任麗娟

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013)

非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，在視網(wǎng)膜血管性疾病中居第2位。該病多伴有不同程度的黃斑水腫，對(duì)患者的視力影響很大，嚴(yán)重者可致失明[1]。目前對(duì)非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療主要包括中西醫(yī)藥物、眼底激光、玻璃體腔注射等。研究表明，抗血管內(nèi)皮生長因子藥物的玻璃體腔注射治療非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，可提升視力，減輕黃斑水腫[2]，但藥物需要多次注射，且價(jià)格昂貴，臨床推廣運(yùn)用難度大。因此，尋求一種有效、可行的治療方法，對(duì)臨床意義重大。本研究運(yùn)用桃紅四物湯加減聯(lián)合曲安奈德、利多卡因治療非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年1月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的32例單眼非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組16例。對(duì)照組男8例，女8例；平均年齡(26.00±1.36)歲；平均病程(68.20±17.23)d；右眼7例，左眼9例。治療組男9例，女7例；平均年齡(28.00±1.24)歲；平均病程(72.10±18.09)d；右眼8例，左眼8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《眼科學(xué)》中視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。視力下降；眼底檢查示視盤邊界清或不清，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲，串珠樣改變，視網(wǎng)膜上可見火焰狀出血，黃斑水腫；熒光素眼底血管造影(FFA)示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，血管滲漏，黃斑囊樣水腫，但不伴有視網(wǎng)膜無灌注區(qū)；光學(xué)相干斷層掃描(OCT)示黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)＞250μm。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)眼科學(xué)》中痰瘀互結(jié)型絡(luò)損暴盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。視物不清，頭身困重，口渴而不欲飲，舌苔白膩或伴瘀點(diǎn)，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～46歲；患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕期及哺乳期女性；心、肝、腎功能受損嚴(yán)重者；曾行黃斑部眼底激光光凝治療或玻璃體切割術(shù)者；合并前房積血、新生血管性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及其他黃斑疾病者；角膜、房水、晶狀體等病變導(dǎo)致檢查受阻者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予康柏西普眼用注射液治療。玻璃體腔注射康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012，0.2 mg/支)0.5 mg，每月1次。玻璃體腔注射在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格按照眼科一類手術(shù)要求進(jìn)行消毒和操作，術(shù)前、術(shù)后采用抗生素眼藥水積極預(yù)防感染。1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 治療組 給予桃紅四物湯加減聯(lián)合曲安奈德、利多卡因治療。桃紅四物湯加減方藥組成:桃仁10 g，紅花10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，澤蘭10 g，丹參9 g，麩炒白術(shù)9 g，茯苓9 g，懷牛膝10 g。每日1劑，每日2次，飯前30 min口服，每月1次。將25 mg曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604)溶入0.5 m L鹽酸利多卡因注射液(西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61020713，20 m L/支)，球后注射，在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格按照眼科一類手術(shù)要求進(jìn)行消毒和操作，術(shù)前、術(shù)后采用抗生素眼藥水積極預(yù)防感染。1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①CRT。采用OCT檢測(cè)儀(日本托普康OSE-2 000)檢測(cè)CRT，觀察兩組黃斑水腫吸收情況。每個(gè)月記錄1次。②臨床療效。觀察兩組視力、視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫、臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、靜脈、低熒光出血、熒光滲漏、強(qiáng)熒光團(tuán)、無灌注區(qū)等癥狀指標(biāo)變化情況，評(píng)定臨床療效。A.視力變化。兩組均在視力矯正的基礎(chǔ)上，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，記錄兩組治療前后視力變化。每個(gè)月記錄1次。B.視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫吸收情況。散瞳后用全視網(wǎng)膜鏡記錄兩組治療前后視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫吸收情況。每個(gè)月記錄1次。C.眼底血管熒光造影變化。造影劑采用進(jìn)口熒光素鈉注射液(美國Alcon Laboratories.Inc.，注冊(cè)證號(hào)H20130649)5 mL，記錄臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間的改變、靜脈的改變、低熒光(出血)的改變、熒光滲漏(黃斑水腫)的改變，以及有無強(qiáng)熒光團(tuán)(新生血管)的出現(xiàn)、有無無灌注區(qū)的出現(xiàn)等。每個(gè)月記錄1次。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。治愈:矯正視力提高至5.0及其以上，或提高至發(fā)病前，眼底出血、黃斑水腫基本吸收，眼底血管造影示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間大致正常，低熒光區(qū)(出血)及熒光滲漏基本消失；顯效:矯正視力提高3行及以上，眼底出血、黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn)，眼底血管熒光造影臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間稍延遲，低熒光區(qū)(出血)明顯減少，熒光滲漏明顯減輕；有效:矯正視力提高2行，眼底出血、黃斑水腫好轉(zhuǎn)，眼底血管熒光造影臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延遲，低熒光區(qū)(出血)減少，熒光滲漏減輕；無效:矯正視力無提高或下降，眼底出血、黃斑水腫未吸收，眼底血管熒光造影臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、低熒光區(qū)(出血)、熒光滲漏無變化，或出現(xiàn)玻璃體積血、新生血管性青光眼、前房積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。治療總有效率＝(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組臨床總有效率為100.0%，高于對(duì)照組的62.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者臨床療效比較(例)

(2)CRT比較 治療前，兩組CRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組CRT均小于治療前，且治療組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者治療前后黃斑中央視網(wǎng)膜厚度比較(μm，±s)

表2 兩組非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者治療前后黃斑中央視網(wǎng)膜厚度比較(μm，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 16 375.80±71.54 245.43±53.26△▲對(duì)照組 16 372.50±73.73 301.30±22.10△

4 討論

非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞是以視網(wǎng)膜靜脈串珠樣沿神經(jīng)纖維層走行的淺層出血、黃斑不同程度水腫為主要改變的病證，其中黃斑水腫呈高發(fā)趨勢(shì)，但國內(nèi)外尚未有確切有效、可行的治療方法[6]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇，對(duì)于其病因病機(jī)，一般認(rèn)為是多種原因?qū)е卵鄣籽}瘀阻、血溢脈外，而痰瘀同源，可以相互轉(zhuǎn)化，又可合而為病，痰濁、瘀血既可是病理結(jié)果，又可以是致病原因[7]。因此，痰瘀互結(jié)是基本病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；治療后兩組CRT均低于治療前(P＜0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示運(yùn)用桃紅四物湯加減聯(lián)合曲安奈德、利多卡因治療非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，療效顯著。曲安奈德作為一種長效激素，既能抗炎、抑制新生血管內(nèi)皮的增生，還能降低血管滲透性，減少出血，減輕黃斑水腫，提高視力。桃紅四物湯出自清·吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒》，方藥由四物湯加桃仁、紅花組成，是活血不留瘀的基礎(chǔ)方?！堆C論》言:“不補(bǔ)血而祛瘀，瘀又安能盡去哉……補(bǔ)瀉兼行，瘀既去而正不傷?！敝委煈?yīng)重視祛邪不傷正、活血不留瘀，將攻伐并重的理念貫穿于方藥始終。方中熟地黃質(zhì)地陰柔，能滋腎養(yǎng)血；白芍柔肝養(yǎng)血，為血中之血藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎行血活血，當(dāng)歸、川芎辛香溫潤，為血中之氣藥，理血中之氣，氣行血?jiǎng)t血行，血行則瘀自祛；桃仁、紅花、牛膝增強(qiáng)活血化瘀之功；白術(shù)、茯苓健脾胃燥濕，化痰利水，補(bǔ)瀉兼施；澤蘭活血化瘀，利水消腫，助桃仁、紅花等活血化瘀，又助白術(shù)、茯苓化痰利水。諸藥合用，補(bǔ)而不膩，攻而不傷正，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)血活血、化痰消腫之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸、生地黃、川芎、牛膝等中藥活性成分，均能促進(jìn)機(jī)體造血功能的恢復(fù)，提高自身免疫力，又有止血、抗血小板聚集、抗凝作用，從而使機(jī)體自身視網(wǎng)膜循環(huán)得以恢復(fù)[8]。白芍、紅花既能抗凝、抑制血栓形成，又能抗菌抗炎、解痙，從而緩解靜脈擴(kuò)張迂曲，減少管壁炎性物質(zhì)滲出，有利于出血、水腫的吸收[8]。桃仁具有抑制血栓形成、抗血小板聚集作用[8]。白術(shù)、茯苓、澤蘭均有利尿、抗炎、抗凝的作用，以助水腫、出血的吸收[8]。

綜上所述，桃紅四物湯加減聯(lián)合曲安奈德、利多卡因治療非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，療效顯著。但本研究樣本量小，觀察時(shí)間短，后續(xù)將加大樣本量，延長觀察和隨訪時(shí)間，設(shè)計(jì)更為科學(xué)的方案，進(jìn)一步深入研究。