彭曉杰，鄭衛(wèi)民，傅睿，黃玉輝，鄧美慧，吳小川，陶珊珊

（江西省兒童醫(yī)院腎臟科，南昌 330006）

過(guò)敏性紫癜( Henoch-Schonlein purpura，HSP)是以全身廣泛性血管炎為主要病理改變的兒童常見(jiàn)病[1]，其導(dǎo)致腎臟受累的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道各不一致，約20 %-80%[2-4]。研究證實(shí)，過(guò)敏性紫癜患者腎臟是否受累與很多因素有關(guān)，如發(fā)病年齡、腹痛癥狀、皮疹持續(xù)存在、凝血因子Ⅻ活性、是否用皮質(zhì)激素治療等[5]。 患兒的預(yù)后情況與腎臟的臨床表現(xiàn)密切相關(guān), 過(guò)敏性紫癜腎炎 ( Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN) 是導(dǎo)致兒童期慢性腎臟疾病的重要原因之一[6]。

目前腎活檢是判斷腎臟受累與否及受累程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在一定局限性，對(duì)FSGS 病理類型可能漏診[7]，且按我國(guó)國(guó)情大多數(shù)患兒及家屬難以接受重復(fù)腎活檢。 目前尚無(wú)可靠而無(wú)創(chuàng)傷性的鑒別診斷方法，這給HSPN 的早期診斷及合理治療帶來(lái)障礙。 尿蛋白被公認(rèn)與腎臟疾病進(jìn)展相關(guān)的獨(dú)立因素之一[8]，足細(xì)胞能攝取濾過(guò)的蛋白，造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變[9]。 研究表明，當(dāng)足細(xì)胞數(shù)減少10%-20%時(shí)，即開(kāi)始出現(xiàn)腎小球硬化過(guò)程[10]，病理表現(xiàn)為微小病變的腎病綜合征患兒， 足細(xì)胞Nephrin、Podocin 和WT1 等蛋白存在分布和表達(dá)的異常[11]，而足細(xì)胞標(biāo)志性蛋白Podocalyxin 的研究更備受人們關(guān)注。 研究發(fā)現(xiàn)[12]，尿足細(xì)胞及腎組織Podocalyxin 的表達(dá)與腎臟病理、蛋白尿和血尿的程度有關(guān)，92.5%腎小球疾病患者尿中可檢測(cè)出足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)， 其敏感性為88.4%，特異性為100%。

臨床上判斷腎小球疾病活動(dòng)和病變嚴(yán)重程度主要以尿蛋白水平，血尿及白細(xì)胞尿的出現(xiàn)，尿系列微量蛋白如：尿微量蛋白(MA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、IgG、α1-微球蛋白， 腎功能等作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估指標(biāo)，此時(shí)臨床癥狀往往滯后于病理變化， 故而腎臟病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)。 由于腎活檢是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查方法， 而且難以用于動(dòng)態(tài)追蹤觀察， 這無(wú)疑給HSPN 的早期診斷及病情追蹤帶來(lái)困難，尿足細(xì)胞檢測(cè)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，其特異、快捷、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性能彌補(bǔ)腎活檢的缺陷。 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)有關(guān)HSPN 病理分類、 積分與腎組織足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)及尿中脫落足細(xì)胞Podocalyxin表達(dá)關(guān)系的報(bào)道。 本研究探討足細(xì)胞損傷及足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)變化在HSPN 進(jìn)展過(guò)程中的意義，為HSPN 的早期診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省兒童醫(yī)院腎臟科2015年 2 月-2017 年 6 月收治的 56 例 HSPN 患兒，均于進(jìn)行抗血管炎、 激素或免疫抑制劑等治療前行腎活檢。 其中男 33 例，女 23 例，平均年齡（10.4±0.3） 歲 （3 歲 8 個(gè)月-15 歲）， 平均病程 5.3 個(gè)月（3天-38 個(gè)月）。

HSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ⑴可觸性紫癜；⑵突發(fā)腹痛；⑶病理切片可觀察浸潤(rùn)的小動(dòng)脈或者小靜脈中性粒細(xì)胞。 （以上指標(biāo)符合≥2 條可診斷）。 HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2009 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：于HSP 病程的6 個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)蛋白尿和(或)血尿。 蛋白尿：符合以下任何一項(xiàng)即被認(rèn)為是蛋白尿： ⑴一周內(nèi)3 次尿常規(guī)顯示蛋白陽(yáng)性； ⑵24h 尿蛋白定量＞0.15g； ⑶一周內(nèi)有3次尿微量白蛋白高于正常參考值的高限。

另取非腎臟疾病死亡病例尸檢切取的腎臟標(biāo)本4 例作為正常對(duì)照組（2 例重癥肺炎，1 例先心，1 例腹膜炎死亡的新鮮標(biāo)本， 經(jīng)檢測(cè)無(wú)腎臟損害，由我院病理科提供）。同時(shí)收集56 例HSPN 患者及8 例健康兒童（兒童保健門診健康體檢兒童，均為知情自愿者）的晨尿作尿足細(xì)胞Podocalyxin 檢測(cè)。

1.2 腎組織和尿中足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 表達(dá)腎臟病理采用 HE 染色、PAS 染色、MASSON 染色及掃描電鏡檢查。 腎組織和尿中足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 表達(dá)采用免疫熒光染色。 若標(biāo)本為新鮮腎組織， 則按制作冰凍切片。 小鼠抗人單克隆Podocalyxin-like1（3D3）抗體,購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司, 產(chǎn)于美國(guó)Santa cruzbiotechnology，INC。 ZF-0312 FITC 標(biāo)記山羊抗小鼠 IgG，購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司， 原產(chǎn)地美國(guó)Zymed 公司。 染料碘化丙啶（PI），購(gòu)于長(zhǎng)沙歐邁生物科技有限公司， 原產(chǎn)地美國(guó)Sigma 公司。 SP-9001 免疫組化染色試劑盒， 購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，由美國(guó)Zymed 公司提供。 熒光顯微鏡為日本產(chǎn)Nikon EclipseE400 型。

1.3 結(jié)果的觀察方法及判斷 HSPN 病理改變按1975 年國(guó)際小兒腎臟病研究協(xié)會(huì)（ISKDC）制定的分型標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)。

HSPNⅠ：腎小球輕微異常。

HSPNⅡ：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?；分為：（a）局灶/階段；（b）彌漫性。

HSPN Ⅲ：系膜增生，伴有＜50%腎小球新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、黏連、血栓、壞死），其系膜增生可為：（a）局灶/階段；（b）彌漫性。

HSPN Ⅳ：病變同Ⅲ級(jí)，50%-75%的腎小球有上述病變，分為：（a）局灶/階段；（b）彌漫性。

HSPN Ⅴ：病變同Ⅲ級(jí)，＞75%的腎小球有上述病變，分為：（a）局灶/階段；（b）彌漫性。

HSPN Ⅵ：膜增生性腎小球腎炎。

腎組織中腎小球足細(xì)胞缺失的判斷： 若足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù)，視為表達(dá)完整；若分布不均勻或節(jié)段消失，則視為表達(dá)缺失。 尿液中足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)在熒光顯微鏡下觀察，可見(jiàn)尿沉渣抗Podocalyxin 抗體熒光染色，足細(xì)胞呈圓形或橢圓形、整個(gè)細(xì)胞呈綠色熒光強(qiáng)度+ +，碘化丙啶復(fù)染核呈鮮紅色、圓形較大、居中或偏一側(cè)，有時(shí)足細(xì)胞被包埋在管型中；尿沉渣瑞氏染色顯示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞；而每份標(biāo)本低倍鏡觀察全片，高倍確認(rèn)足細(xì)胞后攝像計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存，然后選擇全片左上、左下、右上、右下和中間5 個(gè)不同部位10 個(gè)高倍視野，記錄完整足細(xì)胞數(shù)。

1.4 圖象分析 每例切片選取5-10 個(gè)腎小球進(jìn)行圖像分析， 分析軟件為CMIAS 2001A 型多功能真彩色病理圖像分析系統(tǒng)(北京麥克奧迪圖像技術(shù)有限公司)，計(jì)算足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性染色面積占腎小球面積的百分比及其陽(yáng)性染色的灰度(灰度值范圍 0-260，0 為黑色，260 為白色) 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 在腎組織的表達(dá) （陽(yáng)性染色面積占腎小球面積的百分比及其陽(yáng)性染色的灰度值），各組間（Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴa、Ⅴb）數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行單因素方差分析，應(yīng)用SPSS（17.0）統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 56 例腎穿刺標(biāo)本病理分型 根據(jù)腎組織HE，PAS 以及Masson 染色結(jié)果，結(jié)合電鏡，共有8 種病理改變，包括紫癜性腎炎（HSPN）Ⅱa 5 例、Ⅱb 5例、Ⅲa 12 例、Ⅲb 9 例、Ⅳa 8 例、Ⅳb 8 例、Ⅴa 5例、Ⅴb 4 例。 見(jiàn)表1。

表1 56 例腎穿刺標(biāo)本病理分型

2.2 Podocalyxin 在腎組織的表達(dá) 采用免疫熒光法檢測(cè)Podocalyxin 在HSPN 各病理分級(jí)中腎組織的表達(dá)，結(jié)果顯示正常腎組織及HSPN Ⅱa 腎組織可見(jiàn)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù)，信號(hào)表達(dá)強(qiáng)；磷酸鹽緩沖液（PBS）陰性對(duì)照腎組織腎小球毛細(xì)血管壁無(wú)陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)；HSPN Ⅱb 腎組織可見(jiàn)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù),信號(hào)表達(dá)較強(qiáng)，但毛細(xì)血管壁略顯僵硬；HSPN Ⅲa 及HSPN Ⅲb腎組織可見(jiàn)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)有不同程度分布不均勻或節(jié)段消失， 信號(hào)表達(dá)稍弱；HSPN Ⅳa 腎組織可見(jiàn)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)有不同程度分布不均勻或節(jié)段消失,信號(hào)表達(dá)明顯減弱；HSPN Ⅳb 腎組織足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)可見(jiàn)明顯分布不均勻或節(jié)段消失， 信號(hào)表達(dá)明顯減弱，新月體形成區(qū)或硬化區(qū)信號(hào)消失；HSPN Ⅴa 腎組織足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)可見(jiàn)明顯分布不均勻或節(jié)段消失， 信號(hào)表達(dá)極度減弱， 新月體形成區(qū)或硬化區(qū)信號(hào)消失；HSPN Ⅴb腎組織可見(jiàn)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)分布極度不均勻或大面積消失， 信號(hào)表達(dá)極弱，硬化區(qū)信號(hào)消失。

正常對(duì)照組、HSPNⅡa 及Ⅱb 三組腎組織Podocalyxin 染色占腎小球面積的百分比和灰度值組間兩兩比較無(wú)差異（P＞0.05），而Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴa 及Ⅴb 組腎組織足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)從Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴa 到Ⅴb 依次下降，Podocalyxin 染色占腎小球面積的百分比和灰度值各組間兩兩比較有顯著差異 （P＜0.01）。 見(jiàn)表2 及圖1-10。

表2 正常腎組織及56 例HSPN 腎組織Podocalyxin 的免疫熒光分析結(jié)果（±s）

表2 正常腎組織及56 例HSPN 腎組織Podocalyxin 的免疫熒光分析結(jié)果（±s）

單因素方差分析：正常組、Ⅱa 及Ⅱb 兩兩相比，P 均＞0.05；Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴa 及Ⅴb 兩兩相比，P 均＜0.01

分組 例數(shù) 陽(yáng)性面積占腎小球百分比（%）腎小球內(nèi)陽(yáng)性染色灰度值184.58±8.79 184.69±8.84 182.48±7.76 163.59±2.12 159.47±2.38 158.42±2.33 121.73±2.52 106.61±7.35 69.73±8.79正常ⅡaⅡbⅢaⅢbⅣaⅣbⅤaⅤb 4 5 5 1 2 9 8 8 5 4 2.29±0.50 2.28±0.52 2.19±0.49 1.85±0.42 1.46±0.36 1.39±0.39 1.01±0.27 0.88±0.15 0.26±0.09

圖1 正 常 腎 組 織Podocalyxin 的表達(dá)（免疫熒光×400）陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù)，信號(hào)表達(dá)強(qiáng)

圖2 PBS 陰性對(duì)照腎組織的表達(dá)（免疫熒光×400）腎小球毛細(xì)血管壁無(wú)陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)

圖3 HSPN Ⅱa 腎組織Podocalyxin 的表達(dá)（免疫熒光×400）陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù)，信號(hào)表達(dá)較強(qiáng)

圖4 HSPN Ⅱb 腎組織Podocalyxin 的表達(dá)（免疫熒光×400）陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù)，信號(hào)表達(dá)較強(qiáng)，但毛細(xì)血管壁略顯僵硬

圖5 HSPN Ⅲa 腎組織Podocalyxin 的表達(dá)（免疫熒光×400）陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)有不同程度分布不均勻或節(jié)段消失，信號(hào)表達(dá)稍弱

圖6 HSPN Ⅲb 腎組織Podocalyxin 的表達(dá)（免疫熒光×400）陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)有不同程度分布不均勻或節(jié)段消失，信號(hào)表達(dá)稍弱

圖7 HSPN Ⅳa 腎組織Podocalyxin 的表達(dá)（免疫熒光×400）陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)有不同程度分布不均勻或節(jié)段消失，信號(hào)表達(dá)明顯減弱

圖8 HSPN Ⅳ b 腎 組 織Podocalyxin 的表達(dá) (免疫熒光×400) 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)可見(jiàn)明顯分布不均勻或節(jié)段消失,信號(hào)表達(dá)明顯減弱，新月體形成區(qū)或硬化區(qū)信號(hào)消失

圖9 HSPN Ⅴ a 腎 組 織Podocalyxin 的表達(dá) (免疫熒光×400) 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)可見(jiàn)明顯分布不均勻或節(jié)段消失,信號(hào)表達(dá)極度減弱，新月體形成區(qū)或硬化區(qū)信號(hào)消失

2.3 尿足細(xì)胞Podocalyxin 的表達(dá) 采用間接免疫熒光法檢測(cè)尿足細(xì)胞Podocalyxin 的表達(dá)， 可見(jiàn)足細(xì)胞Podocalyxin 陽(yáng)性熒光染色顯示尿足細(xì)胞呈圓形或橢圓形、整個(gè)細(xì)胞呈綠色熒光強(qiáng)度++～+++；以碘化丙啶復(fù)染足細(xì)胞核顯示尿大鼠足細(xì)胞標(biāo)記蛋白（PCX）的表達(dá)，可見(jiàn)復(fù)染尿足細(xì)胞核呈鮮紅色、圓形較大、居中或偏一側(cè)，有時(shí)足細(xì)胞被包埋在管型中； 結(jié)果顯示： 正常對(duì)照組尿足細(xì)胞均陰性；HSPN Ⅱa 及Ⅱb 組尿中亦未檢出足細(xì)胞；12 例HSPN Ⅲa 有 8 例尿足細(xì)胞陽(yáng)性(占 66.7%)，每例檢出足細(xì)胞數(shù)(6±0.4)；9 例 HSPNⅢb 有 8 例陽(yáng)性(占88.9%)，每例足細(xì)胞數(shù)(6±0.6)；8 例 HSPNⅣa 有 7例陽(yáng)性 (占 87.5%)， 每例足細(xì)胞數(shù) (8±1.4)；8 例HSPN Ⅳb 有 8 例陽(yáng)性(占 100%)，每例足細(xì)胞數(shù)(7±1.3)；5 例 HSPN Ⅴa 有 4 例陽(yáng)性(占 80.0%)，每例足細(xì)胞數(shù)(8±3)；4 例 HSPNⅤb 有 4 例陽(yáng)性(占 100%)，每例足細(xì)胞數(shù)(9±3.2)。 見(jiàn)表3 及圖11-12。

表3 正常腎組織及56 例尿足細(xì)胞Podocalyxin 的免疫熒光分析結(jié)果

3 討論

過(guò)敏性紫癜腎炎 （Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）是指過(guò)敏性紫癜累及腎臟，是由含IgA 的免疫復(fù)合物沉積于腎小球所引起的一種循環(huán)免疫復(fù)合物病，屬繼發(fā)性IgA 腎病。1975 年國(guó)際小兒腎臟病研究協(xié)會(huì)（ISKDC）根據(jù)病理改變將紫癜性腎炎分為六型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型），其中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型根據(jù)系膜增生程度又分為a（局灶性）和b（彌漫性）。 本研究共收集 56 例 HSPN 患兒，其中Ⅱ型 10 例(17.86%)，Ⅲ型 21 例(37.50%)，Ⅳ型 16 例(28.57%)，Ⅴ型 9 例(16.07%)，以Ⅲ型及Ⅳ型為多見(jiàn)，未收集到Ⅰ型及Ⅵ型患者，病理類型與文獻(xiàn)報(bào)道相似[14]。

圖11 尿足細(xì)胞PCX 的表達(dá)(足細(xì)胞核碘化丙啶復(fù)染×400) 顯示復(fù)染尿足細(xì)胞核呈鮮紅色、圓形較大、居中或偏一側(cè),有時(shí)足細(xì)胞被包埋在管型中

圖12 尿足細(xì)胞漿PCX 的表達(dá)（免疫熒光×400）熒光染色顯示尿足細(xì)胞呈圓形或橢圓形、整個(gè)細(xì)胞呈綠色熒光強(qiáng)度++～+++

在腎小球臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞，podocyte）上存在多種特異性標(biāo)志物， 如Nephrin、Synaptopodin(PP44)、WT-1 、GLEPP-1 、Podocalyxin(PCX)及 C3b受體等[15]，研究發(fā)現(xiàn)表達(dá)其他幾種標(biāo)志蛋白的足細(xì)胞幾乎都表達(dá)PCX， 故通常僅以抗PCX 單克隆抗體用于鑒別足細(xì)胞[12]。研究發(fā)現(xiàn)足細(xì)胞上標(biāo)志性蛋白Podocalyxin，由腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞合成，初步認(rèn)為在成熟的足細(xì)胞[16]，通過(guò)Na/H 交換調(diào)控因子(NHERF2) /ezrin 復(fù)合體對(duì)足細(xì)胞骨架形成和維持起重要作用， 它是腎小球主要帶負(fù)電荷的蛋白分子，組成基底膜（GBM）電荷屏障，并通過(guò)電荷的排斥作用來(lái)維持足突間犬牙交錯(cuò)的空間結(jié)構(gòu)，對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)屏障起負(fù)調(diào)節(jié)作用， 同時(shí)有可能阻止壁層細(xì)胞對(duì)足細(xì)胞的黏附[17]。 許多研究表明[12,18]，在多種不同腎小球疾病腎組織中表達(dá)的足細(xì)胞蛋白以PCX 在尿足細(xì)胞的陽(yáng)性表達(dá)率最高(73.8%)，故本研究采用足細(xì)胞蛋白PCX 作為尿足細(xì)胞的特異性診斷。

本研究顯示， 正常對(duì)照組、HSPNⅡa 及Ⅱb 組腎組織無(wú)異常增殖性或滲出性改變， 其Podocalyxin 陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)沿腎小球毛細(xì)血管壁走行分布均勻、連續(xù)，腎組織Podocalyxin 染色占腎小球面積的百分比和灰度值組間比較無(wú)差異，且尿中足細(xì)胞檢測(cè)均陰性， 提示腎小球?yàn)V過(guò)膜足細(xì)胞損傷輕微，無(wú)足細(xì)胞脫落，腎小球基底膜無(wú)明顯結(jié)構(gòu)改變，與光鏡染色相符；而當(dāng)HSPN 腎小球內(nèi)出現(xiàn)明顯系膜增殖伴有局灶或廣泛新月體形成或纖維化時(shí)， 自HSPN Ⅲa 至Ⅴb 組腎組織陽(yáng)性熒光信號(hào)表達(dá)均有不同程度分布不均勻或節(jié)段消失，或呈顆粒狀表達(dá)，圖象顯示腎小球毛細(xì)血管壁染色有不同程度中斷或缺失，Ⅴa 組腎組織熒光信號(hào)表達(dá)極度減弱，Ⅴb 組腎組織幾乎無(wú)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的熒光信號(hào)表達(dá)，從Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴa 到Ⅴb 組，其腎組織 Podocalyxin 染色占腎小球面積的百分比和灰度值依次下降 (P<0.01)，且尿中都不同程度檢出足細(xì)胞蛋白Podocalyxin，可見(jiàn)尿足細(xì)胞漿PCX 熒光染色顯示尿足細(xì)胞呈圓形或橢圓形、整個(gè)細(xì)胞呈綠色熒光強(qiáng)度++～+++，復(fù)染尿足細(xì)胞核呈鮮紅色、圓形較大、居中或偏一側(cè)，有時(shí)足細(xì)胞被包埋在管型中， 提示腎小球?yàn)V過(guò)膜有足細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷， 腎小球基底膜上的電荷屏障發(fā)生改變，腎小球發(fā)生明顯結(jié)構(gòu)的異常，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[19,20]。 局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)和微小病變型腎病綜合征(MCNS)臨床上均可表現(xiàn)為大量的蛋白尿，足細(xì)胞可出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)變化，但MCNS 的蛋白尿和足細(xì)胞改變均為可逆性，而FSGS 則不然。

關(guān)于足細(xì)胞從GBM 上分離的機(jī)制目前尚不完全清楚，細(xì)胞骨架蛋白、整合素蛋白(如31 整合素和Dystroglycan)可能在其中起一定的作用[21]，本實(shí)驗(yàn)采用間接免疫熒光法以抗PCX 單克隆抗體對(duì)尿沉渣進(jìn)行染色，也證實(shí)尿沉渣中常見(jiàn)的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞都不著色，僅足細(xì)胞顯現(xiàn)綠色熒光強(qiáng)度達(dá)+++，核復(fù)染顯示完整細(xì)胞核，表明本實(shí)驗(yàn)方法可用于檢測(cè)尿足細(xì)胞。Hara 等[22]在多種腎小球疾病患者的尿中找到了足細(xì)胞特異性標(biāo)志蛋白染色陽(yáng)性的細(xì)胞；Petermann 等[23]把 Heymann 腎炎模型大鼠尿中的細(xì)胞用來(lái)培養(yǎng), 細(xì)胞仍可貼壁存活，且證實(shí)這些細(xì)胞主要是足細(xì)胞，說(shuō)明活的足細(xì)胞可以從GBM 脫落并從尿中排出；同時(shí)也提示除細(xì)胞凋亡外, 足細(xì)胞脫落可能還存在其它原因,如GBM 被基質(zhì)金屬蛋白酶 ( matrix metalloproteinases，MMPS)或組織蛋白酶等降解破壞[24]，或 GBM被活性氧氧化損傷,或足細(xì)胞骨架蛋白發(fā)生重組[25],這些都可以削弱足突與GBM 的粘附連接，導(dǎo)致細(xì)胞從GBM 上剝離、脫落。

關(guān)于HSPN 的臨床和病理間的相互關(guān)系，有報(bào)道指出，一種臨床類型可有多種病理改變，而某一病理改變又可有不同的臨床表現(xiàn)。 病理類型為輕微改變者臨床多表現(xiàn)為單純蛋白尿； 最初表現(xiàn)為肉眼血尿和 (或) 持續(xù)鏡下血尿但無(wú)持續(xù)大量蛋白尿者，呈Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以下的腎小球病變；臨床上呈腎炎或腎病表現(xiàn)，或?yàn)槌掷m(xù)大量蛋白尿者有10%-20%機(jī)會(huì)患有Ⅳ-Ⅴ級(jí)腎小球病變；兼有腎炎-腎病臨床表現(xiàn)者60%患IV-V 級(jí)腎小球病變[26]。 HSPN急性期以后，部分患兒呈現(xiàn)慢性進(jìn)展過(guò)程，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、高血壓及腎功能逐步減退，病理上呈腎小球硬化改變。 本研究結(jié)果顯示，HSPN從病理改變Ⅲ型開(kāi)始其腎組織足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)強(qiáng)度出現(xiàn)減弱,隨病理改變程度的進(jìn)一步加重, 腎組織足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)強(qiáng)度逐步減弱，直至幾乎消失，同時(shí)尿中出現(xiàn)足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)。

研究發(fā)現(xiàn)在HSP 起病后1-6 個(gè)月內(nèi)作第一次腎活檢，腎臟病理分級(jí)為Ⅳ-Ⅴ級(jí)的患兒，后期隨訪結(jié)果顯示幾乎100%預(yù)后較好 (正?；蜱R下血尿或蛋白尿<1g/d)，這個(gè)出乎意料的結(jié)果可能是與早期聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥有關(guān)；而II-Ⅲ級(jí)的患兒預(yù)后卻很差， 其原因可能是由于作第一次腎活檢的時(shí)間太早， 其結(jié)果還來(lái)不及反映腎臟受損的嚴(yán)重程度，當(dāng)數(shù)月至數(shù)年后行第二次腎活檢時(shí)，都已是Ⅴ級(jí)[27]。因此不能僅憑第一次腎活檢結(jié)果或某一個(gè)影響預(yù)后的因素就決定紫癜性腎炎患兒的預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，各病理類型HSPN 檢測(cè)尿足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 陽(yáng)性者其陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且尿足細(xì)胞數(shù)大致相等，可能與樣本含量較小有關(guān)， 或尿足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的表達(dá)強(qiáng)度與腎組織本身病理改變的程度并無(wú)相關(guān)， 其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 但對(duì)于尿足細(xì)胞蛋白PCX 染色陽(yáng)性的HSPN 患者已預(yù)示著其病情正處在進(jìn)展過(guò)程中，其腎小球開(kāi)始出現(xiàn)新月體，并逐步向慢性纖維化進(jìn)展。 大量研究顯示HSP 病初的臨床表現(xiàn)和腎臟病理改變程度及進(jìn)展有很大關(guān)系， 長(zhǎng)期隨訪及合理治療對(duì)判斷預(yù)后十分重要， 本研究結(jié)果顯示尿足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 的檢測(cè)可作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估HSPN 腎臟病理進(jìn)展的指標(biāo)之一，可能對(duì)病情隨訪追蹤和預(yù)后判斷提供幫助。

總之，隨著HSPN 病理改變的加重，足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 在腎組織的表達(dá)呈下降趨勢(shì)， 可能提示足細(xì)胞損傷在HSPN 病理進(jìn)展中發(fā)揮一定作用。 Ⅲ型以上HSPN 尿足細(xì)胞蛋白Podocalyxin 檢測(cè)陽(yáng)性，提示尿足細(xì)胞檢測(cè)可能反映HSPN 病理?yè)p害程度。