劉軾初， 譚學(xué)禮, 鐘曉玲

(深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院 超聲科, 廣東 深圳 518118)

未成年人的甲狀腺癌的常見病理類型有甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌及髓樣癌[1]。兒童與青少年甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是一種特殊類型的甲狀腺癌，通常表現(xiàn)為更大的原發(fā)腫瘤灶、更多數(shù)量和范圍的淋巴轉(zhuǎn)移、更好的生存預(yù)后[2]。2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)公布的《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中將兒童及青少年定義為年齡≤18歲[3]。雖然兒童(年齡≤15歲)[4,5]和青少年(15～18歲)[6]甲狀腺乳頭狀癌在超聲特征上有一定的相似性，但其病理基礎(chǔ)、腫瘤的轉(zhuǎn)移與侵襲能力、合并自身免疫性疾病情況、治療方案選擇等方面均存在差異[4]。

彩色多普勒超聲是檢查兒童及青少年甲狀腺癌的主要診斷技術(shù)。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為青少年分化型甲狀腺癌對(duì)外照射放療及化療不敏感，手術(shù)是主要方法，但手術(shù)切除范圍仍存在一定爭議[7]。故有必要深入探討兒童與青少年甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前超聲聲像及術(shù)后病理特征，旨在提高對(duì)兒童及青少年甲狀腺乳頭狀癌精準(zhǔn)診療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2017年8月～2019年8月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌乳頭狀癌的未成年病例34例，并根據(jù)診斷甲狀腺癌時(shí)的年齡分為兒童(≤15歲)組和青少年(15～18歲)組。

1.2 儀器與方法

儀器：使用飛利浦LOQIC E9、IU-22、LOGIQ 5等彩超設(shè)備，探頭頻率7～11 MHz。

甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前超聲聲像分析：患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，并分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生按照2017版ACR TI-RADS[8]相對(duì)客觀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的5項(xiàng)評(píng)分(結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化強(qiáng)回聲)、總得分、ACR TI-RADS分級(jí)情況，并記錄該結(jié)節(jié)直徑、位置、數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

甲狀腺癌術(shù)后病理特征分析：根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后病理分期(pTNM)的標(biāo)準(zhǔn)(AJCC 第8版)[9]，對(duì)T(原發(fā)腫瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)情況進(jìn)行分析，確定T、N、M后就可得出相應(yīng)的總分期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在16例兒童PTC中，有女性兒童10個(gè)、男性兒童6個(gè)；在18例青少年P(guān)TC中，有女性17個(gè)、男性1個(gè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。兒童與青少年P(guān)TC臨床特征的對(duì)比情況詳見表1，其中腫瘤的最大徑線(mm)、腫瘤位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、突破包膜、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)。

表1 兒童及青少年甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征

2.2 兒童與青少年P(guān)TC的超聲特征對(duì)比

按照2017版ACR TI-RADS的分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兒童與青少年P(guān)TC二維超聲聲像圖特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二組在局灶性強(qiáng)回聲、超聲診斷淋巴轉(zhuǎn)移、ACR TI-RADS總得分、ACR TI-RADS分類方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在結(jié)節(jié)成分、回聲、邊界、是否合并彌漫性病變方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兒童及青少年甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征對(duì)比

2.3 兒童與青少年P(guān)TC的病理學(xué)特征對(duì)比

按照第8版甲狀腺癌AJCC/TNM分期系統(tǒng)對(duì)34例兒童與青少年P(guān)TC進(jìn)行pTNM分期，對(duì)比分析了這兩組患者的病理學(xué)特征(表3)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童組的N1b比例為43.8%(7/16)，而青少年組為5.6%(1/18)。兒童組的pTNM分期為Ⅰ和Ⅱ期的人數(shù)均為8人，而青少年組Ⅰ期為15人，Ⅱ期僅為3人。另外在pT分期、是否突破包膜、是否侵犯包膜、是否合并橋本甲狀腺炎、是否合并甲亢、是否合并鈣化(病理)等方面，兒童組與青少年組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 34例兒童與青少年P(guān)TC病理學(xué)特征對(duì)比

2.4 典型病例

病例1，男性患者，4歲，因“右側(cè)甲狀腺腫物”入院。主訴：發(fā)頸部腫物2月余。體檢可見右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，均質(zhì)韌。超聲表現(xiàn)為甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見微小鈣化，ACR TI-RADS 分類為5類(考慮惡性可能)；右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大(考慮轉(zhuǎn)移可能)，詳見圖1。

圖1 病例1，男性患者，4歲，因“右側(cè)甲狀腺腫物”入院 a.二維聲像圖橫切面；b. 二維聲像圖縱切面，超聲表現(xiàn)為甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見微小鈣化，ACR TI-RADS分類為5類(考慮惡性可能)；c.細(xì)針穿刺物涂片查見可疑甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞；d.術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌

病例2，女性患者，16歲，因“甲狀腺腫物”入院。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物3月。查體可見甲狀腺雙側(cè)葉無腫大，甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)可觸及一個(gè)大小約2.0 cm×3.5 cm腫物，質(zhì)韌。超聲表現(xiàn)為甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)多發(fā)實(shí)性及混合性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見鈣化，ACR TI-RADS分類為 3～4類，詳見圖2。

圖2 病例2，女性患者，16歲，因“甲狀腺腫物”入院a. 二維聲像圖縱切面，超聲表現(xiàn)為甲狀腺左側(cè)葉下極內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見鈣化，ACR TI-RADS分類為 4類；b. 彩色多普勒血流顯像(CDFI)提示結(jié)節(jié)內(nèi)可見較豐富血流信號(hào)；c.超聲彈性成像圖表現(xiàn)為整個(gè)病灶內(nèi)以藍(lán)色為主，彈性評(píng)分3分；d.術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌

3 討論

兒童及青少年甲狀腺癌的超聲特點(diǎn)就是微小鈣化，本研究中34例兒童及青少年甲狀腺癌患者伴微小鈣化24例(70.6%)，尤其是兒童甲狀腺癌的微鈣化比率為93.8%(15/16)，青少年的微鈣化比率是50%(9/18)。其他研究報(bào)道兒童及青少年甲狀腺癌的微鈣化率達(dá)到86.4%[10]。一般認(rèn)為，超聲顯示的微小鈣化基本可以反映病理學(xué)鏡下看見的砂粒體，砂粒體是甲狀腺惡性病灶常見的表現(xiàn)之一。與此同時(shí)，兒童及青少年甲狀腺癌出現(xiàn)彌漫硬化型乳頭狀癌(DSV-PTC)的比率也很高，DSV-PTC比一般乳頭狀癌侵襲性強(qiáng)，常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后較一般乳頭狀癌差[11,12]。本研究中DSV-PTC的發(fā)生率為10.0%，李的研究為15.2%[10]，朱的研究為20.7%[13]，均高于正常甲狀腺乳頭狀癌的0.7%～6.6%[14]。

兒童及青少年甲狀腺癌一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%～83%[5]，在本研究中超聲發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移24例(70.6%)，其中多發(fā)轉(zhuǎn)移22例(64.7%)，通過術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移24例(70.6%)。術(shù)后病理還發(fā)現(xiàn)已經(jīng)侵犯包膜的有26例(76.5%)，已經(jīng)突破包膜的為21例(61.8%)。這些結(jié)果證實(shí)兒童及青少年甲狀腺癌易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，行超聲檢查時(shí)應(yīng)特別頸部區(qū)域淋巴結(jié)。

受環(huán)境、激素、遺傳等各方面因素的影響，兒童與青少年甲狀腺癌以每年1.75/10萬的速度逐年增增[15]。本研究通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，15歲以下兒童PTC相較于青少年患者的局部侵襲性更強(qiáng)且易于轉(zhuǎn)移，pTNM分期更高，在超聲聲像圖表現(xiàn)為結(jié)節(jié)出現(xiàn)微鈣化的頻率更高，ACR TI-RADS總分和分類也更高。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、腫塊生長迅速，尤其是超聲發(fā)現(xiàn)有砂?；虼执蟮拟}化灶，應(yīng)考慮有兒童甲狀腺癌之可能，若有頸淋巴結(jié)腫大者更應(yīng)高度懷疑。如果出現(xiàn)高度可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大淋巴結(jié)時(shí)，超聲醫(yī)師可直接建議患者行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)檢查，穿刺結(jié)果是指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)決策的主要依據(jù)。本研究中的兒童與青少年P(guān)TC男女比分別為3∶5和1∶17，有文章報(bào)道14～18歲年齡組的男女比為1∶12.5[13]，而過了青春期之后男女比下降為1∶3左右[16]。青春期前后出現(xiàn)PTC的女性患者增加，可能與女性青春期性激素水平變化有關(guān)[17]。很多研究都表明出現(xiàn)這樣的性別差異可能與雌激素水平升高有關(guān)，雌激素可能在此過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[18]。在本研究中的18例青少年P(guān)TC，其中5例(27.8%)伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，而在兒童PTC中只有2例伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。也有研究表明PTC伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見于女性，且這類患者腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移能力更弱，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率也更低[3]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于青少年組PTC，兒童組PTC患者存在更多的淋巴轉(zhuǎn)移和微小鈣化，所以TI-RADS分類和pTNM分期更高，這表明這兩種PTC可能存在不同的發(fā)病機(jī)制。以往的研究中，我們往往把青少年(≤18歲)PTC歸為一類疾病，然而兒童PTC表現(xiàn)為腫瘤體積更大、淋巴轉(zhuǎn)移更嚴(yán)重和較高的肺轉(zhuǎn)移率[19]。臨床醫(yī)師在制定兒童PTC病人初治手術(shù)方案時(shí)，無論是在腺葉切除還是頸部淋巴結(jié)清掃方面均需比青少年更加積極。

總之，兒童甲狀腺乳頭狀癌與青少年相比，淋巴轉(zhuǎn)移更為嚴(yán)重，出現(xiàn)微鈣化比率更高，進(jìn)而導(dǎo)致TI-RADS總得分與分類更高，手術(shù)后病理分期(pTNM)也更晚。青少年甲狀腺乳頭狀癌以女性多見，這可能與雌激素水平升高有關(guān)。但本研究屬于回顧性研究，沒有隨訪情況資料；本研究的另一個(gè)潛在局限性是病例數(shù)量不大，尚需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的前瞻性研究來探討兒童與青少年甲狀腺癌之間的差異。