黃廷廷， 夏文穎， 許雨喬， 倪 芳， 梅亞寧， 劉根焰， 金 菲

近年來，醫(yī)院收治患者日趨老齡化，且多合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，同時隨著侵襲性診治增加，廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等的廣泛使用，以及入住ICU患者的增加等，真菌血流感染的發(fā)病率有逐年上升之勢，對患者預后有明確的負性作用[1]。真菌血流感染的早期診斷較困難，并缺乏特異臨床表現(xiàn)，病程進展迅速，有研究顯示，住院患者真菌血流感染發(fā)病率為0.03%～0.1%[2]，死亡率高達35%～50%[3]，尤其在ICU中，死亡率約為40%～60%[4-5]。本研究通過收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2016年1月－2018年12月真菌血流感染患者的臨床資料，分析真菌血流感染患者病原菌分布及與患者死亡率相關(guān)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2018 年12 月真菌血流感染患者臨床資料，所有患者均符合真菌血流感染的診斷標準[6]，去除同一患者分離的相同菌株，107例患者共分離真菌117株，統(tǒng)計患者的臨床特征及患者血培養(yǎng)陽性首次報警前檢測的(1，3)-β-D-葡聚糖檢測結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

血培養(yǎng)采用美國 BD公司的FX400 全自動血培養(yǎng)儀及配套的Bactec Plus/F 樹脂需氧培養(yǎng)瓶和Bactec Lytic/10 含溶血素厭氧培養(yǎng)瓶；真菌鑒定采用法國生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定系統(tǒng)及配套細菌鑒定卡和API鑒定系統(tǒng)。

1.3 病原菌分離

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[7]，培養(yǎng)瓶報陽后轉(zhuǎn)種于血瓊脂平皿、巧克力平皿，同時涂片革蘭染色鏡檢，涂片見真菌孢子則加種兩塊沙保弱平皿，其中一塊沙保弱置于25 ℃培養(yǎng)箱，其余平皿置于35 ℃培養(yǎng)箱孵育24～72 h。將分離出來的菌株按照操作規(guī)程進行鑒定和藥敏試驗。

1.4 (1，3)-β-D-葡聚糖檢測

用無菌、無熱源真空專用采血管采集靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，分離出血漿2 h內(nèi)檢測。采用喜諾GoldStream MB-80X動態(tài)檢測儀，選擇配套的金山川檢測試劑盒、質(zhì)控品進行實驗，經(jīng)過測定儀器軟件分析處理，最終計算出樣本中(1，3)-β-D-葡聚糖含量。臨床上測定值大于100 ng/ L懷疑深部真菌感染。

1.5 統(tǒng)計學處理

檢測結(jié)果均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件計算分析，通過χ2檢驗，對真菌血流感染生存組和死亡組患者的潛在死亡預測因子進行比較，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學意義的則納入多因素分析，多因素分析采用logistic二元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的科室來源和菌種分布

2016－2018年共送檢27 498份血培養(yǎng)，共分離到170株真菌，檢出率為0.6%。去除同一患者分離的相同菌株后，107例患者分離到117株真菌，有10例患者分離到2種真菌。病原菌株主要來源于ICU（43株，36.8%） 、血液科 （19株，16.2%）、泌尿外科（7株，6.0%）、急診科 （7株，6.0%）、門診（6株，5.1%）、胰腺中心（5株，4.3%） 、感染病科 （4株，3.4%） 、心臟大血管外科（3株，2.6%） 等科室。在117株真菌中，排在前三位的分別是光滑念珠菌（33株，28.2%）、白念珠菌（24株，20.5%）、近平滑念珠菌（21株，17.9%）。見表1。

表1 2016－2018年真菌血流感染病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and proportion of pathogenic fungal strains isolated from bloodstream infections from 2016 to 2018

2.2 基礎(chǔ)疾病

107例真菌血流感染患者男68例，中位年齡為57（47，71）歲；女39例，中位年齡為63（52，72）歲?；颊叨啻嬖谝环N或多種原發(fā)基礎(chǔ)疾病，原發(fā)病按其比例高低依次為高血壓（5 1例，47.7%）、心血管疾?。?5例，32.7%）、糖尿病（31例，29.0%）、惡性腫瘤（26例，24.3%）和血液?。?9例，17.8%）。

2.3 危險因素分布

根據(jù)患者臨床資料，表2列出了107例患者罹患真菌血流感染的可能危險因素，包括使用抗菌藥物，輸注血液制品、年齡≥60歲、外科手術(shù)、入住ICU、留置引流管、機械通氣、中心靜脈置管、留置胃管、留置尿管、使用糖皮質(zhì)激素、長期使用免疫抑制劑。68例（63.6%）患者存在3種及以上危險因素。

表2 2016－2018年真菌血流感染患者危險因素分布Table 2 Potential risk factors for fungal bloodstream infection from 2016 to 2018

2.4 患者預后單因素分析

107例血流感染患者中76例好轉(zhuǎn)、14例治愈、17例死亡，死亡率為15.9%。死亡組與生存組比較發(fā)現(xiàn)，入住ICU、機械通氣、抗真菌治療和初始血清(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L與死亡率相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 真菌血流感染患者死亡危險因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for death in patients with fungal bloodstream infection

2.5 患者預后多因素分析

logistic二元回歸分析顯示初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L是與真菌血流感染患者死亡率相關(guān)的獨立危險因素，P＜0.05。見表4。

3 討論

真菌血流感染是一個嚴重的全球公共衛(wèi)生問題，其發(fā)生率逐年升高，也是引起臨床死亡的重要原因之一。真菌的分布在各地存在差異性，可能與患者的年齡及臨床干預有關(guān)。真菌血流感染通常不易被及時發(fā)現(xiàn)， 其臨床癥狀易為原發(fā)病所掩蓋，早期診斷困難，易造成誤診或漏診，從而造成抗真菌治療的延遲，引起嚴重的后果[8]。

本研究共分離117株病原真菌，與我院2013－2015年數(shù)據(jù)有所不同[9]，光滑念珠菌已超過白念珠菌上升到第一位，所占比例為28.2%，這與近年大規(guī)模真菌學監(jiān)測顯示白念珠菌在真菌血癥的占比下降、非白念珠菌逐漸增加相一致[10]。有報道認為光滑念珠菌感染的比例升高與近年來使用氟康唑預防性治療有關(guān)，使真菌血流感染病原真菌分布發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變[11-12]。本研究分離的117株真菌主要來源于ICU及血液科，占53.0%，明顯高于其他科室。ICU患者多病情危重，且接受過各種侵襲性操作（如機械通氣、氣管切開、置管），破壞了天然的生理防御屏障，故真菌血流感染發(fā)生率高。血液科患者真菌血流感染發(fā)生可能與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等使用有關(guān)。

表4 真菌血流感染患者死亡危險因素的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of risk factors for death in patients with fungal bloodstream infection

107例真菌血流感染患者中，住院期間因各種原因死亡17例，死亡率為15.9%。對非白念珠菌血流感染和白念珠菌血流感染患者死亡率進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者死亡率并無差異（P=0.606），這與凌勇等[13]報道一致。對生存組和死亡組兩組血流感染患者死亡危險因素比較，入住ICU、機械通氣、抗真菌治療和初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L與死亡率有關(guān)（P＜0.05）。多因素logistic二元回歸分析顯示，患者初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/L是預測真菌血流感染患者死亡的獨立危險因素（OR=6.364，95%CI：1.076～37.623，P=0.041），這與Giacobbe等[14]研究結(jié)論一致。(1，3)-β-D-葡聚糖檢測的是真菌的細胞壁成分，人體吞噬細胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高。已有文獻報道，血清(1，3)-β-D-葡聚糖的增加可以預測造血干細胞移植患者侵襲性曲霉病的死亡率，初始血清半乳甘露聚糖值與這些患者的死亡率有關(guān)[15-16]。目前為止，血清(1，3)-β-D-葡聚糖與真菌血流感染預后的關(guān)系未完全闡明，(1，3)-β-D-葡聚糖循環(huán)水平與念珠菌血癥的嚴重程度之間的關(guān)系尚待完全了解，我們推測初始(1，3)-β-D-葡聚糖高水平反映了較高的真菌載量，可能對生存產(chǎn)生不利影響。

本研究46例初始(1，3)-β-D-葡聚糖＞100 ng/ L患者中，有2 8例陽性檢測結(jié)果先于血培養(yǎng)出現(xiàn)。文獻報道，臨界值為100 ng/L時，(1，3)-β-D-葡聚糖的靈敏度為81%～84%，特異度為49%～54%[14]。鑒于此，我們建議臨床血培養(yǎng)和(1，3)-β-D-葡聚糖同時送檢，對于檢測陽性結(jié)果，臨床應(yīng)引起重視，盡早治療以降低死亡風險。