姚喜慶， 李吉光， 任盼盼， 王言理

(連云港市第一人民醫(yī)院， 江蘇 連云港 222061)

膿毒癥休克(SS)是膿毒癥更嚴(yán)重的表現(xiàn)，也稱感染性休克，主要是因患者機(jī)體組織灌溉不足，容量試驗指標(biāo)顯示患者處于持續(xù)低容量狀態(tài)[1]。臨床治療過程中，即使給予充分的液體復(fù)蘇，患者仍處于低血壓狀態(tài)，需使用血管活性藥物以維持患者的平均動脈壓高于65 mmHg，血清乳酸含量在2 mmol/L以下[2]。據(jù)調(diào)查，全球范圍內(nèi)每年新增膿毒癥患者高達(dá)數(shù)百萬，其中25%～30%的患者死于SS[3]。容量復(fù)蘇對于SS患者的預(yù)后至關(guān)重要，不恰當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇可能導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長、發(fā)生多器官功能障礙綜合征、低氧血癥等，增加死亡風(fēng)險[4]。因此，評估SS患者容量反應(yīng)性(VR)十分重要。傳統(tǒng)靜態(tài)指標(biāo)中，中心靜脈壓(CVP)預(yù)測SS患者VR的效果較差[5]。動態(tài)指標(biāo)中，每搏量變異度等可有效預(yù)測SS患者VR，但屬于有創(chuàng)操作，且費時[6]。床旁超聲(POCUS)具有無創(chuàng)、簡單快捷、可重復(fù)性高、費用低等優(yōu)勢，可代替有創(chuàng)漂浮導(dǎo)管評估SS患者VR[7]。本研究通過分析POCUS測量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)(RVI)與心臟指數(shù)(CI)的相關(guān)性，旨在探討RVI對SS機(jī)械通氣患者VR的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月我院行機(jī)械通氣的SS患者70例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床體征、生化檢驗指標(biāo)等明確感染灶，行機(jī)械通氣；(2)收縮壓(SBP)低于90 mmHg，或SBP降低大于40 mmHg，或平均動脈壓(MAP)低于60 mmHg，或需持續(xù)泵入血管活性藥物；皮膚花斑；尿量減少持續(xù)2 h以上；(3)NT-proBNP升高,同時滿足以上一項或多項。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺部其他感染或基礎(chǔ)性疾病患者；(2)腹腔高壓患者；(3)股動脈或鎖骨下靜脈存在置管禁忌。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意。

70例患者均在30 min內(nèi)快速輸入500 mL 6%羥乙基淀粉進(jìn)行容量負(fù)荷試驗[8]，以補(bǔ)液試驗后的心臟指數(shù)(CI)增加≥15%為容量有反應(yīng)(研究組)，CI增加<15%為容量無反應(yīng)(對照組)。研究組39例：男20例、女19例;年齡45～75歲，平均(65.7±6.3)歲；體質(zhì)量13～27 kg/m2，平均(20.9±3.1) kg/m2；APACHEⅡ評分15～30分，平均(25.7±2.1)分。對照組31例：男21例、女10例;年齡46～74歲，平均(65.2±6.6)歲；體質(zhì)量14～28 kg/m2，平均(21.1±2.8) kg/m2；APACHEⅡ評分15～29分，平均(25.1±2.3)分。

1.2 方法

機(jī)械通氣：所有患者均行機(jī)械通氣干預(yù)，給予患者充分鎮(zhèn)靜，無自主呼吸，呼吸機(jī)設(shè)定為輔助/控制通氣模式，潮氣量設(shè)定為10 mL/kg，呼吸比設(shè)定為1∶2，吸入氧濃度控制在50%，檢測過程中保持以上參數(shù)不變。

PICCO監(jiān)測：所有患者均行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺操作，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，連接測壓設(shè)備，監(jiān)測患者CVP。經(jīng)股動脈置入PICCO導(dǎo)管，連接到監(jiān)測儀，監(jiān)測心輸出量(CO)、CI等指標(biāo)[9]。

POCUS檢查：采用美國Sonosite Edge便攜式彩色超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)心臟超聲監(jiān)測選擇 1～5 MHz心臟探頭。先取得劍突下四腔心，3.5 MHz微凸陣探頭置于劍突下，方向指向患者胸前2點鐘方向，向上傾斜，可見左心室、左心房、右心室、右心房四腔圖像，之后，將探頭逆時針旋轉(zhuǎn)平行患者軀干，獲得下腔靜脈聲像圖(圖1)，下腔靜脈內(nèi)膜清晰后，M型模式下，在距離右房開口2 cm處測量吸氣末下腔靜脈最大直徑(Dmax)、呼氣末下腔靜脈最小直徑(Dmin)[10]，計算RVI，RIV=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。每個指標(biāo)測量3次，取平均值。

圖1 下腔靜脈測量

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組補(bǔ)液試驗前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI；(2)分析Dmax、Dmin、RVI與CI的相關(guān)性；(3)分析RVI對SS機(jī)械通氣患者VR的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組補(bǔ)液試驗前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI比較

補(bǔ)液前，兩組CVP、CI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>005)；研究組Dmax、Dmin均小于對照組，RVI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。補(bǔ)液后，研究組RVI明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組補(bǔ)液試驗前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI比較

2.2 研究組Dmax、Dmin、RVI與CI的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，研究組Dmax、Dmin與CI顯著相關(guān)(r=-0.794，-0.875，P<0.05)，RVI與CI顯著相關(guān)(r=0.828，P<0.05)。

2.3 RVI對SS機(jī)械通氣患者VR的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，RVI預(yù)測SS機(jī)械通氣患者VR的AUC、敏感度、特異性均高于Dmax、Dmin，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖2。

圖2 RVI預(yù)測膿毒癥休克機(jī)械通氣患者VR的ROC曲線

表2 RVI對膿毒癥休克機(jī)械通氣患者VR的預(yù)測價值

3 討論

SS是一種因感染引起的機(jī)體功能性失調(diào)，是危及各器官、組織引發(fā)功能性障礙的疾病，也是感染性疾病死亡的主要因素，受到臨床醫(yī)師的重視[11]。近幾年，國內(nèi)膿毒癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，SS作為膿毒癥的亞型癥狀，患者死亡率較膿毒癥升高40%[12]。SS患者血管床在感染等因素影響下，處于應(yīng)激擴(kuò)張狀態(tài)，導(dǎo)致患者體內(nèi)有效循環(huán)血容量不足[13]。因此，采取有效措施確保SS患者早期容量復(fù)蘇至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，容量復(fù)蘇的目標(biāo)是確保SS患者保持有效的組織灌注，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺水腫、組織間質(zhì)水腫等[14]。VR是指SS患者快速擴(kuò)容時的反應(yīng)性，主要反映SS患者前負(fù)荷的儲備狀態(tài)，本研究容量有反應(yīng)定義為擴(kuò)容后SS患者CI或每搏輸出量指數(shù)較前增加≥15%[15]。

POCUS因其快速、簡單、無創(chuàng)及可重復(fù)操作等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于SS機(jī)械通氣患者VR的評估中[16]。下腔靜脈為容量血管，無靜脈瓣，管壁較薄，順應(yīng)性較好[17]。但RVI會隨著血容量水平變化而發(fā)生變化，患者呼氣過程中胸腔內(nèi)壓力會降低，下腔靜脈回流到右心房的血液隨之增加，此時下腔靜脈的管徑會縮??；患者吸氣過程中胸腔內(nèi)壓力會升高，下腔靜脈回流到右心房的血液會隨之減少，此時下腔靜脈的管徑會擴(kuò)張[18]。由于SS患者體內(nèi)有效循環(huán)血容量水平降低，下腔靜脈的管徑會隨之塌陷，隨著呼吸運動的變化管徑運動幅度增加[19]。李堯煒等[20]研究表明，超聲測量RVI可以作為SS患者容量反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，RVI預(yù)測SS機(jī)械通氣患者VR的AUC、敏感度、特異性均高于Dmax、Dmin(P<0.05)，提示RVI對SS機(jī)械通氣患者VR的預(yù)測價值高于Dmax、Dmin。補(bǔ)液前，容量有反應(yīng)的研究組患者Dmax、Dmin均小于容量無反應(yīng)的對照組(P<0.05)，RVI高于對照組(P<0.05)，補(bǔ)液后，研究組RVI明顯降低(P<0.05)，且研究組RVI與CI顯著相關(guān)(P<0.05)，表明RVI能夠較好預(yù)測SS機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性。

綜上，RVI與容量反應(yīng)性顯著相關(guān)，POCUS測量RVI可作為預(yù)測SS機(jī)械通氣患者VR的無創(chuàng)檢測手段。