辛 艷，尹 陽，楊 銳，趙 山，吳登友，楊志遠(yuǎn)

（樂山市人民醫(yī)院放射影像科 四川 樂山 614000）

肺炎型肺癌是肺癌形態(tài)學(xué)上一類特殊類型，病變呈葉、段分布，酷似肺炎，常引起誤診和醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將我院經(jīng)病理證實(shí)26例肺炎型肺癌的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年5月—2017年2月26例確診為肺炎型肺癌的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性12例，女性14例，年齡32～87歲，平均年齡（52.7±11.3）歲。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽16例，咯血11例，痰中帶血絲3例，咯大量白色泡沫痰2例，5例有不同程度低熱。從出現(xiàn)癥狀到確診平均時(shí)間3～6個(gè)月。

1.2 方法

掃描儀為飛利浦MX 8000或飛利浦Brilliance 64螺旋CT。吸氣末掃描，范圍由下界膈面至上界胸腔入口平面。設(shè)定參數(shù)為120kV，毫安自動(dòng)調(diào)制技術(shù)（120～315mAs），準(zhǔn)直為0.625～1.0mm，螺距0.8～1.0。4例平掃，22例行平掃后增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)采用非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇300mgI/ml）100ml增強(qiáng)，注射流率3～5ml/s，注入對(duì)比劑后20～25s后開始掃描。軸位重建層厚1.0mm，層間距0.5mm發(fā)送至工作站。

2 結(jié)果

2.1 治療經(jīng)過

初診一般細(xì)菌感染13例，結(jié)核6例，肺泡蛋白沉積癥1例，6例懷疑肺癌。常規(guī)病因治療無效、隨訪后病灶不消失或增大，復(fù)診遵循病人意愿，通過支氣管顯微鏡活檢確診15例，穿刺活檢證實(shí)10例，胸腔鏡手術(shù)后送病檢1例。

2.2 影像特點(diǎn)

兩葉及以上分布17例，其中15例呈葉、段分布，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和實(shí)變影，形似支氣管肺炎（圖1a～b），2例為彌漫分布，1例為磨玻璃密度（圖2a～b），伴有小葉間隔增厚，1例呈粟粒樣結(jié)節(jié)（圖3a～b）。兩葉以下分布9例，其中葉段性分布5例，亞段分布4例，磨玻璃密度4例（圖4），混合性磨玻璃密度3例，斑片影2例。26例中出現(xiàn)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大6例，支氣管充氣征7例（圖1a、1b），血管造影征5例，胸腔少量積液2例（圖2）。

2.3 病理結(jié)果

腺癌21例，腺鱗癌3例，鱗癌2例。

圖1a 患者男，38歲，雙肺斑片影，左肺上葉實(shí)變，其內(nèi)可見支氣管氣象，初診結(jié)核。圖1b 6個(gè)月后復(fù)查，肺內(nèi)病變進(jìn)展，結(jié)節(jié)融合，實(shí)變范圍進(jìn)一步增大。經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)腺癌。圖2a 患者男，37歲，雙肺磨玻璃密度影、斑片影及結(jié)節(jié)，胸腔少量積液，初診肺泡蛋白沉積癥。 圖2b 2個(gè)月后復(fù)查，肺內(nèi)病變?cè)龆啵∪伺R床癥狀加重。經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)腺癌。圖3a～b 患者男，50歲，雙肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，縱隔淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡活檢證實(shí)鱗癌。圖4患者男，29歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)。手術(shù)證實(shí)鱗屑式生長(zhǎng)腺癌。

3 討論

肺炎型肺癌是肺癌形態(tài)學(xué)上一種少見的表現(xiàn)形式，呈結(jié)節(jié)、斑片、大片或條狀影，分布以亞段、段和葉段為主，很少伴有支氣管阻塞及肺不張，易與肺炎混淆[1,2]。病理類型多為腺癌，部分為鱗癌和小細(xì)胞癌，本組病例腺癌23例（81%），腺鱗癌3例（12%），鱗癌2例（7%），與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3,4]。朱曉華通過密度、形態(tài)及分布的不同將肺炎性肺癌分為：局灶性磨玻璃肺癌、局限性斑片狀浸潤性肺癌及彌漫性浸潤性肺癌[5]。肺炎型肺癌MSCT表現(xiàn)的多樣性與腫瘤生長(zhǎng)方式有關(guān)[6]。腫瘤堆積性生長(zhǎng)時(shí)，癌組織沿著肺泡壁生長(zhǎng)并填充肺泡腔，形成斑片樣實(shí)變，后經(jīng)孔氏孔向周圍蔓延，可形成癌性肺泡性小結(jié)節(jié)，伴有間質(zhì)浸潤時(shí)，小葉間隔呈結(jié)節(jié)樣或光滑增厚（癌性淋巴管炎），形似大葉性或支氣管肺炎。本組彌漫性浸潤性肺癌17例（65%）。局限性磨玻璃肺癌呈鱗屑式生長(zhǎng)，癌組織沿著末梢支氣管、肺泡管、肺泡囊壁發(fā)展，并不填充肺泡腔，相應(yīng)腔壁增厚，同時(shí)伴有少數(shù)堆積式生長(zhǎng)形成癌巢，影像表現(xiàn)為局限性磨玻璃影或混合性磨玻璃影[7]。當(dāng)鱗屑式生長(zhǎng)位于末梢支氣管時(shí)，可形成“活瓣”效應(yīng)，引起遠(yuǎn)端密度不均勻的斑片影中出現(xiàn)小囊狀透亮影[8,9]。本組局限性磨玻璃肺癌7例（27%），未見局灶性透亮影。當(dāng)肺癌位于肺段或肺亞段支氣管，尚未形成梗阻或梗阻較輕時(shí)，CT表現(xiàn)斑片影，其內(nèi)可見到支氣管扭曲呈“殘根狀”[10]。本組2例斑片狀肺癌（8%），1例見到扭曲擴(kuò)張支氣管影。有時(shí)腫瘤呈少許堆積性生長(zhǎng)，但伴嚴(yán)重的肺間質(zhì)浸潤時(shí)，影像表現(xiàn)為彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)及廣泛的小葉間隔增厚，本組1例（4%）。肺炎型肺癌縱隔肺門淋巴結(jié)增大及胸水并不常見，本組肺門縱隔淋巴結(jié)增大6例（23%），胸水2例（8%），筆者推測(cè)跟樣本量小或者因多排螺旋CT的普及和推廣，病變發(fā)現(xiàn)較早有關(guān)。

鑒別診斷：①局限性磨玻璃炎癥：病人臨床癥狀輕微，血象及C反應(yīng)蛋白不高，或病人感染后，肺內(nèi)炎癥處于吸收期，根據(jù)病灶大小及密度，建議3～6月或6～12月隨訪復(fù)查，隨訪間隔時(shí)間要根據(jù)患者意愿確定。磨玻璃炎癥或肺癌不主張PET檢查，敏感性及特異性不高[11]；②局限性斑片狀炎癥：病人往往有發(fā)熱、咳嗽及咳痰，根據(jù)病史鑒別不難，必要時(shí)可行PET檢查或經(jīng)皮肺活檢；③大葉性或支氣管肺炎：病人臨床癥狀重，各種生化指標(biāo)異常，鑒別不難。但對(duì)抗炎無效，用肺炎不能解釋，出現(xiàn)血性胸水，血和胸水中CEA升高，合并縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，需及時(shí)查痰、胸水及支氣管肺泡灌洗，必要時(shí)PET檢查、支氣管顯微鏡及經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷[12]。

綜上所述：肺炎型肺癌影像表現(xiàn)無特異性，加之臨床認(rèn)識(shí)不足，極易與肺炎混淆。對(duì)于40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史，有高危因素，用肺炎不能解釋其臨床癥狀，或者病因治療無效的病人，盡早選擇有創(chuàng)檢查，獲得病理學(xué)依據(jù)。