王 榮

(山西省忻州市繁峙縣人民醫(yī)院，山西 忻州034000)

膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)是指膽囊切除術(shù)后患者原有癥狀沒有消失，或又出現(xiàn)上腹悶脹疼痛不適、食欲減退、早飽噯氣、惡心嘔吐、大便次數(shù)增多等癥狀的疾病。隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣變化，膽囊息肉樣病變或結(jié)石、膽管結(jié)石等發(fā)病增加，同時伴隨現(xiàn)代微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的普及，行膽囊切除術(shù)患者增加，導(dǎo)致PCS發(fā)病率不斷上升。西醫(yī)治療PCS患者多予以消炎利膽、解痙止痛等對癥治療，可在一定程度上緩解癥狀，但易反復(fù)發(fā)作。本研究運(yùn)用小柴胡顆粒聯(lián)合馬來酸曲美布汀、鹽酸多塞平治療PCS患者，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2016年11月至2019年10月忻州市繁峙縣人民醫(yī)院收治的68例PCS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組34例。對照組男24例，女10例；年齡24～72歲，平均(43.1±11.3)歲；病程最短9個月，最長5年，平均(28.2±1.3)個月；手術(shù)方式:傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)7例，腹腔鏡微創(chuàng)切除27例。觀察組男23例，女11例；年齡23～72歲，平均(43.2±11.1)歲；病程最短10個月，最長5年，平均(28.1±1.4)個月；手術(shù)方式:傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)8例，腹腔鏡微創(chuàng)切除26例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《消化疾病診療指南》中PCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。行膽囊切除術(shù)術(shù)后3個月或以上；術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)右脅脹悶、疼痛或上腹部不適，厭食、腸鳴腹瀉、惡心或便秘等癥狀；已排除合并胰腺炎、肝炎、消化性潰瘍等；術(shù)后CT、B超等影像學(xué)檢查均未見膽管結(jié)石或狹窄。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脅痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。右上腹脹悶疼痛，連及兩脅，口苦，納差，善太息，不寐，舌苔薄白，脈弦或弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均知情并簽署知情同意書；治療依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；有胰腺、胃腸疾病和糖尿病者；有精神疾病者；中途退出本治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予馬來酸曲美布汀片、鹽酸多塞平片治療。馬來酸曲美布汀片(海南普利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000390，規(guī)格0.1 g/片)餐后口服，癥狀輕者，每次1片，每日3次；癥狀重者，每次2片，每日3次。鹽酸多塞平片(上海信誼九福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021425，25 mg/片)口服，開始每日2～3次，每次1片，以后逐漸增至每日4～10片，最高每日不超過12片。治療1個月。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上，給予小柴胡顆粒治療。小柴胡顆粒(云南白藥集團(tuán)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53021558，10 g/袋)口服，每次10 g，每日3次。治療1個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀積分。記錄兩組治療前后癥狀變化，并對各癥狀進(jìn)行評分。主要癥狀:右脅痛、胃脹痛、口苦反酸、食欲不振、睡眠，每個癥狀0～3分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重。②臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》中PCS的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈:癥狀體征完全消失；有效:癥狀體征明顯減輕；無效:癥狀體征無緩解?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)癥狀積分比較 治療前，兩組癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組癥狀積分均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膽囊切除術(shù)后綜合征患者治療前后癥狀積分比較(分，±s)

表1 兩組膽囊切除術(shù)后綜合征患者治療前后癥狀積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 34 12.52±1.23 4.23±1.47△▲對照組 34 12.68±1.33 5.07±1.46△

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.12%(32/34)，高于對照組的76.47%(26/34)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膽囊切除術(shù)后綜合征患者臨床療效比較(例)

4 討論

PCS癥狀常包括上腹部悶脹、肩背部疼痛、食欲減退、惡心或伴嘔吐、大便次數(shù)增多或形狀改變，部分患者可伴隨失眠、抑郁、焦慮等精神癥狀。該病病因常發(fā)生于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，與膽總管殘余結(jié)石或術(shù)中膽管損傷、膽囊管殘留過長等有關(guān)；病理基礎(chǔ)是Oddi括約肌收縮障礙導(dǎo)致膽管功能紊亂，排泄膽汁動力下降，膽汁直接排入腸道；同時Oddi括約肌舒張功能障礙，膽管壓力升高，膽汁排出不暢，排空緩慢，導(dǎo)致膽汁潴留[4]。該病屬中醫(yī)“脅痛”“痞滿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，肝居脅下，膽附于肝，兩者互為表里，膽為少陽奇恒之腑，手術(shù)金刃損傷，傷及氣血，損其經(jīng)絡(luò)，瘀血遺存于脅腹，肝經(jīng)之氣循行受阻，則肝膽失于疏泄，殃及脾胃，升降失常，濕濁內(nèi)生，聚而成疾。西醫(yī)一般采用對癥治療，效果并不理想。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療該病，療效較好。

小柴胡湯為治療傷寒少陽半表半里證的經(jīng)典方劑，以“往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦咽干，苔薄白脈弦”為辨證要點(diǎn)，全方配伍特點(diǎn)有三:一為疏透清泄并用，以透為主；二為膽胃同調(diào)；三為寓扶正于祛邪之中。《傷寒雜病論》言:“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉俱?！狈街胁窈?、黃芩和解少陽；半夏散結(jié)消痞，降逆和胃；人參、大棗扶正氣，和胃氣；甘草扶正祛邪，益氣生津。諸藥合用，共奏疏肝和胃利膽、和解少陽樞機(jī)之功[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡中柴胡皂苷有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝利膽的作用，能控制或緩解患者腹痛癥狀；黃芩中黃芩素有抗炎作用，故可對抗膽汁對腸道黏膜的刺激作用；甘草有氫化可的松樣抗炎作用；半夏有顯著的促胃腸動力作用，可加速膽汁排泄，提高胃內(nèi)p H值，減少膽汁對胃腸黏膜的化學(xué)性損傷[6]。全方能夠有效調(diào)節(jié)膽汁中膽固醇、膽汁酸、磷脂的含量及比例，從而抑制膽石的形成，其作用機(jī)制與抑制膽色素結(jié)石的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)[7]。PCS患者多伴有焦慮、抑郁、失眠，小柴胡方可有效改善負(fù)面情緒[8]。夏正等[9]運(yùn)用小柴胡湯加味治療PCS膽道功能障礙，治療總有效率為88.90%，明顯高于對照組(口服膽舒膠囊)的64.40%。

馬來酸曲美布汀屬于非競爭性解痙藥，具有輕度阿片受體親和力及明顯的抗5-羥色胺作用，可雙向調(diào)節(jié)消化道抑制和興奮作用，可直接作用于胃腸平滑肌細(xì)胞膜中的鈣、鉀離子通道，選擇性抑制鉀離子外流和鈣離子內(nèi)流現(xiàn)象，調(diào)節(jié)患者傷害性感受的閾值，促進(jìn)胃腸排空，增強(qiáng)食管-胃底肌動力[10]。鹽酸多塞平可作用于腦腸軸，增強(qiáng)胃腸動力，并具有抗焦慮、抑郁等作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)。治療后，兩組癥狀積分均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)，提示在馬來酸曲美布汀、鹽酸多塞平口服基礎(chǔ)上聯(lián)合小柴胡顆粒治療PCS，可顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床療效。但本研究未對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、心理支持，且觀察樣本量較少，觀察時間短，后續(xù)將進(jìn)一步完善臨床設(shè)計，作深入研究。