龔雪 汪元

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎有較高的發(fā)病率和致殘率，對其病因病機的探討是進行深入研究的基礎?；诮陙韺︻愶L濕關節(jié)炎病因病機研究的文獻資料，從臟腑、營衛(wèi)氣血、外邪、情志4個方面進行分析歸納，以期對類風濕關節(jié)炎的診治有所參考。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;病因病機;研究進展;綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)以對稱性多關節(jié)炎為主，基本病理改變?yōu)榛ぱ?，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊的破壞，亦可造成多器官、多系統(tǒng)損害，有一定的致畸性，嚴重影響患者的生活質量。RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，古代醫(yī)家根據(jù)病情特點，有“骨痹”“鶴膝風”“鼓槌風”等描述?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘健け浴吩疲骸胺仟氊熤陲L寒濕，體虛相合，痹證乃生?！敝赋鯮A的發(fā)生與內、外二因均有關系。古代醫(yī)家多認為，本病的基本病機為正虛感邪，邪滯經(jīng)脈?，F(xiàn)代醫(yī)家在借鑒古代醫(yī)家經(jīng)驗理論基礎上，從多角度對RA的病因病機進行探討。

1 臟腑虧虛

《素問·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因?！睆娬{了臟腑在RA發(fā)病中的重要作用。

1.1 脾 脾運化水液，脾氣將水飲化為津液，傳輸至全身?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！惫糯t(yī)家認為，脾與濕聯(lián)系緊密。現(xiàn)代醫(yī)家劉健[1]認為，本病由脾虛為先，無權運化、輸布水液，形成水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，相互膠結，造成關節(jié)腫大、畸形。馬武開[2]提出脾虛濕郁經(jīng)絡是RA的發(fā)病基礎，認為內濕由脾而生，加之外濕困脾，加劇脾濕內生，水濕日久入絡，致四肢關節(jié)疼痛，病程纏綿難愈。脾運化谷食，為后天之本，氣血生化之源。路志正[3]認為，脾胃虛則運化無源，四肢肌肉失于氣血濡養(yǎng)，加之脾虛生內濕，濕聚成痰，血虛成瘀，痰瘀互結，致關節(jié)變形，疼痛難耐。徐經(jīng)世[4]認為，RA與臟腑相關，與脾關系尤為緊密，脾虛所致的氣血不足、營衛(wèi)失調是RA發(fā)生的關鍵所在，營衛(wèi)行澀，氣血凝滯，日久病邪相互膠著，致痰瘀互結，甚則形成頑痰敗血，腐蝕筋膜關節(jié)，損壞骨質，造成患者關節(jié)活動障礙乃至畸形。

1.2 腎 腎藏精，主骨生髓，為先天之本。腎精充足，筋骨得以矯健。腎虛致腎髓不能養(yǎng)骨，外邪趁虛而入，留滯筋骨關節(jié)，發(fā)為酸麻脹痛、屈伸不利等證。焦樹德[5]認為，RA病機根本是腎虛，腎為元陰元陽之臟，腎虛日久，陰寒邪氣易留踞于腎，寒客日久，造成骨松筋攣，關節(jié)變形。林昌松[6]認為，腎氣虧虛是RA發(fā)病的主要內在因素，一方面，造成營衛(wèi)失和，氣運無力，血行不暢，形成痰、瘀阻滯于關節(jié)、筋膜;另一方面，腎氣虛弱，外邪乘襲，壅遏脈絡，發(fā)為此病。陳平[7]認為，對于年歲已高或病程日久的RA患者而言，病機關鍵為肝腎不足，尤以腎氣虧損、腎精虧虛為甚，造成病程后期形成一系列痰、瘀等病理產(chǎn)物，加重RA病情演變。張琳英等[8]認為，RA有家族遺傳特征，腎為先天之本，腎的先天之精繼之于父母，影響后天生長發(fā)育，乃至疾病遺傳。

1.3 肝 肝主藏血，主筋。《素問·痰論篇》言：“宗筋主束骨而利機關也?！备窝某溆墙罟钦Ｇ旎顒拥南葲Q條件。若肝血虧虛，筋脈失充，則可能出現(xiàn)筋骨酸麻、腫脹、疼痛、伸縮障礙等癥。馬武開[9]認為，肝體陰而用陽功能失常是RA發(fā)病因素。“體陰”指肝臟藏血之功，一旦肝血虛弱，則失于濡養(yǎng)，則筋肉關節(jié)不榮則痛;“用陽”指肝主疏泄，主升散，具有喜條達而惡抑郁之性，肝臟疏泄失常，筋脈關節(jié)不通則痛，加重RA病情。徐經(jīng)世[4]認為，RA日久，肝血不足，會加速骨攣脈弱的進展，衍生的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物又會造成病情纏綿難愈。孫麗霞等[10]認為，不僅肝血不足會造成RA起病，肝郁不疏、肝郁化火，化火傷陰均會造成肢節(jié)的阻塞，由此形成肢體的腫脹、結塊、疼痛乃至畸形。

1.4 肺 肺合皮主衛(wèi)外。肺衛(wèi)是阻擋外界六淫入侵的重要防護門。肺主宣降，肺的宣發(fā)與肅降功能正常，筋脈暢達，推動津行輸布，氣血得通，筋骨得以滋養(yǎng)。反之，肺失宣降，氣血津液不得流通，加之肺氣虛，衛(wèi)外不固，外邪乘襲，致筋肉關節(jié)受邪侵擾，阻塞不通而出現(xiàn)酸麻腫脹。范伏元[11]認為，肺氣失宣，衛(wèi)外失常，肺經(jīng)受邪致痹，均從肺功能失常為起因。馬玉琛等[12]認為，肺為司汗之臟。一旦腠理疏松，肺失司攝，病邪由外入內，由肌表客于肌肉、筋絡、骨骼，乃致直中包括肺臟在內的臟腑，發(fā)為痹證。通過此途徑，自內開宣肺氣，在外透泄汗液，可將實邪自里向外祛除，邪有出路，痹證自愈。鞏勛等[13]提出秋燥傷肺，秋與肺皆屬金，秋季氣候干燥，而肺為嬌臟，喜潤惡燥，易受燥邪傷害，燥邪入內化熱，燥熱之性侵及四肢關節(jié)，表現(xiàn)為紅腫熱痛，所以在秋日，對于RA患者而言，治療上可順應時節(jié)，酌情佐以辛涼生津之品，切勿太過溫燥。

1.5 心 心主血脈。血液通過心臟的搏動，運輸至四肢百脈、臟腑經(jīng)絡。心主血脈功能受限則筋脈痹阻，脈管失于濡潤和通暢?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T痛癢瘡，皆屬于心?！编崌鴳c等[14]認為，RA患者體內的水濕被外邪引動后，在亢盛的心火作用下，心火灼燒水濕，煉液化風成痰，損壞骨節(jié)筋肉，造成關節(jié)麻木、疼痛。王為蘭[15]認為，“瘀”是RA的首要病理因素，“閉”是其主要病機?！梆觥薄伴]”均有寒熱之分，是受心之陰陽偏盛所致。心火旺盛，致“瘀”“閉”產(chǎn)生熱濁之性;心陽衰竭，致“瘀”“閉”產(chǎn)生陰寒之性，在病情上即表現(xiàn)為熱痹與寒痹。張其慧[16]認為，心主血脈，統(tǒng)帥周身血運，心氣不足，易致血脈瘀結，造成關節(jié)腫大疼痛，同時提出對于經(jīng)久不愈的RA患者，病情演變易內舍于心，形成心痹，加重病情復雜性。

2 營衛(wèi)氣血失調

營氣行于脈中，可化為血液，營養(yǎng)全身，故又稱為“營血”。衛(wèi)氣運行于脈外，起保衛(wèi)功能，故稱為衛(wèi)氣。營、衛(wèi)二氣內外相協(xié)而行，起到防御外邪、溫養(yǎng)全身、濡潤筋脈作用。若營衛(wèi)氣血失和，外邪乘虛而入，致使經(jīng)絡閉阻，從而引起肌肉筋骨失于濡養(yǎng)而生酸楚、麻木等癥。舒春等[17]認為，RA應從虛論治，虛分陰陽。若陰血虧虛，加之陽氣不足，營衛(wèi)失和，脈道空虛，則外淫易乘機襲踞經(jīng)隧，發(fā)為此病。馬運鋒等[18]認為，RA整個發(fā)病過程中均以營衛(wèi)不和為內在依據(jù)。將RA病程分為早、中、晚三期，三期內因均為營衛(wèi)不和，早期外感風寒熱邪，病情始發(fā);中期風寒濕熱深伏，病情加重;晚期濕熱與痰、瘀相互博結，病程纏綿難愈。彭江云[19]認為，RA由于營衛(wèi)失調，造成氣血俱虛，使外邪有機可乘。梁梅榮[20]根據(jù)RA營衛(wèi)失調這一重要病機，臨床觀察具有調和營衛(wèi)作用的當歸補血湯合桂枝湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA患者，結果治療組總有效率為96.7%，僅用甲氨蝶呤治療的對照組總有效率為73.3%，治療組療效優(yōu)于對照組（P < 0.05）。唐燕等[21]用桂枝湯加術附加減治療RA，認為桂枝湯加術附加減外調營衛(wèi)、內和脾胃，滋陰和陽，活血理氣，結果治療組治療后炎性指標、抗體等均低于對照組，ACR 20改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。

3 外邪侵襲

《素問·痹論篇》言：“所為痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！敝赋隽忠u是RA發(fā)病的外在因素。侯雷等[22]認為，風寒濕邪侵襲機體，停滯于肌肉筋膜、骨骼關節(jié)，加之寒邪收澀凝結，致關節(jié)重著、冷痛、屈伸受限。程嵐[23]研究發(fā)現(xiàn)，RA的發(fā)病與天氣有關。在所研究的RA患者中，76.92%患者的關節(jié)不適與天氣變化有關，尤其以陰雨、寒冷、大風天氣影響最為顯著;此外，天氣變化還對RA患者的關節(jié)晨僵、腫脹、疼痛、情緒等帶來顯著影響。姜輝等[24]誘導大鼠佐劑性關節(jié)炎，同時將大鼠置于冷水中，并加吹風的方法制備成RA風寒濕痹阻證模型，結果模型組大鼠炎性指數(shù)、足趾腫脹程度指數(shù)均高于對照組。楊衛(wèi)彬等[25]探討RA患者就診人數(shù)與氣候因素之間的關系，發(fā)現(xiàn)RA患者就診人數(shù)與季節(jié)密切相關，在溫季和濕季就診人數(shù)顯著增多。溫季氣溫上升，風力加大，致發(fā)病人數(shù)攀升;而濕季濕度增加，降雨量上升，導致發(fā)病人數(shù)上升。

4 情志因素

怒、喜、憂、思、悲、恐、驚七情過極均可致臟腑氣機功能失調，氣行紊亂、無力，影響血行津布，致使脈絡痹阻而成本病。情志傷及臟腑氣機，以心氣為首，肝氣為甚[26]。姚曉玲等[27]認為，心主血脈，若七情過于強烈或者持久刺激，傷及心神，心氣渙散，推運無力，血停瘀結，痹阻脈絡，最終發(fā)為RA。肝藏血，主疏泄。反復情志異常，一方面致肝氣疏泄失常，脈道阻塞;另一方面擾亂肝血正常運行，筋脈失于正常濡養(yǎng)，內虛邪湊，致閉阻筋脈。RA以女性多發(fā)[28]。情緒過度波動不僅會對肝臟本身造成影響，還會影響到肝的藏血功能。肝血在女性生理構造中起重要作用，肝臟功能異常，對女性患者的生理內環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響尤為明顯。楊世鋒等[29]對RA合并情緒障礙患者進行研究，觀察組予滋水清肝飲加減治療，對照組予氟西汀口服治療，結果觀察組患者的炎性指標降低，個人情緒改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示肝的調達舒暢對RA患者有良好療效。

5 結 語

綜上所述，RA由內、外二因協(xié)同作用起病，病機為本虛標實。臟腑虧虛、營衛(wèi)氣血失調為本，風寒濕熱等外邪侵襲為標，內虛外擾，兩者相合發(fā)為此病。RA病理變化關鍵是痰、濕、瘀阻滯筋脈，RA日久，痰濁、瘀血互結，預后欠佳。此外，情志因素對RA患者的發(fā)病及病程進展亦可造成不利影響。伴隨社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，工作、生活、家庭等帶來的多重壓力易讓RA患者陷入負面情緒中;與此同時，關注疾病本身也會給RA患者帶來消極影響，長期關節(jié)疼痛乃至致畸的痛苦，日常生活的不便，工作能力的下降，慢性疾病的經(jīng)濟負擔，對疾病治療期望值過高帶來的失落感，部分家庭的關愛缺失等，均會加重患者的不良情緒。所以，RA患者自身情緒的調節(jié)，家庭的理解與關懷，社會的支持等均有益于疾病的治療。臨床治療RA時，既要全面綜合考慮疾病，又要準確把握病因病機，找準疾病治療切入口，以取得良好的臨床療效。

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收稿日期：2019-11-16;修回日期：2020-03-24