架釋放器，透視下定位后釋放TPS計劃好的數(shù)目及排布相應(yīng)規(guī)格的125Ⅰ粒子裝入離子固定裝置的覆膜支架1枚，退出釋放起后沿超硬導(dǎo)絲將普通膽道支架推送至膽道梗阻段，與粒子支架子段重合，造影確認(rèn)擴張效果良好后退出釋放器。退出超硬導(dǎo)絲，送入引流管，造影明確引流管頭端在膽總管內(nèi)彎曲良好，膽汁引流順利便可退出導(dǎo)絲級導(dǎo)管。術(shù)畢固定引流管并用無菌敷料覆蓋穿刺點。術(shù)后定期隨訪，若術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞指數(shù)異常升高、發(fā)熱、膽汁培養(yǎng)陽性、黃疸加重或伴上腹部疼痛，且可排除其他感染病灶則可確診膽系感染。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組術(shù)前實驗室相關(guān)指標(biāo)水平，血常規(guī)包括：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)；凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分促凝血酶原激酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血尿素氮(BUN)，梗阻分型、梗阻長度、支架特征(支架長度、支架直徑)、支架類型(粒子支架、普通金屬支架)、圍術(shù)期用藥情況(鎮(zhèn)痛劑、止血藥、抑酸劑)、術(shù)前是否行PTCD、術(shù)中是否使用球囊擴張、支架遠(yuǎn)端是否超過十二指腸乳頭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，重復(fù)測量資料采用方差分析，LSD-t檢驗行組間兩兩比較；計數(shù)資料用n(%)描述，采用Fisher精確概率法或χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析療效的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的單因素分析感染組與非感染組在性別、年齡、術(shù)前疼痛、腫瘤類型分布、實驗室指標(biāo)、支架特征、支架類型、術(shù)后PS評分、圍術(shù)期用藥、術(shù)前PTCD、術(shù)中使用球囊等因素上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但感染組中合并糖尿病、膽結(jié)石、高危梗阻、支架遠(yuǎn)端超過十二指腸乳頭患者所占比重及術(shù)前PS評分、梗阻長度均顯著高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的單因素分析

2.2 惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的多因素Logistic回歸分析

以糖尿病、膽結(jié)石、高位梗阻、支架遠(yuǎn)端超過十二指腸、術(shù)前PS評分(原值輸入)、梗阻長度(原值輸入)為協(xié)變量，是否發(fā)生早期膽系感染為因變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、高位梗阻、術(shù)前PS評分、梗阻長度均是惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的獨立危險因素，膽結(jié)石、支架遠(yuǎn)端超過十二指腸乳頭未進入回歸模型。見表2。

表2 惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膽道感染作為影響惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺支架置入治療獲益的重要因素[5～7]，當(dāng)前危險因素類研究報道雖并不鮮見，但受回顧性分析限制、資料采集上存在一定不足，不同報道所得結(jié)論也不盡相同，仍有待大量臨床研究予以持續(xù)補充及完善[8，9]。本研究顯示，糖尿病是惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的獨立危險因素之一。既往亦有報道指出[10]，糖尿病患者存在的糖脂代謝紊亂、蛋白質(zhì)代謝紊亂等使其具更低的機體防御力，故而具更高的感染風(fēng)險；其次，糖尿病患者多存在不同程度的血管病變，可導(dǎo)致膽管周圍組織血供不足，更利于厭氧菌生長，導(dǎo)致白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用發(fā)生改變；且糖尿病患者機體組織高糖環(huán)境亦更利于部分細(xì)菌生長。

同時，研究還顯示高位梗阻是惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的獨立危險因素，這與成丕光等[11]的報道結(jié)論相一致，分析或因高位膽道梗阻多見于肝門部病變有關(guān)，此類病變可造成多個分支引流中斷，而在經(jīng)皮肝穿刺膽道支架引流時多常規(guī)引流主干支，分支難以獲得有效引流，支架的放置也可進一步加劇分支狹窄甚至堵塞，因此具更高的感染風(fēng)險。而梗阻長度越長，則預(yù)示著術(shù)中支架有可能不能完全覆蓋梗阻段，且局部張力可隨梗阻段長度增加而增加，支架壁所承受的局部壓力越大，術(shù)后梗阻段開放受限越嚴(yán)重；其次，梗阻長度越長也預(yù)示著局部膽道受侵犯程度更嚴(yán)重，膽道系統(tǒng)受損程度更高，故具更高的膽道感染風(fēng)險，這在胡琦嶸等[12]的報道中亦有提及。

另周海峰等[13]報道PS評分非為惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的獨立危險因素，而本研究則顯示術(shù)前PS評分是術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的獨立危險因素之一，分析或因PS評分主要是評價患者在靜息狀態(tài)下維持機體正常功能的能力，機體功能狀態(tài)越差，手術(shù)耐受性相對也更差，術(shù)后機體防御力也相對更弱，既往亦有研究[14]PS評分與頭頸部腫瘤患者放射治療急性放射性損傷密切相關(guān)，且PS評分與療效負(fù)相關(guān)。但針對性研究惡性膽管梗阻患者PS評分與膽道感染的臨床報道少見。同時基于本研究感染組樣本數(shù)量不足30例，可能存在一定統(tǒng)計學(xué)誤差，因此筆者認(rèn)為PS評分與惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的關(guān)系仍有待采集更大樣本量后給予補充及完善。

綜上所述，糖尿病、高位梗阻、術(shù)前PS評分、梗阻長度或是惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的獨立危險因素，但本研究也有一定局限性，除卻樣本量相對較少外，在臨床指標(biāo)采集上仍存在一定缺失，且未進一步明確術(shù)前PS評分、梗阻長度的風(fēng)險閾值等，惡性膽管梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的危險因素，尤其是相關(guān)危險因素是否能對膽系感染發(fā)揮預(yù)測效能等仍有極大深入探究空間。