買爾旦江·肉孜，胡首杉，曾福磊，周 丹,3，彭怡然,3

現(xiàn)代口腔正畸學(xué)發(fā)展一百多年來，涌現(xiàn)了多種多樣的矯治器。在逐漸實(shí)現(xiàn)精確控制牙齒移動，達(dá)到矯治目標(biāo)的過程中，矯治器的存在可對口腔健康造成一定的影響。托槽、弓絲、結(jié)扎絲、帶環(huán)等正畸裝置的存在降低口腔的自潔能力，為菌斑附著提供有利條件，增加牙體脫礦與齲病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致托槽周圍牙面形成白堊色斑塊。有研究顯示，正畸患者牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率為50%～80%[1]，形成的釉質(zhì)脫礦白斑在5年甚至更長時(shí)間仍難以消退，長期影響牙齒健康與美觀[2]。此外，釉質(zhì)白色損害部位的牙體即便已喪失了大量礦物質(zhì)，其釉質(zhì)表面仍可保持完整[3-4]，可能使患者忽視潛在的齲病進(jìn)展，最終導(dǎo)致齲洞形成。所以控制正畸脫礦白斑應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以盡早恢復(fù)牙體色和質(zhì)的健康，避免牙體硬組織進(jìn)一步崩壞，導(dǎo)致齲壞發(fā)生。目前正畸過程中菌斑控制、粘接劑的改良及釉質(zhì)脫礦白斑的治療方面已有眾多研究。本文對正畸脫礦白斑的預(yù)防和治療進(jìn)行綜述。

1 正畸脫礦白斑的病因

釉質(zhì)白色損害是早期齲的表現(xiàn)。正畸治療過程中矯治器的引入可能會影響口腔菌群結(jié)構(gòu)。有研究顯示，正畸治療開始1個(gè)月后，菌斑中變異鏈球菌較治療前明顯增加，且在后續(xù)矯治階段無下降[5]。即便患者通過刷牙減少菌斑指數(shù)，也無法降低變異鏈球菌和乳桿菌在菌斑中的水平[6-7]。菌斑聚集于牙齒表面代謝產(chǎn)酸形成局部低pH環(huán)境，溶解釉質(zhì)中無機(jī)礦物成分，造成硬組織脫礦和再礦化失調(diào)，導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦發(fā)生形成白堊色斑塊即釉質(zhì)白色損害[8]。掃描電鏡評估發(fā)現(xiàn)脫礦釉質(zhì)礦物質(zhì)減少10%～15%[9-10]。釉柱間形成大量微孔，牙釉質(zhì)折光系數(shù)改變，導(dǎo)致牙面質(zhì)地粗糙，色澤改變，透明度降低[11]。研究表明，不良的口腔衛(wèi)生、較高的齲失補(bǔ)牙面數(shù)(DMFS)以及缺乏采取預(yù)防措施等都能促進(jìn)正畸脫礦白斑的形成[12]。此外，年齡、性別、患者依從性、牙列擁擠等也是影響正畸中釉質(zhì)白色損害形成的重要因素[13]。

鄰面去釉技術(shù)具有避免牙弓過度擴(kuò)展、降低拔牙概率、減輕患者痛苦、縮短治療時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。近年來隨著隱形矯治技術(shù)的普及，其應(yīng)用更加廣泛[14]。雖然，鄰面去釉是否會加重釉質(zhì)脫礦，增加患者齲風(fēng)險(xiǎn)存在爭議[15-16]，但鄰面去釉處理過的牙齒表面形成不同程度的溝痕，變得粗糙，有助于菌斑聚集和菌斑生物膜的形成[17]。

2 正畸脫礦白斑的預(yù)防

2.1 口腔衛(wèi)生宣教及日常菌斑控制

長期以來，對正畸患者進(jìn)行有效口腔衛(wèi)生宣教、提高患者依從性是臨床工作的難點(diǎn)。利用更先進(jìn)、直觀的手段進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和行為管理是必要的。如DIAGNOdent作為敏感度高、非侵入性的早期齲探測儀，有助于早期發(fā)現(xiàn)正畸脫礦白斑，利于今早對患者進(jìn)行口腔保健行為干預(yù)[18]。此外，菌斑染色結(jié)果展示、定量光導(dǎo)熒光(quantitative light-induced fluorescence，QLF)和白光(white light，WL)數(shù)字圖像展示[19]及疾病圖片宣教[20]等方法均有提高患者口腔衛(wèi)生意識及依從性，矯治期及保持期可顯著降低患者菌斑指數(shù)。

有效防止正畸脫礦白斑的首要條件是控制矯治器周圍的菌斑積累。巴氏刷牙法去除菌斑效果好，但患者不易掌握，若患者依從性差，可能難以有效去除菌斑。而電動牙刷可有利于正畸患者的口腔保健。不少臨床研究顯示，與手動牙刷相比，左右轉(zhuǎn)動型電動牙刷在菌斑控制方面有顯著優(yōu)勢[21]。帶有智能向?qū)У碾妱友浪⒖蔀榛颊咛峁┧⒀罆r(shí)間、力度和模式等多方面的信息，有利于提高患者依從性及刷牙的有效性[22]。但也有研究表明，常用左右轉(zhuǎn)動型電動牙刷會增加脫礦牙面的粗糙度[23]，可能進(jìn)一步促進(jìn)菌斑附著，加重牙面脫礦程度。

菌斑染色劑可直觀的顯示牙菌斑在牙面分布情況，指導(dǎo)患者清潔各個(gè)牙面上的菌斑[24]。有研究表明，單純的刷牙僅能清除70%的菌斑，對鄰面的有效清潔低于頰舌面[25]。沖牙器作為新興的口腔保健工具，能有效清除隱蔽部位的食物殘?jiān)败浌?，可為機(jī)械性控制菌斑的有效補(bǔ)充[26]。牙間隙刷和牙線[27]也是清潔牙齒鄰面菌斑的有效工具。研究顯示，刷牙配合使用牙間隙刷有助于口腔衛(wèi)生維護(hù)，清潔效率顯著增高[28]。

2.2 防齲藥物、材料的運(yùn)用

局部用氟是采用不同方法將氟化物直接用于牙齒表面，可抑制牙齒表面的溶解，促進(jìn)再礦化。除此之外，氟化物還可通過影響致齲菌胞內(nèi)外多糖的合成、產(chǎn)酸、粘附等作用來預(yù)防齲齒。臨床上有多種氟化物可用于預(yù)防正畸脫礦白斑。含氟牙膏是目前最常用的局部用氟方式，研究表明其預(yù)防脫礦白斑的效果與刷牙次數(shù)、氟化物濃度相關(guān)，含氟牙膏聯(lián)合使用磷酸鈣(TCP)、CPP-ACP等預(yù)防正畸脫礦白斑效果更佳[29-30]。Benson等的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示每六周在托槽周圍涂一層5% NaF氟保護(hù)漆是防止正畸脫礦白斑有效的措施[31]。吳海苗等[32]利用Sof-Lex物理拋光系統(tǒng)和馬來酸酸蝕化學(xué)拋光系統(tǒng)研究不同拋光方法對鄰面去釉后牙釉質(zhì)的影響，發(fā)現(xiàn)化學(xué)拋光法對防止鄰面去釉后釉質(zhì)脫礦具有積極作用。也有學(xué)者研究認(rèn)為[33-34]，鄰面去釉后局部用氟可有效減少牙釉質(zhì)鈣離子的溶解，起到屏障作用，阻斷釉質(zhì)脫礦的發(fā)生。

酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體(casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate, CPP-ACP)是動物奶酪中的一種生物多肽與牛奶中提取的，具有生物活性的鈣離子和磷酸鹽離子結(jié)合形成的可溶性復(fù)合物，能被牙面吸收。其在菌斑內(nèi)極易分解出鈣離子和磷酸鹽離子，牙釉質(zhì)表面保持過飽和狀態(tài)，促進(jìn)脫礦釉質(zhì)的再礦化，可預(yù)防釉質(zhì)脫礦白斑的形成[35]。Said[36]等3年的前瞻性研究表明，長期使用CPP-ACP可促進(jìn)脫礦釉質(zhì)再礦化，增強(qiáng)釉質(zhì)硬度，但其改善脫礦白斑外觀的效果并不優(yōu)于含氟量為1 450 ppm的牙膏。氟化物與CPP-ACP單獨(dú)使用時(shí)效果沒有明顯差異，而兩者聯(lián)合應(yīng)用效果是否會優(yōu)于單獨(dú)使用仍不明確[36-37]。

2.3 抗菌性粘接劑的使用

掃描電鏡下可見托槽-粘接劑與粘接劑-釉質(zhì)的粘接界面均存在約為10 μm的縫隙，其間附著大量菌斑[38]。隨時(shí)間推移，菌斑逐漸成熟，桿菌和絲狀菌比例增加，致齲性增強(qiáng)[38-39]。因此，具有抗菌與防齲性能的粘接劑應(yīng)運(yùn)而生。

樹脂改良型玻璃離子粘接劑(resin-modified glass ionomer cement，RMGI) 是在傳統(tǒng)的玻璃離子(glass ionomer cement，GIC)中加入4%～6%的樹脂單體而形成的一種粘接材料[40]。Kasshani等研究表明，相比聚羧酸鋅和玻璃離子粘接劑，RMGI具有顯著的預(yù)防釉質(zhì)脫礦的作用[41]。Wang等[42]將納米銀(nanoparticles of silver, NAg)加入到RMGI中，在不影響粘接強(qiáng)度的前提下可有效預(yù)防托槽周圍釉質(zhì)脫礦。此外，有學(xué)者研究認(rèn)為，在RMGI中同時(shí)加入具有抗菌抗蛋白附著功能的甲基丙烯酰氧乙基磷酸膽堿(2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine，MPC) 和NAg可取得更好的抑菌效果，可廣泛應(yīng)用于正畸脫礦白斑的預(yù)防[43]。Sharon等[44]研究發(fā)現(xiàn)，含有1%季銨鹽聚乙烯亞胺(quaternary ammonium particles，QPEI)納米粒子的粘接劑可有效抑制托槽周圍的變異鏈球菌增加，減少量可達(dá)90%。同時(shí)QPEI不釋放到周圍環(huán)境，具有安全可控、效果穩(wěn)定、作用持久的特點(diǎn)。

2.4 激光與釉質(zhì)脫礦的預(yù)防

近年來，研究發(fā)現(xiàn)激光可以提高牙齒對酸的抵抗力[45]。牙釉質(zhì)通Nd:YAG激光處理后，釉質(zhì)表面所含成分發(fā)生變化，晶柱取向改變，有機(jī)基質(zhì)部分分解，牙齒的抗酸性增強(qiáng)。同時(shí)，釉質(zhì)物理結(jié)構(gòu)的改變還可能引起表面電荷排列的變化，使獲得性膜成分發(fā)生改變，影響細(xì)菌在牙面的定植，減少菌斑的形成，從而減少脫礦發(fā)生。此外，激光還可通過改變釉質(zhì)中鈣磷比例，形成具有抵御酸性能的穩(wěn)定復(fù)合物[46]。有學(xué)者通過CO2激光照射粘接托槽后的離體牛切牙磨片，發(fā)現(xiàn)磨片釉質(zhì)微硬度明顯高于對照組[47]。Raghis等[48]認(rèn)為，在正畸治療中應(yīng)用不同類型激光(氬激光、CO2激光、Nd:YAG激光等)均可以減少正畸脫礦白斑的形成。而聯(lián)合使用激光照射與氟化物、CPP-ACP等防齲藥物，提高釉質(zhì)微硬度、減少釉質(zhì)脫礦的效果更佳[49-50]。但大部分的研究停留在體外試驗(yàn)階段，尚需更多的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證激光改善正畸脫礦白斑的安全性和有效性。

3 正畸脫礦白斑的治療

目前臨床上正畸脫礦白斑的治療方法有再礦化治療、滲透樹脂修復(fù)以及微研磨技術(shù)。其中微研磨技術(shù)適用于小范圍、深度較淺的正畸脫礦白斑的治療[51]。它通過磨除表層脫礦0.1～0.2 mm的牙釉質(zhì)治療正畸脫礦白斑[52]。如果牙齒存在染色，可與漂白技術(shù)聯(lián)合使用[53]。但微研磨治療是一種侵入性的手段，可能磨除正常釉質(zhì)，且有研究顯示微研磨技術(shù)在改善病損牙的美學(xué)效果上不如滲透樹脂[54]。

3.1 再礦化治療

3.2 滲透樹脂修復(fù)

滲透樹脂具有密度低、滲透性高、滲透速度快、顏色穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。該材料通過釉質(zhì)表層微孔的虹吸作用滲透進(jìn)入脫礦后的釉質(zhì)孔隙，充填微孔，可為牙體組織提供機(jī)械性支持，提高脫礦釉質(zhì)表面的微硬度[60-62]。在固化后形成的樹脂-羥基磷灰石復(fù)合體替代脫礦的釉柱，可抵抗酸蝕，防止脫礦的進(jìn)一步發(fā)展[63-64]。相較微研磨技術(shù)，滲透樹脂修復(fù)美學(xué)效果更佳[54,65]。滲透樹脂治療亦克服了氟化物再礦化治療的局限性，具有更好治療效果，已成為治療正畸脫礦白斑的較優(yōu)選擇[66-67]。

綜上所述，菌斑控制是預(yù)防與治療正畸脫礦白斑的主要目標(biāo)。臨床工作中正畸醫(yī)生進(jìn)行有效的口腔衛(wèi)生宣教提高患者能動性和依從性。局部使用CPP-ACP和氟化物，應(yīng)用RMGI、QPEI等抗菌性粘接劑，輔助運(yùn)用激光技術(shù)亦有助于控住托槽周圍菌斑，改善脫礦釉質(zhì)結(jié)構(gòu)，減少正畸脫礦白斑的形成。而滲透樹脂具有滲透力強(qiáng)、顏色穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中越來越多的應(yīng)用于正畸脫礦白斑的修復(fù)治療。實(shí)際臨床工作中，針對脫礦白斑，正畸醫(yī)師應(yīng)重視預(yù)防并積極治療，根據(jù)患牙釉質(zhì)脫礦程度選擇合適的治療措施，以恢復(fù)病損牙的健康與美觀。