朱 潔，桂 冠，胡小婭，施博瑋，程筱番，卜壽山

近年來，老年糖尿病(diabetes mellitus, DM)患者持續(xù)增多，DM是一種慢性代謝性疾病，若不及時治療可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中口腔并發(fā)癥包括牙周病、齲病、舌炎等[1]。根尖周炎是口腔科常見疾病，研究表明DM與根尖周炎的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)[2]。根管治療是目前治療根尖周炎最主要最有效的方法，但目前臨床上關(guān)于DM對根尖周炎患者根管治療效果的影響尚無統(tǒng)一的結(jié)論。本研究以我院收治的94例老年根尖周炎患者作為研究對象，比較DM與非DM患者根管治療術(shù)后臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 患者資料

1.1.1 一般資料 選取2018年1月到2019年9月在我院口腔科行根管治療的94例老年根尖周炎患者作為研究對象，其中47例為Ⅱ型DM患者，即為DM組，47例為非DM組。DM組年齡在62～83歲，平均(70.21±2.11)歲，男21例、女26例，前牙31顆，前磨牙16顆，空腹血糖6.3～12.8 mmol/L，平均(7.1±1.3)mmol/L，其中10例患者空腹血糖>7 mmol/L，血糖未得到有效控制；非DM組年齡在60～81歲，平均(69.12±2.23)歲，男24例、女23例，前牙28顆，前磨牙19顆。比較兩組患者身高、年齡、體重、牙位等一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①DM組患者均符合1999年WHO關(guān)于DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即具有DM癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②臨床檢查明確診斷患牙為慢性根尖周炎；③X線片顯示有明顯的根尖周透射影，最大直徑≤5 mm，且未曾行根管治療；④近4周內(nèi)未服用止痛藥或抗生素；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性根尖周炎伴有間隙感染的患者；②患牙伴有中重度牙周炎；③嚴(yán)重器官功能障礙、腫瘤疾病以及無法配合的患者。

1.2 材料和器械

橡皮障套裝(COLTENE，瑞士)；氫氧化鈣糊劑(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)；機用鎳鈦銼(Protaper Next，Dentsply，瑞士)；熱壓注射充填膠囊(SybronEndo，Kavo，德國)；根管充填糊劑(AH-Plus，Dentsply，德國)；根管長度測量儀(Propex Ⅱ，Dentsply，瑞士)；根管馬達(dá)(X-Smart Plus，Dentsply，瑞士)；根管熱壓注射充填儀(SybronEndo，Kavo，德國)。

1.3 治療方法

根管治療所有操作均由一位有經(jīng)驗的牙體牙髓?？漆t(yī)生完成?；佳佬g(shù)前常規(guī)拍攝X線片，確定其根管形態(tài)及數(shù)量。在橡皮障隔濕下開髓，揭髓室頂，清理髓腔，探查根管口，用8#或10#K銼探入根管，使用根管長度測量儀確定根管工作長度，使用根管馬達(dá)和機用鎳鈦銼逐步進(jìn)行根管預(yù)備，在預(yù)備過程中, 每次更換器械均使用1%次氯酸鈉溶液和0.9%生理鹽水對根管進(jìn)行交替沖洗，根備完成后根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑，告知患者1周后復(fù)診。

復(fù)診時檢查患牙無疼痛，根管內(nèi)無滲出，在橡皮障隔濕下進(jìn)行根管充填。導(dǎo)入根管充填糊劑，使用熱塑牙膠注射充填法完成根充，最后拍攝X線片確定根充完善。告知患者1周后復(fù)診，進(jìn)行患牙冠修復(fù)或永久性充填。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛采用視覺量表法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行評判，即在紙上畫一條標(biāo)有10個等距離刻度的直線，最左端的點為0，表示無疼痛，最右端的點為10，表示最劇烈的疼痛。要求患者結(jié)合術(shù)前、根管預(yù)備及根管充填后3 d內(nèi)的疼痛情況，進(jìn)行評分。0：無疼痛；1～3：有輕微不適感，不需要藥物治療；4～6：中度疼痛，服用止痛藥可緩解；7～10：疼痛嚴(yán)重和(或)有局部腫脹，止痛藥不能緩解，需開放引流等局部處理[4]。

初期療效評價標(biāo)準(zhǔn)：對患者隨訪6個月，了解并記錄患者血糖的控制情況，通過患者感受、臨床檢查以及 X 線檢查3個指標(biāo)，分為成功和失敗兩個級別[5]。成功：患者無不適癥狀，咀嚼功能正常；臨床檢查無叩痛，無竇道；X線片顯示牙周膜間隙正?；蜉p度增厚，原有根尖病變縮小或消失。失?。夯颊哂谐掷m(xù)的不適癥狀，患牙不能承受咀嚼；臨床檢查有竇道或腫脹反復(fù)發(fā)作，有叩痛或觸痛；X線片顯示牙周膜間隙增寬，原有根尖病變無縮小或增大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前和術(shù)后的疼痛情況比較

DM與非DM患者，術(shù)前、根管預(yù)備及根管充填術(shù)后VAS疼痛水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較

2.2 根管治療術(shù)后6個月臨床療效比較

DM與非DM患者根管治療術(shù)后6個月的治療有效率分別為82.98%和91.49%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。在47例DM患者中，有13例血糖未得到有效控制，其中有5例治療失敗，失敗率為38.46%；其他34例患者中有3例治療失敗，31例治療成功，有效率為91.17%。在DM患者中，血糖控制良好者其治療有效率明顯高于血糖未有效控制者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者根管治療療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy in two groups n(%)

3 討 論

根尖周炎是口腔科最常見的疾病之一，主要是由根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)。進(jìn)入根尖周組織的微生物，部分聚集成簇，以生物膜的形式存在，其對宿主的防御系統(tǒng)以及藥物具有更強的抵抗力，使得根尖周組織長期處于感染的狀態(tài)，病損難以愈合[6]。此外，大量的研究發(fā)現(xiàn)，DM會增加根尖周炎的發(fā)生率，尤其是在血糖控制不佳的情況下，患者炎癥癥狀及根尖骨質(zhì)破壞程度加重，導(dǎo)致病程延長，治療成功率大大降低[7-8]。近年來國內(nèi)外很多學(xué)者致力于研究DM加重根尖炎癥反應(yīng)以及影響骨代謝的機制。在高血糖狀態(tài)下，一方面固有免疫細(xì)胞的增殖、遷移以及吞噬病原菌的能力受到了抑制，固有免疫細(xì)胞對宿主的保護(hù)作用被削弱；另一方面高血糖又?jǐn)U大了固有免疫細(xì)胞的免疫炎癥反應(yīng)，造成組織破壞[9-10]。Plut等[11]研究發(fā)現(xiàn)，合并DM的根尖周炎，骨形成和骨吸收的平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致骨破壞的程度加重。Faucheux等[12]認(rèn)為在高糖代謝狀態(tài)下腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素-1過度表達(dá)，促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，增加其活性，導(dǎo)致根尖周骨吸收與骨破壞加重。然而目前對DM加重根尖炎癥的機制還有很多方面有待進(jìn)一步研究。

美國糖尿病學(xué)會發(fā)布的《2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》建議成人非妊娠DM患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)為≤7%[13]。有國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，我國居民血糖控制良好的指標(biāo)是指空腹血糖為4.4～7.0 mmol/L，隨機血糖<10.0 mmol/L[14]。本研究中，我們以此為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，47例DM患者中有13例血糖未達(dá)到控制目標(biāo)。這些血糖控制不佳的患者根管治療的有效率顯著低于血糖控制良好者，此結(jié)果與上述眾多學(xué)者的觀點一致。

在根管預(yù)備或充填后，無論是DM組還是非DM組，均有部分患者出現(xiàn)了不同程度的疼痛不適，其發(fā)生的原因復(fù)雜，不僅與術(shù)者的操作，使用的器械與藥物，以及上述的患者的全身健康狀況密切相關(guān)，也可能與患者的心理狀態(tài)，牙位，年齡等因素有關(guān)[15-16]。本試驗以老年患者作為研究對象，年齡因素對于根管治療術(shù)后疼痛及預(yù)后的影響，學(xué)者們尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。一方面，隨著年齡的增加，牙髓發(fā)生增齡性變化，根管變細(xì)變彎，甚至鈣化閉塞，根管預(yù)備的過程中易形成臺階、穿孔，甚至器械分離，根管內(nèi)感染無法徹底清除，導(dǎo)致患牙預(yù)后不佳，此外，細(xì)小根管預(yù)備過程中產(chǎn)生的碎屑不易隨沖洗液帶出根管，甚至可能因操作不當(dāng)而將根管內(nèi)的細(xì)菌、毒素及其分解產(chǎn)物擠出根尖孔，發(fā)生診間急癥[17-18]。另一方面，有學(xué)者認(rèn)為老年人由于根管細(xì)窄，根管銼不易超出根尖孔，碎屑也不易推出，并且頜骨的血運相對較少，因此術(shù)后疼痛的發(fā)生率并不高[19]。還有部分學(xué)者表示，年齡對根管治療效果無明顯影響[20]。對于老年DM患者這一群體，根管治療的每一步操作更加要細(xì)致規(guī)范。準(zhǔn)確測定與維持根管的工作長度；采用連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，運用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備[21-22]；根管沖洗時切忌加壓；選擇合適且有效的根管沖洗液和根管消毒劑；把握好根管充填的時機，以及規(guī)范的根管充填操作等。

研究表明，DM患者，尤其是血糖控制良好者，根管治療術(shù)后6個月的有效率與非DM患者無明顯差異。因此，為了更好地控制根尖周炎癥感染，降低根管治療術(shù)后疼痛和腫脹的發(fā)生，患者應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)師的指導(dǎo)下有效地控制血糖[23]。

綜上所述，對老年DM根尖周炎患者行根管治療，應(yīng)首先督促患者密切監(jiān)控血糖，并進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的根管治療操作，對提高患者治療的有效率具有積極的意義。今后我們會對現(xiàn)有的患者繼續(xù)追蹤，并不斷納入符合研究條件的患者，以期獲得更加有說服力的實驗結(jié)果。