何瑩，陳慧，周坤鵬，張月英

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221000

面罩通氣是全麻誘導(dǎo)的常規(guī)程序，用于維持正常的肺泡通氣和動脈氧合。面罩通氣期間極易發(fā)生胃進(jìn)氣，胃進(jìn)氣可能會引起反流誤吸、通氣障礙，嚴(yán)重的可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定[1]。胃進(jìn)氣的發(fā)生與氣道峰壓密切相關(guān)，當(dāng)氣道峰壓超過食管下括約肌壓力時，氣體就可能進(jìn)入胃。兒童食管下段括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，食管下括約肌張力低于成年人，更易發(fā)生胃進(jìn)氣。因此，在小兒麻醉面罩通氣過程中，降低氣道峰壓、減少胃進(jìn)氣的發(fā)生顯得尤為重要。手動控制通氣方便簡潔，是麻醉誘導(dǎo)期間面罩通氣的最常見模式，在臨床應(yīng)用非常廣泛。但其潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等呼吸參數(shù)的變化多與操作者的經(jīng)驗相關(guān)。Goebel等[2]比較了小兒麻醉誘導(dǎo)面罩通氣時采用壓力控制通氣以及手動控制通氣的氣道峰壓，發(fā)現(xiàn)壓力控制通氣時的氣道峰壓顯著低于手動控制通氣。但是，壓力控制通氣在肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增高時往往不能保證最低潮氣量，在臨床實踐中可能需要調(diào)節(jié)吸氣壓力以提供合適的潮氣量。有研究[3]表明，壓力控制容量保證通氣模式通氣過程中會持續(xù)測定肺順應(yīng)性，將氣道壓力控制在最低水平并保證足夠的潮氣量。本研究比較了小兒麻醉誘導(dǎo)期間手動控制通氣、壓力控制通氣和壓力控制容量保證通氣對氣道峰壓和胃進(jìn)氣的影響，尋求最佳的小兒面罩通氣模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4～7月?lián)衿谟诒驹盒斜馓殷w腺樣體切除術(shù)的患兒90例，年齡2～12歲，ASA分級Ⅰ級。在獲得患兒父母或者法定監(jiān)護(hù)人的書面知情同意后，該患兒參加本試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>30 kg/m2；存在誤吸風(fēng)險增加(定義為存在胃食管反流病或禁飲<2 h，或禁食<6 h)；入室及吸入誘導(dǎo)過程中，依從性較差的患兒。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為手動控制通氣組(M組)、壓力控制通氣組(P組)、壓力控制容量保證通氣組(G組)，各30例。三組各有1例患兒因為依從性較差被剔除。M組男20例、女9例，年齡(5.7±2.5)歲，身高(116.8±17.2)cm，體質(zhì)量20(16.8～26.8)kg，BMI 16.0(15.1～17.9)kg/m2；P組男19例、女10例，年齡(6.6±2.5)歲，身高(123.9±17.2)cm，體質(zhì)量24(19.5～32.0)kg，BMI 16.7(14.4～20.1)kg/m2；G組男17例、女12例，年齡(5.5±2.5)歲，身高(116.4±17.8)cm，體質(zhì)量22(12.0～27.8)kg，BMI 16.6(14.9～19.2)kg/m2。三組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉誘導(dǎo)期間三種面罩通氣方法 患兒入室前至少15 min，常規(guī)予以右美托咪定2 μg/kg滴鼻?；純喝胧液筮x擇大小合適的面罩，七氟烷吸入誘導(dǎo)，待患兒睫毛反射消失后開放靜脈通路，超聲測量患兒胃竇區(qū)面積。靜脈注射芬太尼1 μg/kg、長托寧0.01 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg，待患兒自主呼吸消失后，按照分組面罩通氣180 s。本研究中采用MindrayA7麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。M組：面罩通氣時，由一位經(jīng)驗豐富(3年及以上工作經(jīng)驗)的麻醉醫(yī)生雙手托下頜，另一位麻醉醫(yī)生手動擠壓儲氣囊。該組中使用節(jié)拍器控制呼吸頻率和吸呼比。P組：面罩通氣時，雙手托下頜，呼吸機(jī)設(shè)置為壓力控制通氣模式。G組：面罩通氣時，雙手托下頜，呼吸機(jī)設(shè)置為壓力控制容量保證通氣模式。以上分組中，氧流量設(shè)置在2 L/min，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率根據(jù)患者年齡設(shè)定為14～18次/min，吸氣與呼氣比為1∶2。在整個面罩通氣期間，應(yīng)用超聲監(jiān)測胃進(jìn)氣的情況，并在面罩通氣結(jié)束后再次測量胃竇區(qū)面積。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患兒自主呼吸消失后60 s(T1)、120 s(T2)、180 s(T3)時心率、脈搏氧飽和度和呼吸參數(shù)(氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣潮氣量、呼氣潮氣量、呼吸頻率、肺動態(tài)順應(yīng)性、呼出氣氧濃度)。②在患兒面罩通氣開始前和面罩通氣結(jié)束后測量胃竇區(qū)面積，并在面罩通氣過程中實時超聲監(jiān)測胃進(jìn)氣情況。超聲檢查由有胃超聲經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師獨立完成。胃竇區(qū)面積的測量[4]：患兒取仰臥位，肝左葉、腸系膜上動脈和腹主動脈作為解剖標(biāo)志，確定矢狀面中胃竇的縱向(D1)和前后(D2)直徑。測量胃竇的兩個正交直徑(D1和D2)。胃竇區(qū)面積=π×D1×D2/4。面罩通氣結(jié)束后，胃進(jìn)氣量較多的患兒，予以胃管吸引后再行氣管插管。③觀察患兒圍術(shù)期惡心嘔吐發(fā)生情況。

注：A為面罩通氣前胃部超聲；B出現(xiàn)胃進(jìn)氣后的胃部超聲。

2 結(jié)果

2.1 三組呼吸參數(shù)比較 見表1。

表1 三組不同時點呼吸參數(shù)比較

2.2 三組胃竇區(qū)面積、胃進(jìn)氣情況比較 G組1例患兒通氣前胃竇區(qū)顯像不清，計算胃進(jìn)氣情況時被排除在外。M組1例患兒術(shù)后胃進(jìn)氣量較多，予以胃管吸引，測量胃竇區(qū)面積時被排除。M組胃進(jìn)氣發(fā)生率(44.8%)大于P組(10.3%)和G組(10.7%)，P均<0.05。M、P、G組面罩通氣前胃竇區(qū)面積分別為(2.0±0.7)、(2.0±0.7)、(2.0±0.8)cm2，面罩通氣后胃竇區(qū)面積分別為(2.5±0.8)、(2.1±0.7)、(2.0±0.7)cm2，M組面罩通氣后胃竇區(qū)面積大于P、G組(P均<0.05)。

2.3 三組圍術(shù)期惡心嘔吐情況比較 三組麻醉手術(shù)期間均未出現(xiàn)反流誤吸情況。M、P、G組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為20%、20%和28%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

小兒麻醉誘導(dǎo)期間面罩通氣具有挑戰(zhàn)性，誘導(dǎo)過程中患兒不合作或無意識的體動、咳嗽、打嗝等均有可能阻礙面罩通氣，并易導(dǎo)致胃進(jìn)氣。面罩通氣期間的胃進(jìn)氣可能會導(dǎo)致返流誤吸，并且該風(fēng)險隨著氣道壓力的增加而增加[5～7]。一直以來，手動控制通氣是臨床實踐中面罩通氣的常用模式，但是在既往研究[2,8,9]中，在相同潮氣量時，與手動控制通氣相比，壓力控制通氣時的氣道峰壓更低，與本研究結(jié)果一致。壓力控制通氣被推薦用于降低胃進(jìn)氣的發(fā)生率，但是壓力控制通氣潮氣量的大小主要取決于患兒的肺部順應(yīng)性，在患兒肺部順應(yīng)性發(fā)生變化時，可能導(dǎo)致通氣不足或者過度通氣[10]。因此在使用過程中，可能需要不斷調(diào)節(jié)吸氣壓力以提供合適的潮氣量，增加臨床工作負(fù)擔(dān)。雖然本研究結(jié)果顯示壓力控制通氣和壓力控制容量保證通氣較手動控制通氣有較低的氣道峰壓，但壓力控制通氣在麻醉誘導(dǎo)期的使用沒有明顯的優(yōu)勢。壓力控制容量保證通氣結(jié)合了壓力控制通氣和容量控制通氣的特點，通氣過程中會持續(xù)測定肺順應(yīng)性，自動調(diào)整氣道峰壓，保證潮氣量。麻醉維持階段，在肺順應(yīng)性較低的患者(如腹腔鏡手術(shù)、胸科手術(shù)、減重手術(shù)、老年患者)中，與壓力控制通氣和容量控制通氣相比，壓力控制容量保證通氣模式能降低氣道壓力，改善動脈氧合。本研究中，壓力控制容量保證通氣模式面罩通氣時氣道峰壓低于手動控制面罩通氣，能夠更好的控制氣道壓力。

胃進(jìn)氣的監(jiān)測可以采用超聲監(jiān)測或者腹部聽診法監(jiān)測。既往研究[11]中，超聲監(jiān)測胃進(jìn)氣的敏感性為93%，特異性為97%；而聽診法[12]監(jiān)測胃進(jìn)氣的敏感性為91%，特異性為79%，還可能會受到正常胃蠕動聲的干擾。另外，胃超聲監(jiān)測技術(shù)也較為簡單，近年來，一項研究表明，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，麻醉醫(yī)師在大約進(jìn)行33次胃超聲檢查后，便可達(dá)到95%的成功率[13]。故本研究中采用超聲監(jiān)測胃進(jìn)氣的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)M組、P組、G組胃進(jìn)氣發(fā)生率分別為44.8%、10.3%、10.7%。在先前的一項比較兒童手動控制通氣和壓力控制通氣胃進(jìn)氣發(fā)生率的研究[14]中，壓力控制通氣的胃進(jìn)氣發(fā)生率為12%，手動控制通氣者胃進(jìn)氣發(fā)生率為48%，高于本研究結(jié)果，這可能與本研究中所有分組均采用雙手托下頜有關(guān)。本研究中所有分組均采用雙手托下頜且各分組間漏氣率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然臨床實踐中麻醉誘導(dǎo)期間手動控制通氣時，較多采用單手托下頜，但是既往研究表明，雙手托下頜時通氣不足的發(fā)生率遠(yuǎn)低于單手法托下頜[15]。胃進(jìn)氣的發(fā)生可能會導(dǎo)致圍術(shù)期嘔吐誤吸及術(shù)后惡心嘔吐。M組、P組、G組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為20%、20%、28%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與面罩通氣期間胃進(jìn)氣量較少(從胃竇部面積可以發(fā)現(xiàn))以及手術(shù)類型有關(guān)，術(shù)后惡心嘔吐是扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒的常見術(shù)后并發(fā)癥[16]。

在本研究中，壓力控制通氣模式和壓力控制容量保證通氣模式均提供了足夠的通氣，且胃進(jìn)氣發(fā)生率低于手動控制通氣，為小兒誘導(dǎo)期面罩通氣模式的選擇提供了試驗依據(jù)。但有研究[17]表明，小兒麻醉醫(yī)生在麻醉期間通過手動控制通氣識別60%～80%的呼吸道梗阻，其主要與小兒麻醉醫(yī)生的工作經(jīng)驗以及新鮮氣流量有關(guān)。在患者出現(xiàn)呼吸道梗阻或者其他緊急情況下，手動控制通氣仍是麻醉臨床實踐的重要技能，過于依賴機(jī)械通氣可能會導(dǎo)致這一技能的喪失。

本研究仍存在以下局限性：使用了非去極化肌松藥順勢阿曲庫銨，在患兒自主呼吸消失后進(jìn)行面罩通氣，沒有進(jìn)行肌松監(jiān)測；由同一位麻醉醫(yī)生監(jiān)測胃進(jìn)氣情況并測量胃竇區(qū)面積，最好是由兩位互不知情的麻醉醫(yī)生進(jìn)行測量。

綜上所述，在使用肌松藥的患兒面罩通氣過程中，相對于手動控制通氣，選擇壓力控制通氣或者壓力控制容量保證通氣模式能降低氣道峰壓并減少胃進(jìn)氣的發(fā)生。