鄧莉 李承龍

[摘要] 目的 探討超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯在麻醉科教學中的應(yīng)用效果。方法 2018年2月—2019年12月選擇40名實習醫(yī)生隨機分為實驗組（n=20）采用超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯方法進行教學，對照組（n=20）采用傳統(tǒng)教學方式。經(jīng)過一段時間的教學后，通過操作考試對教學效果進行測評。結(jié)果 與對照組相比，實驗組同學的操作成績明顯高于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯優(yōu)于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯，在麻醉科的實習中取得了良好的成效，應(yīng)在教學中推廣。

[關(guān)鍵詞] 麻醉科;臂叢神經(jīng)阻滯;超聲

[中圖分類號] R-4;G434 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）06（c）-0136-03

Application of Ultrasound-guided Brachial Plexus Block in Clinical Teaching of Anesthesia

DENG Li1， LI Cheng-long2

1.Department of Anesthesiology， First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou， Jiangsu Province， 215006 China; 2.Department of Vascular Surgery， Second Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou， Jiangsu Province， 215004 China

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided brachial plexus block in the teaching of anesthesiology. Methods Forty interns from February 2018 to December 2019 were randomly divided into an experimental group（n=20） using ultrasound-guided brachial plexus block method for teaching， and a control group（n=20） using traditional teaching methods. After a period of teaching， the effectiveness of the teaching was evaluated through operational exams. Results Compared with the control group， the experimental performance of the students in the experimental group was significantly higher than that of the control group， and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， but no statistical difference was found between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block is superior to traditional nerve block. It has achieved good results in the practice of anesthesiology and should be promoted in teaching.

[Key words] Anesthesiology; Brachial plexus block; Ultrasound

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床麻醉的一項重要操作技術(shù)，其操作方法是將臂叢神經(jīng)干周圍注入局部麻藥使支配區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯，適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)[1]，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯通過肌肉骨骼等體表標志定位，依靠操作者的觸摸和經(jīng)驗判斷來尋找臂叢神經(jīng)，存在定位不準，阻滯不全的缺點。同時臂叢神經(jīng)阻滯易導致局麻藥中毒反應(yīng)，氣胸，誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙等諸多并發(fā)癥[3]。初學者需要通過長期學習實踐，才能熟練掌握該操作技術(shù)。如何指導實習醫(yī)生快速掌握該操作，避免實踐中的各種不良并發(fā)癥，同時減少患者痛苦，一直是麻醉科帶教老師思考并亟待解決的問題。

近年來，神經(jīng)阻滯麻醉通過超聲引導在臨床上廣泛使用，操作者可通過對患者局部麻藥擴散情況以及對神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)的觀察[4]，減少局麻藥的用量[5]，有效減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生。對于初學者，超聲定位有助于熟悉臂叢定位，直觀了解其解剖，相對于傳統(tǒng)盲穿法，更容易學習掌握。該研究對2018年2月—2019年12月在該院麻醉科實習的40名麻醉專業(yè)實習生進行臨床教學培訓，探討超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的教學效果，旨在尋找快速有效的教學方法。現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

在告知研究內(nèi)容和研究方案的條件下，采取自愿報名的形式，選取在蘇州大學附屬第一麻醉科實習的同學40名，隨機分成兩組，即實驗組和對照組，每組20人。其中實驗組男女生人數(shù)分別為6人和14人;平均年齡為（24.7±1.42）歲;對照組男女生分別為8人和12人，平均年齡為（24.6±1.66）歲;組間性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組學生均無臂叢神經(jīng)阻滯操作經(jīng)歷，在學習能力和醫(yī)學專業(yè)熱愛程度上無差異。實驗組采取超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的方式進行教學，而對照組采取傳統(tǒng)的盲穿的教學方式。

1.2? 方法

所有實習同學在手術(shù)前1 d通過與患者的溝通，了解患者相關(guān)資料。準備好麻醉前需要的相關(guān)物品。

實驗組研究方法：向?qū)嵙曂瑢W同時講解臂叢神經(jīng)解剖和超聲圖像，指導其學習超聲探頭的使用方法和超聲下穿刺技巧，并演示操作方法。具體操作如下：將超聲探頭放置患側(cè)鎖骨的上方2 cm處，調(diào)整探頭的方向和角度，尋找前中斜角肌和肌肉間隙的臂叢神經(jīng)。確定臂叢神經(jīng)的具體位置后，采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針刺入，讓針尖始終暴露在掃描平面內(nèi)，將局麻藥注射在神經(jīng)周圍，同時動態(tài)監(jiān)測擴散情況，保持局部麻藥包繞4根神經(jīng)，隨時調(diào)整針尖位置。完成麻醉后患者維持平臥位。

對照組研究方法：按照傳統(tǒng)教學方式講解神經(jīng)解剖，體表定位，并進行演示。其具體操作如下：尋找肩胛舌骨肌、前斜角肌與中斜角肌三角區(qū)域，在前中斜角肌間隙進針，穿刺針刺入的方式是垂直刺入3～4 cm左右的深度，再逐漸向腳端推進，通過回抽方式對發(fā)生異感、觸及橫突進行試探，在沒有出腦脊液和血液時，方可注入麻醉藥物。

兩組同學均進行相關(guān)培訓和演示操作，然后指導輔助每位同學親手操作10例，最后進行操作考試。

1.3? 評價方法

兩組實習醫(yī)生通過培訓后，分別進行臨床操作考核。每位實習醫(yī)生獨立對患者進行臂叢神經(jīng)阻滯。判定正中神經(jīng)、橈神經(jīng)以及尺神經(jīng)支配區(qū)域痛覺阻滯效果用刺針法，阻滯缺乏為痛覺未改變，阻滯不全為痛覺減退，完全阻滯為無疼痛。判定鎮(zhèn)痛效果采用VAS疼痛視覺模擬評分，0分為無痛，10分為難以忍受劇烈疼痛，分數(shù)越低，代表鎮(zhèn)痛效果越好。取3支神經(jīng)VAS評分平均值為疼痛評分。阻滯完成15 min后，記錄疼痛評分。阻滯效果不全者改由帶教老師操作。同時記錄麻醉過程中各類相關(guān)并發(fā)癥。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對兩組不同教學模式的考試結(jié)果和問卷調(diào)查結(jié)果進行分析，計數(shù)資料[n（%）]對比采用χ2檢驗，計量資料（x±s）對比采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

觀察兩組實習學生進行的臂叢神經(jīng)阻滯，實驗組的疼痛評分為（1.83±1.63）分，對照組為（3.83±1.98）分，高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.488，P=0.001）。對照組2例穿刺入血管，1例出現(xiàn)霍納綜合征，而實驗組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.243，P=0.072>0.05）。

3? 討論

醫(yī)學生參與各類實習對后續(xù)參加工作以及理論知識運用有重要作用，特別是臨床醫(yī)學向社會化以及綜合化發(fā)展，對醫(yī)務(wù)人員實踐操作能力提高了要求。

麻醉科是臨床科室中對操作要求非常高的科室。各種穿刺插管等包含諸多風險的操作，對醫(yī)學生和帶教老師提出了種種挑戰(zhàn)。指導學生快速掌握各種操作，縮短學習周期，不但可以減少患者痛苦，還能減少不熟練操作帶來的各種并發(fā)癥。所以臨床帶教老師一直致力于將新的理論手段引入教學，更快更好的完成教學任務(wù)。

神經(jīng)阻滯是麻醉醫(yī)生必須掌握的一項基本操作。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)肌肉血管等體表標志定位。在臨床實際操作中，患者存在較大機體差異，為麻醉增加一定難度[6]。傳統(tǒng)盲探式操作容易誤入血管、椎管，引起危及生命的嚴重并發(fā)癥。不熟練甚至錯誤的操作會給患者帶來更多風險和痛苦，也會對初學者學習信心的建立造成不良影響。而運用超聲引導定位行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可以全面了解臂神經(jīng)以及血管分布，同時對局麻藥擴散以及進針過程進行動態(tài)監(jiān)測，使其麻醉具有安全、可靠、直觀性[7-8]。超聲探查臂叢神經(jīng)是一項簡單易學的技術(shù)，稍加培訓即可掌握，不需要太多超聲影像知識基礎(chǔ)。

在該次的教學研究中，我們探討超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯方式與傳統(tǒng)的方式相比較的應(yīng)用效果。研究結(jié)果顯示， 采用超聲引導的教學方式，學生可以更快地掌握阻滯技術(shù)。雖然向非影像學專業(yè)學生掃盲超聲知識同樣面臨著挑戰(zhàn)，但是因為臂叢神經(jīng)的超聲影像簡單清楚且個體差異小，學生通過看圖像反復(fù)加強訓練，都能很快掌握。而傳統(tǒng)的教學方式需要通過大量病例來熟悉定位，區(qū)分個體差異，依靠反復(fù)穿刺操作積累經(jīng)驗，學習周期相對較長。通過超聲引導教學，初學者可以在短時間內(nèi)掌握穿刺技巧，獨立完成效果顯著優(yōu)于對照組。在超聲引導下進行可視化操作，可以清楚顯示局麻藥在神經(jīng)周圍的擴散情況，通過調(diào)整針頭方向和深淺，讓局麻藥包繞浸潤神經(jīng)。只需要少量局麻藥，即可精準阻滯臂叢神經(jīng)，減少因為筋膜間隔阻擋導致的神經(jīng)阻滯不全[9]。因為麻醉藥用量顯著減少，霍納綜合征等其他神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥也相應(yīng)減少。超聲可以清晰顯示神經(jīng)周圍血管，彩色多普勒超聲可以顯示更加細小的血管。在超聲引導下進針，可以完美避開所有血管，減少局麻藥中毒等并發(fā)癥[10]。因此，在經(jīng)過同樣例數(shù)的實踐學習，實驗組在保證阻滯效果的情況下，并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著下降。

該研究也有不足之處，首先實習學生實踐時間較短，操作病例有限，并未完全掌握該操作，所以檢測結(jié)果只能反映初學者早期情況，不能反映熟練掌握后的差別;其次樣本量偏少，需要大樣本的隨機對照研究來加強說服力。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯在麻醉教學中取得顯著效果，優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? Brenner D，Mahon P，Iohom G，et al.Fascial layers influence the spread of injectate during ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block： a cadaver study[J].Br J Anaesth，2018，121（4）：876-882.

[2]? Contractor HU，Shah VA，Gajjar VA.Ultrasound guided superficial cervical plexus and interscalene brachial plexus block for clavicular surgery[J].Anaesth Pain Intensive Care，2016， 20 （4）：447-450.

[3]? 江英，葉賢瑞，黃丹慧.超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的麻醉效果[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（27）：83-85.

[4]? Xiaoyi Z，Jinchang W，Weixiong Y，et al.Clinical application of brachial plexus block by ultrasound-guided in limb surgery[J].Lingnan Modern Clinics in Surgery，2018，12（2）：604-605.

[5]? Wen JJ，Chou HM.Dimensional acupuncture therapy in clinical application of brachial plexus injury[C]//2016 International Conference on Advanced Materials for Science and Engineering （ICAMSE）.IEEE，2016.

[6]? Aksu R，Bicer C.Addition of dexmedetomidine to bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block[J].Clinical and investigative medicine.Medecine clinique et experimentale，2017，40（3）：111.

[7]? Tang J，Zhang SY，Lu FJ，et al.The application of combining low dose naloxone with ropivacaine in supraclavicular brachial plexus block[J].Zhonghua yi xue za zhi，2017，97（48）：3787-3791.

[8]? Wilson CL，Chung K，F(xiàn)ong T.Challenges and variations in EM residency training of ultrasound-guided regional anesthesia techniques[J].Aem Education & Training，2017，1.

[9]? Dill T.Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia-A Book Review[J].Bja British Journal of Anaesthesia， 2018，104（5）：667-667.

[10]? Naraghi L，Lin J，Odashima K，et al.Ultrasound-guided regional anesthesia simulation： use of meat glue in inexpensive and realistic nerve block models[J].BMC medical education，2019，19（1）：145.

（收稿日期：2020-03-24）