孫起軍

（北京市密云區(qū)醫(yī)院， 北京101500）

癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄在臨床中較為常見(jiàn)， 其多因動(dòng)脈粥樣硬化所致， 易引發(fā)缺血性腦卒中， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡， 威脅其生命安全［1］。 支架置入術(shù)是癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄的新型治療手段， 其將相應(yīng)支架置于血管狹窄處進(jìn)行釋放與擴(kuò)張， 取得了較好的治療效果［2－3］。 鑒于此， 本研究探討支架置入術(shù)對(duì)癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄患者再狹窄率及神經(jīng)功能的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年8 月至2018 年8 月我院收治的67 例癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料， 根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組 （n＝35） 與觀(guān)察組 （n＝32）。 對(duì)照組中， 男19 例， 女16 例； 年齡43～74 歲， 平均年齡 （58.48 ±3.41） 歲； 椎動(dòng)脈狹窄12 例， 鎖骨下動(dòng)脈狹窄4 例， 頸動(dòng)脈狹窄19 例； 合并癥： 糖尿病5 例， 高血壓16 例， 高血脂14 例。觀(guān)察組中， 男18 例， 女14 例； 年齡44～75 歲， 平均年齡（59.63 ± 3.53） 歲； 椎動(dòng)脈狹窄10 例， 鎖骨下動(dòng)脈狹窄5 例，頸動(dòng)脈狹窄17 例； 合并癥： 糖尿病4 例， 高血壓15 例， 高血脂13 例。 兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)全腦血管造影 （DSA） 證實(shí)為癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄； ②臨床資料完整； ③無(wú)心肝腎等重要臟器功能不全。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①持有支架植入術(shù)禁忌癥； ②合并感染性疾??； ③合并惡性腫瘤。

1.3 方法兩組患者均予以對(duì)癥綜合治療， 如降壓、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降糖、 護(hù)腦等。 對(duì)照組予以阿司匹林 （湖南爾康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021765， 規(guī)格： 50 mg） 聯(lián)合氯吡格雷［賽諾菲 （杭州） 制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410， 規(guī)格：75 mg］ 口服治療， 其中阿司匹林口服量為100 mg／d， 氯吡格雷口服量為75 mg／d。 治療周期為3 個(gè)月， 用藥期間可根據(jù)患者癥狀變化適當(dāng)加減用藥。 觀(guān)察組行支架置入術(shù)治療。 于術(shù)前7 d 予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷口服治療 （用量與對(duì)照組相同）， 避免術(shù)中形成血栓， 堵塞血管； 術(shù)前完善血常規(guī)、 肝腎功能等相關(guān)檢查， 并于術(shù)前6 h 禁食， 行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，同時(shí)泵入2 mL／h 尼莫地平注射液， 持續(xù)泵注2 h； 術(shù)中予以心電圖、 血壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)， 應(yīng)用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉， 待麻醉滿(mǎn)意后， 應(yīng)用Seldinger 技術(shù)對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。穿刺成功后， 緩慢置入8F 動(dòng)脈鞘， 并予以1 000 U／15 kg 肝素化。 于泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下， 將8F 導(dǎo)管、 125 cm 5F 造影導(dǎo)管延伸至頸總動(dòng)脈末端接近頸內(nèi)動(dòng)脈起始部， 并于路圖引導(dǎo)下， 將美國(guó)EV3 公司生產(chǎn)的Spider 保護(hù)傘經(jīng)動(dòng)脈狹窄處蔓延至頸動(dòng)脈巖骨段， 同時(shí)選取合適球囊置于狹窄部位， 依據(jù)額定壓力預(yù)擴(kuò)張。 待擴(kuò)張結(jié)束后行造影復(fù)查， 并將球囊退出， 同時(shí)沿保護(hù)傘導(dǎo)絲將選相應(yīng)尺寸頸動(dòng)脈自膨氏支架置于狹窄部位， 其后釋放支架， 并對(duì)狹窄處、 顱內(nèi)血管正側(cè)位進(jìn)行造影復(fù)查。 復(fù)查結(jié)果滿(mǎn)意后， 收回保護(hù)傘， 手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后壓迫止血處， 將動(dòng)脈鞘拿出。 術(shù)中球囊擴(kuò)張及支架釋放時(shí)， 當(dāng)患者心率在60 min／次左右時(shí)予以0.5 mg 阿托品靜脈推注。 術(shù)后應(yīng)用壓迫止血器對(duì)穿刺處作止血處理， 加壓時(shí)間約6 h， 同時(shí)對(duì)右下肢制動(dòng)約24 h；應(yīng)用相應(yīng)藥物將患者收縮壓調(diào)整于120 mm Hg 左右， 心率維持在60 min／次左右。 若患者心率低于50 min／次， 則予以阿托品靜脈推注。 針對(duì)血壓較低患者， 予以多巴胺靜脈推注。 術(shù)后常規(guī)予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療 （用量與對(duì)照組相同）， 治療周期為3 個(gè)月。 治療結(jié)束后， 兩組患者均進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪(fǎng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪(fǎng)12 個(gè)月內(nèi)的死亡率。 ②隨訪(fǎng)12 個(gè)月后， 對(duì)兩組存活患者進(jìn)行DSA 復(fù)查， 記錄其血管再狹窄率。 ③于治療前、 隨訪(fǎng)12 個(gè)月后， 應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS） 評(píng)估兩組存活患者的神經(jīng)功能， 包括語(yǔ)言、 忽視、 感覺(jué)、 上下肢運(yùn)動(dòng)等11 個(gè)條目， 總分為42 分，得分越高， 神經(jīng)功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以± s 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡率隨訪(fǎng)顯示， 觀(guān)察組死亡1 例， 死亡率為3.13%（1／32）， 其因高灌注壓突破致顱內(nèi)血腫搶救無(wú)效死亡。 對(duì)照組死亡3 例， 死亡率為8.57% （3／35）， 其中1 例因腦出血死亡，2 例因腦梗死死亡； 兩組的死亡率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.883，P＝0.347）。

2.2 血管再狹窄率所有存活患者經(jīng)DSA 復(fù)查顯示， 對(duì)照組4例椎動(dòng)脈再狹窄， 3 例頸動(dòng)脈再狹窄， 血管再狹窄率為21.88%（7／32）； 觀(guān)察組1 例椎動(dòng)脈再狹窄， 血管再狹窄率為3.23%（1／31）； 兩組的血管再狹窄率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝4.940，P＝0.026）。

2.3 神經(jīng)功能治療前， 兩組患者的NIHSS 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 隨訪(fǎng)12 個(gè)月后， 兩組患者的NIHSS 評(píng)分均較治療前降低， 且觀(guān)察組的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的NIHSS 評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 兩組患者的NIHSS 評(píng)分比較 （±s， 分）

組別 n 治療前 隨訪(fǎng)12 個(gè)月后 t P觀(guān)察組 31 4.96±1.31 0.83±0.71 15.432 0.000對(duì)照組 32 4.94±1.24 1.68±0.84 12.313 0.000 t 0.062 4.331 P 0.951 0.000

3 討論

癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄具有復(fù)發(fā)率高、 致死率高等特點(diǎn)， 長(zhǎng)期發(fā)展容易影響患者的神經(jīng)功能， 造成其認(rèn)知障礙， 因此早期診斷與治療對(duì)控制疾病發(fā)展、 改善患者預(yù)后具有重要意義［4］。 目前， 臨床多采用抗血小板聚集藥物， 如阿司匹林、 氯吡格雷等治療癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄， 阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用可有效抑制血小板聚集， 預(yù)防血栓形成［5］。 本研究結(jié)果顯示， 隨訪(fǎng)12 個(gè)月后， 觀(guān)察組的血管再狹窄率、 NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組， 但兩組的死亡率比較無(wú)明顯差異， 表明支架置入術(shù)治療癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄患者可降低血管再狹窄率， 提高患者的神經(jīng)功能。 分析原因在于： 支架植入術(shù)將相應(yīng)尺寸支架置于狹窄處進(jìn)行釋放， 可有效擴(kuò)張狹窄血管， 進(jìn)而達(dá)到治療的目的。 研究［6］表明， 于血管狹窄處放置支架可阻止血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)、 增殖， 預(yù)防斑塊形成， 進(jìn)而預(yù)防血管再狹窄。本研究所使用的自膨氏支架擁有單側(cè)開(kāi)放及閉合網(wǎng)孔的獨(dú)特設(shè)計(jì)， 故其徑向支撐力、 抗打折及抗突出能力較好， 同時(shí)具有良好貼壁性、 柔軟性及推送性， 故于迂曲血管內(nèi)也可準(zhǔn)確定位及釋放， 進(jìn)而取得良好的治療效果。 另外， 患者手術(shù)前后口服抗血小板聚集藥物， 可預(yù)防術(shù)中血栓形成等危險(xiǎn)因素， 保障手術(shù)安全性， 但手術(shù)醫(yī)師需要熟練掌握操作技巧， 嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行， 且需熟悉顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)， 避免對(duì)正常血管造成損傷，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述， 應(yīng)用支架置入術(shù)治療癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄效果顯著， 可有效降低患者血管再狹窄率， 改善其神經(jīng)功能。