唐華英 黃迎春 段玉婷

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射治療科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：838105834@qq.com)

宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥死亡的主要原因之一，且近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅到婦女的身體健康[1]。放療是宮頸癌重要的治療手段之一，目前中晚期宮頸癌患者最有效的治療手段為體外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝治療[2]。放療雖能提高患者存活率及康復(fù)率，但腔內(nèi)后裝放療往往會加重患者的疼痛感與心理負(fù)擔(dān)，其護(hù)理難度較大，且治療后不良反應(yīng)較多。為提高患者對治療的依從性，保證治療的順利進(jìn)行，提高生存率，有學(xué)者提出了溝通達(dá)標(biāo)理論，即充分挖掘以患者為核心的人際交流圈，調(diào)動家屬及病友共同參與溝通交流，從而使患者在交流中獲得正性情感狀態(tài)，并強(qiáng)化其對陌生知識點(diǎn)的認(rèn)知力度[3]。本研究采用溝通達(dá)標(biāo)理論對行宮頸癌腔內(nèi)后裝放療的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，探討其對患者生活質(zhì)量和依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月在我院治療的149例宮頸癌患者，其中鱗癌135例，腺癌11例，腺鱗癌3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為宮頸癌，且臨床分期[原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期]為Ⅱb期及以上；治療前完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸腹盆腔增強(qiáng)CT等檢查，排除放療禁忌證；均在我科進(jìn)行體外照射及腔內(nèi)后裝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體性疾病者；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；有精神疾病及認(rèn)知障礙者；不愿參加本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組75例與對照組74例。觀察組年齡32～66(53.1±3.7)歲；文化程度：初中及以下45例，高中及中專22例，大專及以上8例；鱗癌68例，腺癌6例，腺鱗癌1例；臨床分期：Ⅱb期62例，Ⅲa期6例，Ⅲb期5例，Ⅳ期2例。對照組年齡37～65( 52.9 ±5.1) 歲；文化程度：初中及以下46例，高中及中專21 例，大專及以上7例；鱗癌67例，腺癌5例，腺鱗癌2例；臨床分期：Ⅱb期65例，Ⅲa期5例，Ⅲb期3例，Ⅳ期1例。兩組的患者年齡、文化程度、病理類型、臨床分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者及其家屬同意且簽署知情同意書，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會規(guī)定。

1.2 治療方法 兩組患者均使用美國瓦里安Unique直線加速器，采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)進(jìn)行全盆腔和宮旁體外放射治療，1次/d，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共25次，總劑量為45～50 Gy。盆腔外照射15次后穿插采用銥-192放射源行腔內(nèi)后裝放療，1次/周，5～7 Gy/次，總劑量36～42 Gy。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 對照組：給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即向患者介紹宮頸癌放療及后裝腔內(nèi)治療護(hù)理常識及保健知識，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理各種異常情況。

1.3.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于放療期間每周實(shí)施溝通達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。(1)患者及其家屬的認(rèn)知互動溝通。① 建立溝通達(dá)標(biāo)小組，小組成員由1名物理師、1名副主任醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名后裝專職護(hù)士組成。小組成員掌握溝通達(dá)標(biāo)互動理論知識以及溝通達(dá)標(biāo)理論實(shí)施規(guī)范。② 進(jìn)行干預(yù)前，將患者及其直系親屬結(jié)成“對子”，要求雙方均有手機(jī)、電腦等通信工具。③ 健康教育。通過講座、個(gè)別指導(dǎo)、知識手冊及同伴教育等方式[4]，耐心向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，放療期間、放療后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)、并發(fā)癥及其預(yù)防、處理方法、注意事項(xiàng)，必要時(shí)向患者講述成功案例，安排治療成功者與患者面對面溝通交流。健康教育時(shí)，應(yīng)在安靜、相對私密的環(huán)境中進(jìn)行，護(hù)士需放慢語速，語言通俗易懂，注意與患者及家屬的眼神交流；了解患者與家屬對教育知識的掌握程度，若患者或家屬對教育知識不理解，護(hù)士需調(diào)整教育思路，對患者及家屬必須掌握的知識點(diǎn)進(jìn)行復(fù)述。④ 教育知識復(fù)述。健康教育結(jié)束后，給予患者和家屬5 min回顧教育內(nèi)容。根據(jù)溝通達(dá)標(biāo)理論要求，患者和家屬互相復(fù)述各自所掌握教育內(nèi)容，一方進(jìn)行復(fù)述，一方認(rèn)真傾聽復(fù)述內(nèi)容是否有偏差，并進(jìn)行補(bǔ)充和完善，護(hù)士對雙方復(fù)述進(jìn)行錄像。若患者或家屬表現(xiàn)出畏難情緒，護(hù)士進(jìn)行具體指導(dǎo)和示范，讓患者和家屬學(xué)習(xí)復(fù)述的方法。⑤ 點(diǎn)評。護(hù)士點(diǎn)評患者及家屬復(fù)述內(nèi)容，補(bǔ)充復(fù)述不足與偏差，并對患者及家屬表現(xiàn)給予肯定， 患者或親屬可拷貝錄制視頻以隨時(shí)觀看，鞏固掌握知識。(2)護(hù)士與患者的情感交流。① 支持性心理干預(yù)。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)、文化程度、愛好，在治療過程中做一些有益身心健康的活動，如散步、聽音樂、練氣功、晨練等，30 min/次，提高患者對生活的興趣，保持心情舒暢，以減輕或消除恐懼心理。② 治療性心理干預(yù)。應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)，教會患者采用放松內(nèi)心意象法，通過漸進(jìn)性的肌肉放松[5]，配合意象性的想象(如想象樂觀、愉快的情景和事物)，放松全身肌肉，緩解焦慮、煩躁的情緒，20 min/次，2次/d；支持表達(dá)式干預(yù)，鼓勵(lì)患者表達(dá)消極的情緒，注意觀察患者存在的疑問及顧慮，了解其建議和要求，耐心細(xì)致地給予正確引導(dǎo)。③ 運(yùn)用正念自我對話?；颊呖赡軙霈F(xiàn)很多有關(guān)疾病或治療的并發(fā)癥以及預(yù)后的負(fù)面想法，護(hù)士可引導(dǎo)患者意識到這些負(fù)性想法或情緒的存在，然后鼓勵(lì)其嘗試用正面、積極的話語進(jìn)行自我對話來鼓勵(lì)自己，引導(dǎo)患者的正性認(rèn)知。④ 放療結(jié)束后教育。護(hù)士向患者及家屬講解休息、飲食、康復(fù)、回院復(fù)診相關(guān)知識，患者及家屬進(jìn)行復(fù)述，了解患者及家屬掌握情況。

1.4 效果評價(jià)

1.4.1 生活質(zhì)量評價(jià)：比較兩組患者放療前和放療結(jié)束后3個(gè)月的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for the Research and Treatment of Cancer，EORTC)生活質(zhì)量問卷核心30(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)[6-7]進(jìn)行評估。EORTC QLQ-C30包含30個(gè)與癌癥患者功能和癥狀相關(guān)的問題，共5個(gè)功能量表(身體、認(rèn)知、情感、角色和社會角色)、3個(gè)癥狀量表(疲勞、疼痛、惡心和嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況量表以及6種癥狀評分(呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難)，項(xiàng)目評分范圍從0～100。 功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多，生活質(zhì)量越差。

1.4.2 腔內(nèi)后裝放療的依從性評價(jià)：腔內(nèi)后裝放療結(jié)束1周內(nèi)開始評價(jià)兩組患者對行腔內(nèi)后裝放療的依從性。分為4個(gè)級別，即患者無不良情緒，自愿根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)繼續(xù)規(guī)律治療，評為Ⅰ級；患者有點(diǎn)猶豫，在家屬和醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)、勸說下，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行后裝放療，評為Ⅱ級；患者抗拒治療，在家屬和醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)、反復(fù)勸說及督促下，能夠進(jìn)行后裝放療，但次數(shù)少于原定計(jì)劃放療次數(shù)，評定為Ⅲ級；患者放棄治療，勸說無效，評定為Ⅳ級。

1.4.3 滿意度評價(jià)：放療結(jié)束后2周，采用自制的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行測評，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為滿意、一般滿意和不滿意，滿意率=(滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布計(jì)量資料以[M(Q1,Q3)]表示，組間的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者放療前后生活質(zhì)量比較 放療前，兩組EORTC QLQ-C30各領(lǐng)域評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。放療后，觀察組EORTC QLQ-C30各領(lǐng)域評分與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而對照組部分功能領(lǐng)域(身體功能、情感功能)評分、總體健康狀況評分均低于放療前及觀察組(均P<0.05)，見表1；觀察組癥狀量表各項(xiàng)目評分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，對照組放療后癥狀領(lǐng)域的惡心/嘔吐及失眠評分高于放療前及觀察組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者放療前后EORTC QLQ-C30功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域評分比較(x±s,分)

組別n認(rèn)知功能放療前放療后t值P值社會功能放療前放療后t值P值總體健康狀況放療前放療后t值P值觀察組7580.48±11.2580.86±12.13-0.1970.84474.83±13.6674.18±10.530.3750.70861.09±13.0158.58±11.980.841 0.402對照組7481.04±11.2378.35±9.79 2.0200.04573.26±12.1571.17±11.721.3760.17158.21±12.5650.90±12.613.655<0.001 t值-0.3271.4890.3850.6511.480 4.092P值 0.7440.1380.6240.5870.141<0.001

表2 兩組患者放療前后EORTC QLQ-C30癥狀量表評分比較[M(Q1,Q3)，分]

組別n疼痛放療前放療后z值P值呼吸困難放療前放療后z值P值觀察組7519.7(13.5,33.3)27.8(16.7,33.3)-1.5250.12714.52(0,17.38)15.37(0,16.67)-0.1600.873對照組7421.1(16.7,33.3) 33.33(18.5,33.33)-2.3250.06716.67(0,21.56)17.04(16.67,33.33)-0.9130.361 z值-0.277-1.892-1.005-0.056P值 0.782 0.248 0.315 0.955

組別n失眠放療前放療后z值P值食欲減退放療前放療后z值P值觀察組7516.67(15.41,29.81)18.72(16.67,33.33)-0.5580.57731.45(0,36.72)34.21(0,36.84)-1.1890.234對照組7417.35(14.61,30.31)33.33(18.43,33.33)-2.3150.03230.35(0,32.28)36.11(0,37.53)-1.3030.192 z值-0.675-2.048-0.631-0.429P值 0.358 0.041 0.528 0.668

組別n便秘放療前放療后z值P值腹瀉放療前放療后z值P值觀察組750(0,12.31)7.54(0,15.33)-0.7050.4810(0,16.67)12.33(0,19.34)-1.3070.191對照組740(0,13.54)7.11(0,14.25)-1.7900.0730(0,16.67)10.31(0,17.52)-0.8860.376 z值-0.279-0.773-0.181-0.494P值 0.780 0.439 0.857 0.621

組別n經(jīng)濟(jì)困難放療前放療后z值P值觀察組7556.41(33.33,66.67)64.72(33.33,100.00)-1.1690.242對照組7457.14(33.33,66.67)62.61(33.33,100.00)-1.3070.388 z值-0.228-0.364P值 0.819 0.716

2.2 兩組患者的滿意度比較 放療結(jié)束后，觀察組滿意、一般滿意、不滿意各58例、15例、2例，患者滿意度為97.33%(73/78)；對照組滿意、一般滿意、不滿意各34例、17例、23例，患者滿意度為68.92%(51/78)。觀察組的滿意度高于對照組(χ2=24.013，P<0.001)。

2.3 兩組患者治療依從性比較 放療期間，觀察組患者治療依從性低于對照組(z=-2.636 ，P=0.008)。見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

3 討 論

腔內(nèi)后裝治療在提高腫瘤照射劑量的同時(shí)，也增加了正常組織的受照劑量，使放療并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。多項(xiàng)臨床研究顯示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用溝通達(dá)標(biāo)理論護(hù)理干預(yù)，可改善宮頸癌等患者的自護(hù)能力、預(yù)后狀況和生活質(zhì)量、健康教育服務(wù)認(rèn)知、家庭管理能力及社會支持力度，配合醫(yī)生完成治療，進(jìn)而提高治療的臨床效果[9-13]。本研究采用溝通達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，將患者作為一個(gè)“有病求醫(yī)”的個(gè)體，同時(shí)又是一個(gè)具有自我性格和家庭社會特征的整體來看待，基于溝通達(dá)標(biāo)理論，針對患者的年齡、文化程度、情感特征、家庭、社會關(guān)系、疾病的不同階段、治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及對疾病知識的認(rèn)知等多方面的差異，實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，放療前后觀察組EORTC QLQ-C30量表各項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而放療后對照組部分功能領(lǐng)域(身體功能、情感功能)評分、總體健康狀況評分低于放療前及觀察組，癥狀領(lǐng)域的惡心/嘔吐及失眠評分高于放療前及觀察組(均P<0.05)，這表明腔內(nèi)后裝放療期間采用溝通達(dá)標(biāo)理論干預(yù)，宮頸癌患者的生活質(zhì)量無明顯降低，且放療后的生活質(zhì)量優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者。

本研究中，接受常規(guī)護(hù)理的對照組患者對腔內(nèi)后裝治療滿意度為68.92%(51/78)，而觀察組接受溝通達(dá)標(biāo)理論干預(yù)后滿意度高達(dá)97.33%(73/78)，觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)。這主要是因?yàn)椋簻贤ㄟ_(dá)標(biāo)理論干預(yù)使責(zé)任護(hù)士重視與患者及家屬的溝通，并自患者開始接受腔內(nèi)后裝治療起到結(jié)束治療，隨時(shí)觀察和了解患者的感受，根據(jù)患者的具體情況及時(shí)修改和調(diào)整護(hù)理方案，滿足患者的需求，從而達(dá)到良好的溝通認(rèn)知體驗(yàn)[14]；其次，患者與家屬對護(hù)士教育內(nèi)容的復(fù)述，既能幫助患者和家屬更好地掌握教育知識，加深對相關(guān)知識的理解，幫助患者建立正確認(rèn)知，又能促進(jìn)患者的口頭表達(dá)能力，更好地與醫(yī)護(hù)人員溝通[10]；此外，家屬支持護(hù)理可以調(diào)節(jié)患者的身心狀態(tài)，和諧護(hù)患關(guān)系，從而提高患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，接受溝通達(dá)標(biāo)理論干預(yù)的觀察組患者治療依從性高于對照組患者(P<0.05)，提示基于溝通達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)可減輕患者負(fù)性情緒，使其積極配合治療，從而提高對腔內(nèi)后裝治療的依從性。其原因?yàn)闇贤ㄟ_(dá)標(biāo)理論通過建立以患者及其親屬為中心的人際交流“對子”，充分調(diào)動患者及其親屬與護(hù)士溝通的積極性，與此同時(shí)，護(hù)士增加了對患者的情緒變化、情感狀態(tài)和護(hù)理需求等的了解[12]；患者及家屬參與溝通達(dá)標(biāo)的護(hù)理過程中，注重與護(hù)士溝通互動，拷貝健康教育內(nèi)容錄制的視頻學(xué)習(xí)，這有利于患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識和放療并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)對方法，及時(shí)糾正患者疾病知識中存在的問題，從而提高了患者對疾病的認(rèn)識和掌握程度[15]。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者基于溝通達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)，可減少腔內(nèi)后裝放療對宮頸癌患者生活質(zhì)量的影響，尤其是身體功能、情感功能、總體健康狀況以及惡心/嘔吐、失眠等癥狀，從而提高了患者滿意度和治療依從性。