王 宇,周鴻飛,王 哲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110033)

隨著我國老齡化社會進程的加快，腦卒中的發(fā)病率逐年上漲，因其高致殘率及高致死率嚴重影響患者的生存及生活質量，給患者家庭及國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟與社會負擔。缺血性中風是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中亞型的77%[1]。目前越來越多的研究證據(jù)表明缺血性中風急性期是影響中風預后的關鍵時期，在中風急性期介入針灸療法可明顯改善患者預后，促進神經(jīng)功能恢復。眼針療法是由我院彭靜山教授首創(chuàng)，用于治療中風療效突出，目前已廣泛應用于臨床。但對于眼針療法是否能應用于缺血性中風急性期的治療及具體治療時間窗尚無明顯定論。因此通過本次研究旨在探討眼針療法在缺血性中風急性期最佳的介入時間，以便更好地發(fā)揮臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年6月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病K3科病房的缺血性腦梗死急性期患者135例，以隨機數(shù)字表法隨機分為T1組(發(fā)病24 h～3 d)、T2組(發(fā)病3～7 d)、T3組(發(fā)病7～14 d)3組，各45例。病情輕重按神經(jīng)功能缺損程度評分標準評定分為輕(評分為7～15分)、中(評分為16～30分)、重(評分為31～45分)3個水平。各組患者年齡、性別、既往史、病情輕重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組缺血性中風急性期患者一般資料比較

1.2 倫理審查

遵照赫爾辛基宣言及衛(wèi)計委“涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法”[2]，本次研究的研究方案經(jīng)由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.3 診斷標準

1.3.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》中診斷標準[3]。

1.3.2 西醫(yī)診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標準[4]；均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦梗死。

1.4 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)過CT或MRI確診者；②年齡35～70歲者；③發(fā)病時間24 h～14 d；④神志清楚、生命體征平穩(wěn)者；⑤首次發(fā)病或過去發(fā)病但未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次卒中者；⑥對本研究具有良好的依從性者；⑦簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

①由腦外傷、腦出血、腦腫瘤等原因導致中風的患者；②合并有嚴重的循環(huán)、呼吸、泌尿、內分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；③經(jīng)降壓治療后血壓仍維持在收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg者；④腦卒中急性期急重癥或病情多次反復者；⑤精神病患者。

1.6 剔除標準

①患者未按療程接受治療者；②患者主動放棄研究者；③臨床試驗中病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)不良反應者。

2 研究方法

2.1 治療方法

3組患者按照指南[5]予常規(guī)西醫(yī)對癥治療，如降壓、降糖、調脂、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)等，并予常規(guī)體針治療，參照《針灸學》新世紀教材第2版[6]。取穴：內關，水溝，極泉，三陰交，尺澤，委中。選用50 mm針灸針，進針后可施捻轉手法以得氣，采用平補平瀉法。在此基礎上，3組患者分別在不同時間點介入眼針治療。T1組患者發(fā)病24 h～3 d內開始施行針刺；T2組患者發(fā)病3～7 d內開始施行針刺；T3組患者發(fā)病7～14 d開始。3組患者眼針取穴方法均參照《彭靜山眼針療法研究》，取：上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)[7]。眼針具體操作方法：患者取仰臥位，閉目取穴，常規(guī)消毒后，選用35 mm針灸針沿眼針穴區(qū)距眶內緣2 mm處順時針平刺，針刺深度為5～7 mm。進針及出針時手法緩慢以防眼周出血。留針30 min，不施加補瀉手法，每日1次，每5 d休息2 d，總療程為2周。

2.2 觀察指標

2.2.1 NHISS評分量表 NIHSS評分量表是預測缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善的強有力的預測指標[8]。參照美國國立衛(wèi)生院制定的NHISS包括意識水平、視野、凝視、面肌運動、上下肢運動、共濟運動、言語、感覺、構音功能等11個項目，分數(shù)越高表明神經(jīng)受損越嚴重。

2.2.2 改良Barthel指數(shù)評分表 改良Barthel指數(shù)評分表主要用于患者生活活動能力障礙評定，是神經(jīng)功能康復方案制定的主要參考指標之一[9]。根據(jù)其評定總分可分為4級，輕度:評分>60分；中度：41～60分；重度：21～40分；完全：<20分。

2.2.3 簡化Fugl-Meyer運動功能量表(FMA) Fugl-Meyer量表可以直接反映患者的運動功能，針對患者上下肢的協(xié)同運動、分離運動以及伸肌屈肌、腱反射和協(xié)調能力等肢體功能做出準確的定量評價[10]。根據(jù)肢體功能障礙程度共分為4級，反應肢體運動功能。輕度：96～100分；中度：85～95分；中重度：50～80分；重度：<50分。

2.3 統(tǒng)計學處理

3 治療結果

3.1 3組患者NIHSS評分比較

3組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組治療14 d后NIHSS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療7 d后，T1組與T3組組間比較NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療14 d后，T1組與T2組、T1組與T3組組間對比評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組患者治療前后NIHSS評分比較

3.2 3組患者改良Barthel指數(shù)比較

3組治療前改良的Barthel評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組治療14 d后改良Barther指數(shù)評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療14 d后，T1組與T3組組間BI指數(shù)評分對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后改良BI指數(shù)評分比較

3.3 3組患者FMA評分比較

3組治療前FMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組治療14 d后FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療7 d后，T1組與T2組、T1組與T3組FMA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療14 d后，T1組FMA評分與T2、T3組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；T2組FMA評分與T3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后FMA評分比較

4 討論

缺血性腦梗死是指因腦部缺血缺氧，導致腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，影響對應部分的神經(jīng)功能，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，中醫(yī)屬“中風病”范疇。缺血性腦梗死在一定時間內介入相關治療可有效減輕腦損傷，同時可以改善預后,這一段時間界限稱為治療時間窗[11]。借此理論，眼針在針對缺血性中風急性期的患者是否也存在一個治療“時間窗”呢？

中風臨床一般分為4期：超早期(發(fā)病<6 h)；急性期(發(fā)病2周左右)；恢復期(發(fā)病2周～6個月)；后遺癥期(發(fā)病>6個月)[5]。按腦組織缺血后的病理特點，又可分為缺血早期、持續(xù)缺血期、再灌注期及組織恢復期。本次研究的病例多數(shù)在持續(xù)缺血期及再灌注期。

在缺血性中風急性期，神經(jīng)功能損傷的機制受多種病理變化影響。持續(xù)缺血期一般在腦缺血10 min至數(shù)小時內，組織局部病變處可觀察到神經(jīng)細胞凋亡、自噬和壞死[12]。缺血再灌注期，腦缺血導致腦細胞損傷后恢復缺血區(qū)的血供，其損傷組織不但未能恢復，反而出現(xiàn)一定程度上不可逆的的腦機能障礙，使腦細胞死亡數(shù)量進一步增加，形成腦缺血后再灌注損傷。部分大分子物質，如炎癥因子、炎癥細胞等，因血腦屏障受損進入腦組織，造成腦組織炎性損傷[13]。同時由于自由基、活性氧及活性氮的增加，促進炎性細胞浸潤，加重氧化應激反應，進一步加重神經(jīng)功能損傷。上述多種病理變化不斷積累、疊加，最終造成急性期不可逆的腦組織損傷[14]。

以往認為中風急性期，存在腦組織水腫且病情進行性加重，故臨床針灸治療多用于恢復期。Liebeskidds[15]提出再灌注期的治療與缺血半暗帶是否轉變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)域密切相關。缺血半暗帶是指在腦梗死缺血中心區(qū)域的周圍存在一個生理功能喪失但組織尚未完全壞死的區(qū)域。若能及時恢復血供，其生理功能可能完全恢復；若未能及時恢復血供，一旦半暗帶區(qū)轉化為梗死區(qū)，其對應神經(jīng)功能將完全喪失[16]。半暗帶的一般存在6 h，故臨床治療應在6 h以內以“搶救半暗帶”為主要治療原則。現(xiàn)代康復醫(yī)學認為[17],腦梗死6 h內是挽救腦細胞的黃金期，7 d內是建立半暗帶側支循環(huán)的關鍵，所以針對缺血性中風急性期的針刺治療應盡早。

基于腦缺血急性期腦組織的上述病理特點，現(xiàn)階段針灸治療在急性期的介入時間多在6 h以內或3～7 d。朱崇田等[18]在應用“醒腦開竅”法治療缺血性中風急性期的研究中發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病6 h以內、發(fā)病6 h～3 d、發(fā)病后3～7 d、發(fā)病后7～14 d共4個不同時間點分別介入醒腦開竅法，結果發(fā)現(xiàn)超早期介入醒腦開竅針法可有效改善患者ADL評分及神經(jīng)功能缺損程度。許軍峰等[19]通過對比針刺組和對照組腦缺血再灌注損傷大鼠皮質缺血半暗帶細胞超微結構，發(fā)現(xiàn)針刺組6 h神經(jīng)膠質細胞損傷較輕，大部分神經(jīng)元細胞結構正常，少數(shù)水腫，大部分毛細血管已恢復正常，偶見角質細胞凋亡。賈曉杰等[20]對腦缺血再灌注大鼠進行眼針治療，在3 h、24 h、72 h共3個時間點對大鼠血清中SOD、 MDA及BDNF進行檢測，結果表明SOD在24 h開始表達明顯降低，同時BDNF的含量隨著時間的進展而增加，說明眼針最佳介入時機應在腦缺血早期。杜小正等[21]通過在頭穴針刺治療急性缺血性中風患者肢體肌力中發(fā)現(xiàn)，中風后針刺頭穴越早，對偏癱患者即刻肌力改善越明顯。

眼針療法是由我院彭靜山教授首創(chuàng)，根據(jù)天人地三部診法、結合五輪、六經(jīng)、八廓理論，概括出以眼眶為中心覆蓋五臟六腑及上中下三焦的“八區(qū)十三穴”穴區(qū)做為針刺點的一種微針療法，已被廣泛應用于臨床，特別是對缺血性中風急性期癥狀療效尤為突出[22]。目前眼針改善缺血性中風早期患者神經(jīng)功能與抗自由基損傷、抗細胞凋亡、抗氧化應激、抗炎癥反應、改善病灶部血流量等多個途徑關聯(lián)密切。杜韜等[23]發(fā)病24 h內入院的患者進行眼針治療，發(fā)現(xiàn)眼針療法可提高患者外周血單個核細胞中Nrf2、ARE和NQO1蛋白表達水平，降低Keap1含量，證明眼針可改善Keap1-Nrf2/ARE信號傳導通路，改善中風早期出現(xiàn)的氧化應激損傷。周鴻飛等[24]應用SPECT對腦梗死急性期病灶局部腦血流量變化進行觀察，發(fā)現(xiàn)眼針治療前病灶處與對側相應區(qū)域的感興趣區(qū)(ROI)攝取比值(0.74±0.12),治療后(0.91±0.08),證明眼針可增加腦梗死患者局部腦血流量，改善缺血后神經(jīng)功能。王哲等[25]發(fā)現(xiàn)對24 h腦缺血再灌注損傷大鼠眼針干預可明顯下調大鼠腦組織中的AQP4蛋白及mRNA表達，從而減輕腦組織水腫，為眼針在急性期的作用機制提供了實驗基礎。Mi等[26]通過針刺大鼠眼針穴區(qū)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，發(fā)現(xiàn)眼針組3 h就出現(xiàn)Bad蛋白表達上調，模型24 h組、 模型72 h組Bad蛋白的表達隨著時間延長而進一步增加，眼針治療72 h后大鼠缺血側神經(jīng)元、微血管內皮細胞凋亡、星形膠質細胞損傷程度均照對照組有所減輕。

近年來，早期針灸介入治療急性腦梗死的療效已得到臨床的普遍認可，其優(yōu)勢更多地體現(xiàn)在對急性期患者認知功能及肢體功能的恢復，但關于眼針介入治療的具體時機目前尚無統(tǒng)一定論。本研究結果顯示，治療14 d后，T1組FMA評分顯著高于T2、T3組，且T2組FMA評分高于T3組。考慮與3 d內患者偏癱肢體肌肉張力開始恢復有關。T1組治療14 d后NIHSS及改良BI指數(shù)評分顯著高于T3組，治療7 d后T1組與T2組比較差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能與觀察時間短，且納入患者數(shù)量不足有關。由此得出以下結論：①缺血性中風急性期是影響神經(jīng)功能后續(xù)恢復的關鍵時期，及早介入眼針可以改善患者整體神經(jīng)功能；②在急性期患者生命體征平穩(wěn)后盡早介入眼針療法，特別是24 h～3 d內這段時間，可以從殘損、神經(jīng)功能、運動功能及生活能力等方面減輕臨床癥狀。

考慮患者在急性期的安全性問題，本次研究選取的患者均在生命體征穩(wěn)定后進行治療。因為眼針具有選穴簡易、手法輕柔等特點，可有效避免患者出現(xiàn)因強刺激或穴位敏感而出現(xiàn)的血壓上升等情況。由此認為眼針療法針對缺血性中風急性期具有操作簡單、有效安全等特點，如果能在卒中中心或神經(jīng)科進行早期介入治療不僅可提高臨床療效，同時也可減輕患者遠期的經(jīng)濟負擔。遺憾的是，由于本科室患者樣本采集的限制，本研究所選的介入時機仍有一定的局限性，并未選取超早期的患者進行臨床觀察，今后將進行多中心試驗以完善樣本時機，進一步探索眼針療法對缺血性中風急性期的最佳介入時機。