孫梅 劉栩晗 王冰 高政南

1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 121012; 2大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 116044

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病特異性的微血管并發(fā)癥，每年造成超過10 000例的糖尿病患者失明，現(xiàn)已成為致盲的主要原因[1]。目前，DR的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，探討DR發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)影響因素對(duì)于DR的臨床診治及其基礎(chǔ)研究均具有重要意義。截至目前，大量研究證實(shí)DR發(fā)生的不可干預(yù)危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病病程、遺傳、種族，可干預(yù)危險(xiǎn)因素有血糖、血壓、血脂[2]，而吸煙與DR發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系尚無(wú)一致結(jié)論，且目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)隨訪研究。為此，本研究主要通過3年的隨訪研究，探討吸煙與我國(guó)中老年2型糖尿病(T2DM)患者DR發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的中國(guó)2型糖尿病患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究(REACTION)[3-4]以及后續(xù)研究，選取大連地區(qū)年齡大于等于40周歲的社區(qū)居民，共計(jì)10 207例，參與人群中行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)或饅頭餐試驗(yàn)并診斷為T2DM及既往已明確診斷的T2DM患者共計(jì)2 362例，排除未行眼底照相、眼底照相結(jié)果不清、吸煙信息及相關(guān)協(xié)變量缺失的研究對(duì)象，最終有2 188例納入本研究，其中225例患有不同程度的DR，3年后對(duì)此人群進(jìn)行隨訪，截止目前共計(jì)隨訪1 104例，其中男性387例，女性717例，因死亡等各種原因失訪1 084例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查前準(zhǔn)備 調(diào)查人員由大連醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士及碩士研究生組成，在流行病學(xué)調(diào)查前所有調(diào)查人員均接受上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院的嚴(yán)格培訓(xùn)，并于調(diào)查前與社區(qū)居民簽訂知情同意書。

1.2.2 隨訪資料的采集 與所有參加普查者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查問卷，明確其年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、用藥史等，詳細(xì)詢問現(xiàn)在及過去是否習(xí)慣性吸煙、每日吸煙量、是否戒煙、戒煙時(shí)間、家人及同事是否習(xí)慣性吸煙、是否暴露于被動(dòng)吸煙環(huán)境、暴露時(shí)間等。所有調(diào)查對(duì)象隔夜空腹12 h以上，采集右臂靜脈血，測(cè)定空腹血糖、HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)及血尿酸。無(wú)糖尿病病史者行OGTT試驗(yàn)，測(cè)定服糖后2 h血漿葡萄糖(2 hPG)水平；有糖尿病病史者行饅頭餐實(shí)驗(yàn)，測(cè)定2 hPG。受試者留取晨尿，測(cè)定尿微量白蛋白及尿肌酐，并計(jì)算尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)。所有受試者行免散瞳眼底照相檢查。

1.2.3 測(cè)定方法 采用日本佳能公司生產(chǎn)眼底免散瞳數(shù)碼照相機(jī)(CRNON CR6-45NM)進(jìn)行拍照，圖像工作站利用Clinico醫(yī)療影像系統(tǒng)建立，由眼科醫(yī)生和經(jīng)眼科專業(yè)化培訓(xùn)的內(nèi)分泌醫(yī)生共同讀片進(jìn)行DR的診斷及分期(以眼底較嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn))。血液采集應(yīng)用NaF抗凝管，應(yīng)用自動(dòng)生化檢測(cè)儀(ADVIA2400生化系統(tǒng)，Siemens公司，德國(guó))己糖激酶法測(cè)定空腹血糖、2 hPG。HbA1c應(yīng)用糖化血紅蛋白毛細(xì)血管采集系統(tǒng)收集指尖全血，置于72孔凍存盒內(nèi)，2～8℃低溫保存，3周內(nèi)由專業(yè)冷鏈快遞公司運(yùn)至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院化驗(yàn)室，使用美國(guó)伯樂公司的Variant Ⅱ糖化血紅蛋白測(cè)定儀，高效液相色譜法進(jìn)行測(cè)定。血脂應(yīng)用普通生化管采集空腹靜脈血，于現(xiàn)場(chǎng)離心后-20℃保存，3周內(nèi)由專業(yè)冷鏈快遞公司運(yùn)至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院化驗(yàn)室，采用自動(dòng)生化檢測(cè)儀(ADVIA 1650生化系統(tǒng)，Bayer公司，德國(guó))測(cè)定，總膽固醇與甘油三酯采用酶法，HDL-C與LDL-C采用勻相測(cè)定法。應(yīng)用自動(dòng)生化檢測(cè)儀(BECKMAN COULTER IMMAGE 800自動(dòng)分析儀，美國(guó))速率散射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白；應(yīng)用自動(dòng)生化檢測(cè)儀(ADVIA 2400自動(dòng)生化檢測(cè)儀，Siemens公司，德國(guó))肌氨酸氧化酶法測(cè)定尿肌酐。于靜息狀態(tài)下，測(cè)量坐位上臂血壓及脈率，共3次，每次間隔5 min，取平均值。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)1995年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的DR分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：微血管瘤或合并小出血點(diǎn)；Ⅱ期：硬性滲出合并Ⅰ期病變；Ⅲ期：棉絮斑合并Ⅰ期或Ⅱ期病變；Ⅳ期：新生血管或合并玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖膜；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離。Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型癥狀(多飲、多食、多尿、體重下降)加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖檢測(cè)≥7.0 mmol/L，或加上葡萄糖負(fù)荷后2 hPG檢測(cè)≥11.1 mmol/L。

1.2.5 定義 (1)主動(dòng)吸煙：一生主動(dòng)吸煙≥100支，且基線調(diào)查30 d內(nèi)正在吸煙；被動(dòng)吸煙：不吸煙者每周至少1 d內(nèi)有15 min以上暴露于吸煙者呼出的煙霧中，且基線調(diào)查30 d內(nèi)仍處于這種環(huán)境中。(2)戒煙：一生吸煙≥100支，但基線調(diào)查30 d前停止吸煙。(3)不吸煙：一生吸煙少于100支，或基線調(diào)查30 d內(nèi)未處于被動(dòng)吸煙環(huán)境中。(4)DR進(jìn)展：基線時(shí)已患DR，3年后DR嚴(yán)重程度較基線狀態(tài)進(jìn)展Ⅰ期及Ⅰ期以上者。(5)PDR發(fā)生：基線時(shí)為非糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)或NPDR，3年后進(jìn)展至PDR。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組基線時(shí)的年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)、舒張壓、收縮壓、空腹血糖、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、總膽固醇、甘油三酯、血尿酸、UACR等指標(biāo)及3年的眼底變化情況，分析不同吸煙狀態(tài)與DR發(fā)生、進(jìn)展及PDR發(fā)生的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床特征 男387例(35.05%)，女717例(64.95%)，年齡(61.53±8.36)歲、糖尿病病程3.50(1.50～7.90)年、體重指數(shù)(26.69±3.46) kg/m2、收縮壓(149.72±22.43) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓(82.17±12.27) mmHg、空腹血糖7.81(6.87～9.57) mmol/L、2 hPG 14.26(11.96～18.18) mmol/L、HbA1c 6.80%(6.30%～7.85%)、HDL-C 1.28(1.12～1.47) mmol/L、LDL-C 3.34(2.73～3.92) mmol/L、總膽固醇5.53(4.88～6.22) mmol/L、甘油三酯1.59(1.12～2.31) mmol/L、血尿酸314(272～365) μmol/L、UACR 7.64(5.21～15.80) mg/g。

2.2 不同性別DR發(fā)生、DR進(jìn)展及PDR發(fā)生的情況比較 3年總DR發(fā)生率為31.98%，男性為32.77%，女性為31.55%，男性與女性DR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.693)；3年總DR進(jìn)展率為28.72%，男性為33.33%，女性為26.23%，男性與女性DR進(jìn)展率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.468)；3年總PDR發(fā)生率為2.37%，男性為2.23%，女性為2.52%，男性與女性PDR發(fā)生率亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.638)。

2.3 不同吸煙狀態(tài)DR發(fā)生率比較 中老年人不同吸煙狀態(tài)間DR發(fā)生率有顯著差別(P<0.05)。與不吸煙組相比，戒煙組人群DR發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。男性戒煙組DR發(fā)生率顯著低于男性不吸煙組和被動(dòng)吸煙組(P均<0.05)。與女性不吸煙組(30.20%)相比，女性主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組、戒煙組DR發(fā)生率分別為62.50%、33.70%、0.00%，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.4 不同吸煙狀態(tài)DR進(jìn)展率比較 中老年人不同吸煙狀態(tài)間DR進(jìn)展率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與男性不吸煙組(28.60%)相比，主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組、戒煙組DR進(jìn)展率分別為25.00%、25.00%、100.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；女性不同吸煙狀態(tài)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.5 不同吸煙狀態(tài)PDR發(fā)生率比較 中老年人不同吸煙狀態(tài)間PDR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與男性不吸煙組(3.2%)相比，主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組、戒煙組PDR發(fā)生率分別為0.6%、1.7%、5.0%(P均>0.05)；與女性不吸煙組(2.2%)相比，主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組、戒煙組PDR發(fā)生率分別為0.0%、3.3%、0.0%(P均>0.05)，見表1。

表1 不同吸煙狀態(tài)DR、DR進(jìn)展及PDR發(fā)生的情況比較

2.6 DR發(fā)生、DR進(jìn)展及PDR發(fā)生的Cox回歸分析 以DR發(fā)生為因變量，在校正了Cox回歸單因素分析P<0.1的糖尿病病程、空腹血糖、HbA1c等因素后，男性戒煙組與不吸煙組DR發(fā)生率存在顯著差異(P=0.010)；與男性不吸煙組相比，主動(dòng)吸煙組及被動(dòng)吸煙組DR發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；與女性不吸煙組相比，主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組及戒煙組DR發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

以DR進(jìn)展為因變量，Cox回歸多因素分析顯示男性組未出現(xiàn)P<0.1的因素，與男性不吸煙組相比，男性主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組及戒煙組DR進(jìn)展率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；Cox回歸多因素分析顯示2 hPG、UACR與女性DR進(jìn)展有關(guān)，在校正了此兩項(xiàng)因素后，女性被動(dòng)吸煙組與不吸煙組相比，DR進(jìn)展率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

以PDR發(fā)生為因變量，分別校正了Cox回歸單因素分析P<0.1的因素后，與男性不吸煙組相比，男性主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組及戒煙組PDR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；Cox回歸單因素分析顯示：與女性性不吸煙組相比，女性主動(dòng)吸煙組糖尿病病程、2 hPG、LDL-C的P<0.1，被動(dòng)吸煙組HbA1c、收縮壓、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C的P<0.1，戒煙組糖尿病病程、2 hPG、HbA1c、總膽固醇、LDL-C的P<0.1，分別校正這些因素后顯示，女性主動(dòng)吸煙組、被動(dòng)吸煙組及戒煙組PDR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 吸煙狀態(tài)與DR發(fā)生、DR進(jìn)展、PDR發(fā)生關(guān)系的Cox回歸多因素分析

3 討論

DR是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，研究顯示，幾乎所有的1型糖尿病患者和超過60%的T2DM患者在病程達(dá)20年后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的DR[5]。一項(xiàng)包括35項(xiàng)研究(22 896例研究對(duì)象)的薈萃分析結(jié)果顯示，全球DR患病率為34.6%(95%CI: 34.5～34.8)，PDR患病率為6.96%(95%CI:6.87～7.04)[6]。一項(xiàng)包括73項(xiàng)研究的薈萃分析分析顯示，吸煙是1型糖尿病患者DR的危險(xiǎn)因素，是T2DM患者DR的保護(hù)因素[7]。

本研究數(shù)據(jù)經(jīng)Cox回歸多因素分析顯示，男性戒煙組與不吸煙組DR發(fā)生率有顯著性差異(HR=0.260)；與男性不吸煙組相比，主動(dòng)吸煙組及被動(dòng)吸煙組DR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；女性不同吸煙狀態(tài)各組間DR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示男性戒煙是DR發(fā)生的保護(hù)因素，男性主動(dòng)吸煙及被動(dòng)吸煙與DR發(fā)生無(wú)關(guān)，女性吸煙狀態(tài)與DR發(fā)生亦無(wú)關(guān)。Janghorbani等[8]研究顯示，吸煙狀態(tài)與DR的發(fā)生無(wú)關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)1 562例糖尿病患者的研究也表明吸煙與DR無(wú)關(guān)[9]。Guillausseau等[10]對(duì)64例T2DM患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c平均值及基線高血壓與DR的發(fā)生有關(guān)，而吸煙狀態(tài)與DR發(fā)生無(wú)關(guān)。Chaturvedi等[11]在橫斷面研究的基礎(chǔ)上對(duì)1型糖尿病患者(不伴DR)進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、HbA1c、甘油三酯、腰臀比為DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而吸煙與DR的發(fā)生無(wú)關(guān)。

本研究分別以DR進(jìn)展及PDR發(fā)生為因變量，數(shù)據(jù)經(jīng)Cox回歸多因素分析顯示：男性及女性不同吸煙狀態(tài)各組間DR進(jìn)展率及PDR發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究結(jié)果與本研究一致，Yan和Ma[12]的一項(xiàng)針對(duì)1 100例T2DM患者的研究表明，吸煙與DR進(jìn)展無(wú)關(guān)。Klein等[13]研究結(jié)果顯示，25年的DR進(jìn)展率為83%，PDR發(fā)生率為42%，DR緩解率為18%，吸煙狀態(tài)與DR的進(jìn)展、緩解及PDR的發(fā)生均無(wú)關(guān)。Janghorbani等[14]對(duì)2 133例NDR及NPDR的T2DM患者進(jìn)行了平均5.1年的隨訪，結(jié)果顯示，糖尿病病程長(zhǎng)為T2DM患者PDR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而吸煙狀態(tài)與PDR的發(fā)生無(wú)關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)729例糖尿病患者的研究表明，吸煙與PDR的發(fā)生無(wú)關(guān)[15]。

然而，也有研究與本研究結(jié)果不一致，Stratton等[16]選取1 919例T2DM受試者，整理了其6年的基線及隨訪資料，吸煙狀態(tài)分為吸煙、戒煙及不吸煙，結(jié)果顯示，DR的發(fā)生與基線血糖、隨訪6年血糖、高血壓及不吸煙顯著相關(guān)；對(duì)于基線時(shí)已患有DR的研究對(duì)象，DR的進(jìn)展與高齡、男性、高血糖及不吸煙相關(guān)。吸煙者DR的發(fā)生、發(fā)展RR值分別為0.63(95%CI：0.48～0.82)和0.50(95%CI：0.36～0.71)，提示吸煙與DR的發(fā)生、發(fā)展均相關(guān)，且吸煙為保護(hù)因素?？紤]結(jié)果不一致的原因可能為：(1)隨訪時(shí)間不同：Stratton等的研究隨訪時(shí)間為6年，而本研究隨訪時(shí)間為3年。(2)被動(dòng)吸煙：被動(dòng)吸煙是指生活和工作中在吸煙者周圍的人們不自覺地吸進(jìn)煙霧塵粒和各種有毒的物質(zhì)，研究顯示，吸煙者吐出的冷煙霧中，煙焦油含量比吸煙者吸入的熱煙霧中的多1倍，苯并芘多2倍，一氧化碳多4倍，且被動(dòng)吸煙與黃斑變性、白內(nèi)障及Graves眼病等多種眼病有關(guān)[17]。因此本研究考慮了被動(dòng)吸煙這一因素，而Stratton等的研究未考慮這一點(diǎn)。(3)不同吸煙狀態(tài)隨訪比例不同：Stratton等研究吸煙者隨訪率為55%，不吸煙者隨訪率為60%，吸煙者隨訪率低于不吸煙者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 4)；本研究基線2 188例糖尿病患者，吸煙者883例，不吸煙者1 208例，3年隨訪到吸煙者442例，不吸煙者621例，吸煙者隨訪率為50.06%，不吸煙者隨訪率為51.41%，吸煙者隨訪率雖低于不吸煙者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.565)。

本研究是一項(xiàng)以中老年人群為基礎(chǔ)的隨訪研究，在一定程度上反映了糖尿病患者DR的自然史，并通過HR值反映了吸煙狀態(tài)與DR發(fā)生、發(fā)展及PDR發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為相應(yīng)的臨床及基礎(chǔ)研究提供了有力的證據(jù)。本研究提示，戒煙是男性DR發(fā)生的保護(hù)因素，而國(guó)內(nèi)外對(duì)T2DM患者戒煙與DR發(fā)生關(guān)系的研究較少，因此本研究為DR的臨床研究提供了新的思路。另外，本研究考慮了被動(dòng)吸煙這一因素，使研究結(jié)果更具說服力。當(dāng)然本研究也有一定的不足之處，本研究是在以中老年人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行的3年隨訪研究，因隨訪工作尚未結(jié)束，目前隨訪率較低，且在數(shù)據(jù)分析過程中未考慮隨訪3年時(shí)間內(nèi)研究對(duì)象吸煙狀態(tài)的改變對(duì)DR的疾病進(jìn)程造成的影響。另外本研究隨訪時(shí)間為3年，而DR為糖尿病的長(zhǎng)期并發(fā)癥，因此應(yīng)期待本研究進(jìn)一步隨訪結(jié)果。