謝 丹，余璐璐，涂小朋，李 歡，田 鈺

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北430071）

急診分級救治是根據(jù)病人癥狀及體征對病人進行 快速分類，按照疾病輕重緩急安排就診優(yōu)先次序的過程。隨著急診服務(wù)需求不斷增加，我國急診就診量逐年增長，各大醫(yī)院急診普遍人滿為患，急診病人滯留現(xiàn)象突顯[1]，安全隱患增加[2]。同時，統(tǒng)計結(jié)果表明，在急診科就診的病人中只有20%屬于真正意義的急診病人，而80%屬于非急診病人，大量非急癥病人占用急診醫(yī)療資源，也可導(dǎo)致需要緊急處置的病人因擁擠的就診秩序延誤救治[3]。急診預(yù)檢分診是急診就診的首要環(huán)節(jié)，有效的急診預(yù)檢分診可準(zhǔn)確識別急危重癥病人，確保病人安全，提高急診運行效率。為了及時、準(zhǔn)確地對病人病情進行評估，識別真正需要急診處理的病人，確保危重病人能夠及時得到救治以及醫(yī)療資源得到合理運用[4?6]，國外采用了預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)對急診病人進行分診，如英國曼徹斯特分診量表(Manchester Triage Scale，MTS)、美國急診危重指數(shù)（Emergency Severity Index，ESI）、加 拿 大 急 診 預(yù) 檢 標(biāo) 尺 系 統(tǒng)（Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)等。目前，國內(nèi)尚無統(tǒng)一、規(guī)范的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，急診分診主要依靠護士臨床經(jīng)驗，除對十分危急的病人開放綠色通道外，并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重，對急診病人病情的有效評估受到一定限制，存在一定風(fēng)險，且不利于各急診中心的評價和比較[7]。本研究利用Meta 分析方法對國外常用的3 種急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)（MTS、ESI、CTAS）的分診效果進行定量評價，并對其臨床適用性進行驗證。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①語種為英文或中文；②可提供數(shù)據(jù)以計算急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的分診真陽性、假陽性、假陰性和真陰性例數(shù)；③參考標(biāo)準(zhǔn)為住院人數(shù)；④當(dāng)多項研究針對同一研究人群時，選擇樣本量較大、信息較全的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①針對小范圍的分診標(biāo)準(zhǔn)，樣本量<300 例；②以非住院人群為參考標(biāo)準(zhǔn)；③研究內(nèi)容不相關(guān)；④重復(fù)報道；⑤會議摘要、綜述、病例報道等；⑥數(shù)據(jù)不全。

1.2 檢索策略 以“(triage OR acuity OR severit*OR critical*) AND (scale OR level OR index OR score OR measure* OR assessment*) AND (emergen* OR acute OR department* OR ward* OR care) AND(reliab* OR reproducib* OR validation OR validaty OR consisten* OR sensitivity OR specificity)”為檢索式，檢索PubMed、the Cochrance Library、EMbase、Web of Science 等外文數(shù)據(jù)庫；以“（急診OR 急救）AND（分診OR 預(yù)檢OR 分級）AND（量表OR 系統(tǒng)OR 模型OR 標(biāo)準(zhǔn)）”為檢索策略，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）等中文數(shù)據(jù)庫。通過手工檢索相關(guān)研究的參考文獻，保證查全率。中英文數(shù)據(jù)庫檢索時限均從建庫至2019 年8 月31 日。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者獨立完成文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包含作者、發(fā)表時間、國家、病人類型、分診標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計類型、樣本量及真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數(shù)等。

1.4 質(zhì)量評價 在RevMan 軟件中，依據(jù)診斷性研究質(zhì)量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）從病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進展情況4 個部分共14 個條目對納入研究進行質(zhì)量評價，根據(jù)4 個部分評價結(jié)果將納入研究質(zhì)量分為高偏倚風(fēng)險、不清楚偏倚風(fēng)險和低偏倚風(fēng)險。任何分歧均以協(xié)商一致方式解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、診斷比值比（DOR）、陽性似然比、陰性似然比的合并采用雙變量混合效應(yīng)模型[8]。敏感度和特異度用于構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC），ROC 曲線下面積（AUC）用于評價各急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的分診效果。采用STATA 12.0 軟件進行統(tǒng)計分析，各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗結(jié)合I2值判斷，若P>0.1，I2<50%認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，否則認(rèn)為異質(zhì)性較大，此時需進一步進行Meta 回歸分析評價異質(zhì)性來源。采用LogDOR和樣本量平方根的倒數(shù)構(gòu)建Deek 圖，評價文獻發(fā)表偏倚，漏斗圖斜率參數(shù)P<0.05 認(rèn)為有發(fā)表偏倚。采用合并的陽性似然比和陰性似然比構(gòu)建范根圖，評價各急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的臨床適用性[9]。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻共744 篇，其中英文文獻726 篇，中文文獻18 篇。經(jīng)過全面篩選，最終納入35 項研究[10?44]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

（續(xù)表）

2.2 納入研究的質(zhì)量評價（見圖2）

圖2 納入研究的QUADAS 質(zhì)量評價

2.3 3 種急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的分診效果評價

2.3.1 合并結(jié)果

2.3.1.1 MTS 分診效果 MTS 合并的敏感度為0.57，95%CI（0.49，0.65），P=0.00；特 異 度 為0.84，95%CI（0.80，0.87），P=0.00。見圖3。合并的DOR為6.94，95%CI（5.08，9.48），P=0.00。見圖4。AUC為0.80，95%CI（0.76，0.83）。見圖5。MTS 分診的陽性似然比為3.5，95%CI（2.9，4.3）；陰性似然比為0.51，95%CI（0.43，0.60）。

圖3 MTS 合并的敏感度及特異度

圖4 MTS 合并的DOR

圖5 MTS 合并后的AUC

2.3.1.2 ESI 分診效果 ESI 合并的敏感度為0.50，95%CI（0.38，0.62），P=0.00；特 異 度 為0.87，95%CI（0.82，0.91），P=0.00。見 圖6。合 并DOR 為6.84，95%CI（5.21，8.98），P=0.00。見圖7。AUC 為0.80，95%CI（0.77，0.84）。見圖8。ESI 分診的陽性似然比為3.9，95%CI（3.2，4.8）；陰性似然比為0.57，95%CI（0.47，0.70）。

圖6 ESI 合并的敏感度及特異度

圖8 ESI 合并后的AUC

2.3.1.3 CTAS 分診效果 CTAS 合并的敏感度為0.35，95%CI（0.29，0.43），P=0.00；特 異 度 為0.92，95%CI（0.88，0.94），P=0.00。見圖9。合并DOR 為5.98，95%CI（4.31，8.29），P=0.00。見圖10。AUC 為0.72，95%CI（0.68，0.76）。見圖11。CTAS 分診的陽性似然比為4.2，95%CI（3.1，5.6）；陰性似然比為0.70，95%CI（0.64，0.78）。

圖9 CTAS 合并的敏感度及特異度

圖10 CTAS 合并的DOR

圖11 CTAS 合并后的AUC

2.3.1.4 敏感性分析 逐篇剔除每項研究后，3 個急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的合并DOR 未發(fā)生顯著變化，證明研究結(jié)果較為穩(wěn)定。見圖12～圖14。

圖12 MTS 敏感性分析

2.3.1.5 偏倚風(fēng)險分析 3 個急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的Deek 漏斗圖分析顯示：各項研究無明顯偏倚，均P>0.1。見圖15～圖17。

圖13 ESI 敏感性分析

圖14 CTAS 敏感性分析

圖15 MTS 的Deek 漏斗圖

圖16 ESI 的Deek 漏 斗 圖

圖17 CTAS 的Deek 漏斗圖

2.3.1.6 異質(zhì)性檢驗 3 個急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性檢驗提示，存在明顯異質(zhì)性，P<0.1,I2>50%。

2.3.2 亞組分析 亞組Meta 分析及Meta 回歸分析顯示：3 個急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性主要來源于人群，將人群分為兒童和成人兩組后，異質(zhì)性明顯降低，P>0.1，I2<50%。見表2。

表2 各急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)不同亞組的Meta 分析及Meta 回歸分析

2.3.3 各急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的適用性評價 范根圖總體分析顯示：預(yù)設(shè)驗前概率為50%，應(yīng)用MTS 評估需住院時，受試者需住院的概率上升至78%；MTS評估陰性時，受試者不需要住院的概率下降至34%。見圖18。應(yīng)用ESI 評估需住院時，受試者需住院的概率上升至80%；ESI 評估陰性時，受試者不需要住院的概率下降至36%。見圖19。應(yīng)用CTAS 評估需住院時，受試者需住院的概率上升至81%；CTAS 評估陰性時，受試者不需要住院的概率下降至41%。見圖20。

圖19 ESI 合并后適用性評價范根圖

圖20 CTAS 合并后適用性評價范根圖

3 討論

我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診是根據(jù)病人疾病病種分科進行分診，急診就診量增長可使醫(yī)院急診病人滯留[1]；同時，非急診病人占用急診醫(yī)療資源也會使需要緊急處置的病人救治受到延誤[3]。歐美發(fā)達國家已普遍制定了比較成熟的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)[10?14]，而我國目前還未形成統(tǒng)一的急診分診標(biāo)準(zhǔn)。本研究用定量分析方法對目前國外普遍使用的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)效果進行評價，結(jié)果顯示：分診標(biāo)準(zhǔn)MTS 和ESI 的合并指標(biāo)敏感度、特異度、DOR 及AUC 相差較小，且二者敏感度、DOR 及AUC 均優(yōu)于CTAS 相應(yīng)的合并指標(biāo)。MTS 和ESI 的AUC 均為0.8，屬于0.8～0.9，說明這2個分診標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性較高。3 個分診標(biāo)準(zhǔn)的陽性似然比均小于5，提示其診斷效能較小。亞組分析結(jié)果顯示：分診標(biāo)準(zhǔn)MTS 和ESI 在分診兒童時的敏感度優(yōu)于成人，而CTAS 在兒童和成人中的分診效果相當(dāng)，且敏感性低于MTS 和ESI。適用性評價方面，預(yù)設(shè)驗前概率為50%，3 個分診標(biāo)準(zhǔn)評估陽性時，受試者需要住院的概率上升至80%左右，說明3 個標(biāo)準(zhǔn)適用性好。

本研究的局限性：①納入研究之間異質(zhì)性較大，但經(jīng)過分組分析，異質(zhì)性明顯降低；②本研究納入的文獻以英文文獻為主，大部分中文研究因為無法獲得四格表數(shù)據(jù)或沒有明確提出金標(biāo)準(zhǔn)而無法納入；③目前世界各地存在多種急診分診標(biāo)準(zhǔn)，但因樣本量少，未能納入分析。

總之，運用MTS 和ESI 對急診病人進行預(yù)檢分診時，總體準(zhǔn)確性較好，能有效篩檢出真正的危重癥病人。但其診斷效能較小，需進一步改進標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，從而提高效能。