王 勤，李 凌，熊麗娟，魯才紅，李 晶

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北430022）

隨著我國老齡化進程加快，老年疾病隨之增多。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是老年人最常見疾病，也是老年人住院、致殘、死亡的主要原因，嚴重損害個體健康。研究顯示：老年CHF 病人3 年生存率為44%[1]，嚴重的CHF 病死率為50%，5 年生存率與惡性腫瘤相仿[2]。同時，CHF 也會對病人心理健康造成影響。且研究顯示：10%～60%的CHF 病人存在抑郁，抑郁和焦慮情緒可顯著延長心力衰竭病人平均住院日，增加病人死亡率和醫(yī)療費用，導(dǎo)致病人功能性殘疾及生活質(zhì)量下降[3?4]。焦點解決短程治療（solution?focused brief therapy,SFBT）作為一種與來訪者談話的方法，可改善不同疾病病人及其家屬的抑郁、焦慮情況[5?7]，提高病人生存質(zhì)量[8]。本研究通過觀察SFBT對心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的老年病人抑郁程度及心功能的影響，旨在為SFBT 更好地應(yīng)用于臨床提供新的理論基礎(chǔ)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2018 年12 月我科收治的老年CHF病人作為研究對象。納入標準：①抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）評分>50 分；②紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①需要長期臥床；②有交流溝通障礙；③伴有活動障礙及意識障礙；④不愿完成隨訪者。共納入108 例病人，其中男70 例，女38 例；年齡65～78 歲（68.8±5.3）歲。采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為SFBT 組和對照組，每組54 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育及心理護理，包括多與病人交流、溝通，鼓勵病人正確面對疾病，對病人進行正確的心理疏導(dǎo)。

1.2.2 SFBT 組 在對照組基礎(chǔ)上實施SFBT。所有參與研究的醫(yī)護人員均進行SFBT 技能培訓(xùn)并考核合格。SFBT 每周實 施1 次或2 次，每次約40 min，共實施4 周。SFBT 分為5 個階段。①描述問題：干預(yù)第1天，評估病人心理健康狀況，通過交談了解病人內(nèi)心想法、需求及對未來的希望，引導(dǎo)病人正確描述所面臨的問題，并將獲得的問題概括總結(jié)，使其一般化（如希望改善活動能力等）；在病人與醫(yī)護人員交流過程中使其了解自身所具有或周圍可獲得的資源，不僅能增強病人對醫(yī)護人員的信任感，而且能讓病人相信自己有能力和資源解決目前所面臨的問題。②構(gòu)建可行的目標：在問題一般化后，采用奇跡等詢問方式引導(dǎo)病人對解決問題時的情景進行遐想，然后設(shè)定正向、實際可行的目標；在此期間鼓勵病人相互交流，分享經(jīng)驗，配合醫(yī)生治療，增強病人康復(fù)的信心。③例外探查：確立可行目標后，與病人探討所明確的問題在之前表現(xiàn)為不嚴重或不存在的“例外”情況，回憶何種情況下發(fā)生這些“例外”，能否通過自己的努力再次發(fā)生“例外”，總結(jié)“例外”情境中采取的方法，并將這些方法用于解決所明確的問題。④給予反饋：總結(jié)病人目標完成情況，對問題的解決給予肯定和鼓勵，使病人發(fā)現(xiàn)被自己忽視的能力和資源，改變其主觀認知性，提高病人長期堅持的意愿；對目標完成不理想的病人需反思是否由于目標制定過高，對目標進行適當調(diào)整、修改。⑤評價進步：采用刻度化詢問方式幫助病人總結(jié)自身改變的成果，對病人的進步給予充分肯定，同時提出下一步的問題，并進一步構(gòu)建新目標。

1.3 評價指標

1.3.1 抑郁 干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和SDS 進行評價。①HAMD 共24 個條目，部分條目按無、輕度、中度、重度、很嚴重評為0～4分，部分條目按無、輕中度、重度評為0～2 分，總分78分，總分<8 分表示正常，8～20 分表示可能有輕度抑郁，21～35 分表示肯定有抑郁，>35 分表示有嚴重抑郁。②SDS 為抑郁程度自我評價量表，各條目采用1～4 分計分，評分時間為過去1 周內(nèi)，各條目得分相加即為總分，總分乘以1.25 并四舍五入取整數(shù)后得到標準分。標準分小于50 分表示無抑郁；50～<60 分表示輕微至輕度抑郁；60～<70 分表示中度至重度抑郁；≥70分表示重度抑郁。

1.3.2 幸福度 干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用紐芬蘭紀念大學(xué)幸福度量表（MUNSH）進行評價，評分<12 分表示幸福感偏低，12～36 分表示中等幸福感，37～48 分表示幸福感較高。

1.3.3 自我感受負擔(dān) 干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用自我感受負擔(dān)量表（Self?Perceived Burden Scale,SPBS）進行自評，采用1～5 分計分，總分50 分，得分越高病人負擔(dān)越重。

1.3.4 心功能 干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用6 min 步行距離評價病人心功能，在平坦地面劃一條直線，兩端各放置一把座椅，受試者沿直線盡可能快速行走，6 min后停止，測量步行距離。

1.3.5 護理滿意度 干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用自制調(diào)查問卷對病人護理滿意度進行測評，內(nèi)容分為入院環(huán)境介紹、健康知識宣教、護士工作能力、護理服務(wù)態(tài)度、病人心理輔導(dǎo)、檢查治療告知、病人隱私保護、病人病情講解、病房環(huán)境衛(wèi)生、關(guān)愛病人情況10 個方面，滿分100 分，由病人自行評分，滿意度=實際得分/100×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism 5軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SFBT 干預(yù)對病人抑郁程度及幸福程度的影響 干預(yù)前，兩組病人HAMD 評分、SDS 評分及MUNSH 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示病人HAMD 評分、SDS 評分及MUNSH 評分具有可比性。干預(yù)4 周后，對照組HAMD 評分及SDS 評分均較干預(yù)前顯著降低（P<0.05），MUNSH 評分較干預(yù)前顯著增高（P<0.05）；且SFBT 組與對照組比較，HAMD 評分及SDS 評分更低（P<0.05），MUNSH 評分更高（P<0.05），提示SFBT 干預(yù)較常規(guī)護理具有更加明顯的改善病人抑郁狀態(tài)的效果，病人負性情緒改善后自覺幸福程度也明顯改善。見表1。

表1 SFBT 干預(yù)對病人抑郁及幸福程度的影響（±s） 單位：分

表1 SFBT 干預(yù)對病人抑郁及幸福程度的影響（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05；② 與同期對照組比較，P<0.05。

組別對照組SFBT 組MUNSH 評分干預(yù)后22.69±0.89①34.04±1.31①②例數(shù)54 54 HAMD 評 分SDS 評 分干預(yù)前35.56±1.98 35.57±1.92干預(yù)后26.09±1.41①21.94±1.21①②干預(yù)前67.96±2.36 68.08±2.39干預(yù)后55.05±2.01①41.66±1.98①②干預(yù)前6.56±0.25 6.78±0.27

2.2 SFBT 干預(yù)對病人自我感受負擔(dān)的影響 干預(yù)前，兩組病人SPBS 評分總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)4 周后，對照組SPBS評分與干預(yù)前比較降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且SFBT 組與對照組比較更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示SFBT 干預(yù)較常規(guī)護理可更顯著降低病人自我感受負擔(dān)。參考Cousineau 等[9]的研究，進一步分析SFBT 對SPBS 不同構(gòu)成要素的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SFBT 顯著改善病人身體負擔(dān)及情感負擔(dān)（P<0.05），對經(jīng)濟負擔(dān)影響較?。≒>0.05）。見表2。

表2 SFBT 干預(yù)對病人自我感受負擔(dān)的影響（±s） 單位：分

表2 SFBT 干預(yù)對病人自我感受負擔(dān)的影響（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05；② 與同期對照組比較，P<0.05。

組別對照組SFBT 組經(jīng)濟負擔(dān)干預(yù)后3.17±0.18 3.13±0.19例數(shù)54 54總分情感負擔(dān)身體負擔(dān)干預(yù)前40.07±1.24 40.02±1.27干預(yù)后32.81±1.19①28.37±1.16①②干預(yù)前18.22±0.56 18.19±0.58干預(yù)后14.44±0.55①12.52±0.52①②干預(yù)前18.48±0.56 18.67±0.59干預(yù)后14.94±0.57①12.73±0.52①②干預(yù)前3.37±0.23 3.43±0.21

2.3 SFBT 干預(yù)對病人心功能的影響 以6 min 步行距離評價病人心功能情況，距離越長提示心功能越好。干預(yù)前，兩組病人心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4 周后，兩組病人6 min 步行距離延長（P<0.05）；且SFBT 組與對照組比較步行距離更長（P<0.05），提示SFBT 可進一步改善心力衰竭病人心功能。見表3。

表3 SFBT 干預(yù)對病人心功能的影響（±s） 單位：m

表3 SFBT 干預(yù)對病人心功能的影響（±s） 單位：m

組別對照組SFBT 組P例數(shù)54 54干預(yù)前311.7±14.4 310.1±14.3>0.05干預(yù)后352.1±14.4 393.5±15.1<0.05 P<0.05<0.05

2.4 SFBT 干預(yù)病人對護理滿意度的影響 干預(yù)4周后，發(fā)放調(diào)查問卷評價病人對護理工作的滿意度，對照組的滿意度為（93.91±0.34）%，SFBT 組的滿意度為（95.94±0.45）%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。提示SFBT 可顯著提高住院病人滿意度。

3 討論

3.1 老年CHF 病人抑郁癥狀明顯 隨著社會人口老齡化加快及臨床心血管診療技術(shù)進步，CHF 病人越來越多。研究發(fā)現(xiàn)：在CHF 病人中，有10%～60%的病人存在抑郁，11%～45%的病人存在焦慮癥狀，抑郁和焦慮顯著增加病人死亡率，并可導(dǎo)致病人功能性殘疾和生活質(zhì)量下降[3]；合并抑郁的CHF 病人出院60～90 d 后 死 亡 率 仍 會 增 加[4]。Lawson 等[10]研 究 表 明，在CHF 病人中，抑郁或焦慮與功能受限和病人健康評分的相關(guān)性最強，且CHF 優(yōu)化治療對這一關(guān)聯(lián)不產(chǎn)生影響，提示改善病人抑郁及焦慮狀態(tài)有利于改善病人功能康復(fù)及健康狀態(tài)。本研究提示，干預(yù)前兩組老年CHF 病人HAMD 評分及SDS 評分分別為>35 分和≥60 分，提示這類病人存在中重度抑郁狀態(tài)，應(yīng)重視對這類病人的抑郁情況，并給予相應(yīng)處理。

3.2 SFBT 具有比既往焦點解決模式耗時短的優(yōu)點 焦點解決模式（solution focused approach，SFA）是20 世紀70 年代末由Deshazer 提出的一種心理干預(yù)模式，該模式強調(diào)人的資源彈性和如何發(fā)掘這些潛在的資源并用于促成既定目標的、積極的變化。早期研究發(fā)現(xiàn)，SFA 可提高高血壓及糖尿病病人治療依從性，可更好地控制病人血壓及血糖水平[11?12]，并可改善病人抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量[13]，但未詳細說明干預(yù)時間。張文杰等[14]對病人進行為期6 個月的SFA 干預(yù)，發(fā)現(xiàn)SFA 能改善2 型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)病人的臨床指標，增強病人治療依從性及提高糖尿病病人自護能力。胡敏等[15]采用SFA 對CHF病人實施為期3 個月的健康教育，使病人的自我護理水平顯著提高，病人抑郁情緒改善，再入院率降低，病人生活質(zhì)量提高。上述研究提示，早期SFA 在臨床上具有顯著益處，但可能存在耗時較長的缺點。

SFBT 是在SFA 基礎(chǔ)上再次發(fā)展的一種基于優(yōu)勢的實踐方法，在我國的應(yīng)用相對較晚，如今已被廣泛應(yīng)用于大學(xué)生心理危機干預(yù)等不同領(lǐng)域[16?17]，近十年被用于臨床病人干預(yù)[18]，在不同疾病中具有明顯改善病人負性情緒的作用[19?21]，且對病人家屬的焦慮、抑郁狀態(tài)也有明顯改善作用[7,22]。該模式與傳統(tǒng)的SFA 比較耗時較短，3～6 次干預(yù)即可產(chǎn)生效果。Zhang 等[7]研究顯示：SFBT 干預(yù)2 周后即可顯著改善癌癥患兒父母的抑郁狀態(tài)；Wichowicz 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，SFBT 干預(yù)35 d后，病人焦慮、抑郁情緒明顯改善，70 d 后改善作用更明顯。查夢培等[19?20]對病人干預(yù)4 周即使其負性情緒有顯著改善。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)4 周后SFBT 組老年CHF 病人抑郁狀態(tài)改善、幸福指數(shù)提高、自我感受負擔(dān)降低、心功能狀態(tài)改善、對護理的滿意度提高，與胡敏等[15]研究結(jié)論相似，但研究時間顯著短于上述研究。

3.3 SFBT 可顯著降低老年CHF 合并抑郁狀態(tài)病人的抑郁評分及自我感受負擔(dān)，提高病人幸福程度 本研究分別采用了HAMD 及SDS 聯(lián)合評價SFBT 對老年CHF 病人抑郁狀態(tài)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人HAMD評分及SDS 評分均顯著降低，有利于保證結(jié)果的可靠性。本研究也顯示：干預(yù)4 周后，病人自我感受負擔(dān)降低，且SFBT 組病人改善更明顯；同時發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后病人自覺幸福程度均有顯著提高，且SFBT 組病人較對照組更高。原因可能為病人抑郁狀態(tài)改善后能積極配合治療，從而改善CHF 癥狀，使病人自我感受負擔(dān)降低及自覺幸福度增加；且SFBT 在常規(guī)健康教育及心理護理基礎(chǔ)上改善病人抑郁程度，同時有效挖掘病人資源，從而獲得幸福感。

本研究在分解評價病人自我感受負擔(dān)后發(fā)現(xiàn)，SFBT 組病人對病人情感負擔(dān)及身體負擔(dān)評分均有顯著降低，究其原因，可能與SFBT 的本質(zhì)有關(guān)，即關(guān)注病人解決目前問題后的未來預(yù)期狀況，充分發(fā)掘病人資源，使其具有積極、樂觀、向上的態(tài)度，肯定自身能力，使其在接受他人照顧的同時肯定自身能力。但對經(jīng)濟負擔(dān)評分SFBT 無顯著影響，推測與病人家庭原因及自身經(jīng)濟來源受限，不能在短期內(nèi)獲得大量經(jīng)濟支援有關(guān)。

3.4 SFBT 可顯著改善老年CHF 合并抑郁狀態(tài)病人的心功能狀態(tài)及滿意度 通過測定病人6 min 步行距離發(fā)現(xiàn)，SFBT 可顯著增加病人行走距離，其原因可能與SFBT 改善病人抑郁狀態(tài)后病人治療依從性提高，從而能以樂觀心態(tài)面對目前的疾病，并積極發(fā)掘自身能動力對抗目前的疾病狀態(tài)，從而從根本上解決病人對疾病的恐懼心理有關(guān)。最后，通過評價病人對護理工作的滿意度發(fā)現(xiàn)，SFBT 可顯著改善病人滿意度，而病人對護理工作的滿意度是影響臨床醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的重要原因，推測SFBT 可能在臨床工作中具有減少醫(yī)療糾紛的作用，但該結(jié)論需要進一步研究證實。

4 小結(jié)

總之，在臨床上采用SFBT 對老年CHF 病人進行干預(yù)可顯著改善病人抑郁狀態(tài)、自我感受負擔(dān)及心功能狀態(tài)，與既往SFA 不同，其研究耗時較短，但取得的效果與以往研究基本相似。此外，研究也提示SFBT可能有利于減少臨床醫(yī)療糾紛，在目前的醫(yī)療環(huán)境中具有重要意義，但需要進一步研究證實。