趙麗婷，張利珍，張美蓮，趙素琴

（山西省汾陽醫(yī)院，山西032200）

腦血管病是威脅人類生命安全的三大疾病之一，其致死率、致殘率在發(fā)達國家和我國部分地區(qū)已位居第1 位[1]。已有研究顯示：初患腦卒中的病人中一半以上存在程度不等的肢體運動功能障礙，其中，輕者存在步態(tài)異常，重者完全癱瘓、生活不能自理[2]。肢體運動功能康復(fù)是腦卒中病人康復(fù)的主要目標(biāo)和核心內(nèi)容。早期康復(fù)介入可改善病人偏側(cè)肢體運動功能，但仍有較多病人遺留有嚴重的偏癱步行姿勢，其原因可能是病人長期處于不良姿勢，偏癱肢體牽張反射加重，肌肉張力增高，關(guān)節(jié)固定、攣縮，導(dǎo)致有效的康復(fù)訓(xùn)練無法進行。本研究通過采用24 h 姿勢管理，以期降低異常緊張性姿勢反射引起的肌張力增高和牽張反射，阻斷其對病人痙攣肌肉的持續(xù)痙攣強化，防止或減輕病人關(guān)節(jié)、肌肉功能不良。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月—2018 年12 月在山西省汾陽醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的68 例腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；②初次發(fā)生腦梗死或腦出血，且經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查確認病灶位于基底節(jié)區(qū)；③發(fā)病在3 d 以內(nèi)；④年齡40～70 歲；⑤一側(cè)肢體偏癱，上肢肌力≤3級；⑥格拉斯哥評分>12 分[4]；⑦病人及其家屬均知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)，病情進行性加重；②既往患有上下肢運動功能障礙或上下肢畸形；③合并其他嚴重并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表將病人隨機分為對照組與試驗組，每組34 例。對照組：男16 例，女18 例；年齡(62.01±10.16)歲；缺血性腦卒中24 例，出血性腦卒中10 例。試驗組：男22 例，女12 例；年齡(62.74±11.44)歲；缺血性腦卒中20 例,出血性腦卒中14 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)運動療法和作業(yè)療法的康復(fù)技術(shù)進行治療。治療手段包括被動運動、主動運動及根據(jù)病人病情變化適時增加體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、患肢負重訓(xùn)練及步行功能訓(xùn)練等。每周5 d，每天1次，每次30 min。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上實行24 h 姿勢管理。

1.2.2.1 成立研究小組并培訓(xùn) ①組建專家顧問團隊，并根據(jù)國際護士的核心能力要求及護理能力重要性認知測評工具篩選康復(fù)科?？谱o士組成干預(yù)團隊。②由專家顧問團隊對直接實施干預(yù)的康復(fù)科護士進行為期1 周的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中病人常見危險因素、不良反應(yīng)及處理方法、偏癱病人早期肢體康復(fù)鍛煉、護理注意事項、姿勢管理方法等。

1.2.2.2 實施干預(yù) 2018 年6 月開始，對病人實施24 h姿勢管理。①確定目標(biāo)：通過召開評價會、訪談會等與病人互動，制定遠期目標(biāo)和近期目標(biāo)，以幫助病人重建生活意志、重建生活方式、重建功能。②分析評價：分析病人目前在運動功能、感覺功能、認知功能、日常生活活動(ADL)功能、言語功能、吞咽功能方面存在的障礙。③制定計劃：分步解決病人存在的問題，制定每一步驟的任務(wù)、干預(yù)時間、預(yù)期結(jié)果、在限定的時間內(nèi)需完成的訓(xùn)練活動、病人正確姿勢和異常姿態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)。④24 h 姿勢管理：根據(jù)計劃幫助病人完成每日姿勢管理任務(wù)，內(nèi)容包括起床、翻身、坐起、坐位、穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁、站立、洗漱、進食、上課、午休、作業(yè)、睡覺等姿勢管理，并通過重復(fù)利用時間、及時反饋應(yīng)用、改變自身習(xí)慣，發(fā)揮訓(xùn)練的最大效能，進而促進病人康復(fù)。

1.2.2.3 質(zhì)量控制 ①住院期間的24 h 姿勢管理：病人入院后，護士根據(jù)巴氏評分評估結(jié)果與醫(yī)生、治療師協(xié)調(diào)指導(dǎo)方案，針對康復(fù)目標(biāo)，為病人制定治療計劃。結(jié)合病人的日?；顒?，將姿勢管理時間延伸至24 h，通過在日?；顒又袑Σ∪诉M行進食訓(xùn)練、起床翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練等，強化對病人的康復(fù)指導(dǎo)，延長姿勢管理效果時長。②回歸家庭的24 h 姿勢管理：回歸家庭前護士對病人進行健康教育，出院后進行隨訪，發(fā)現(xiàn)問題做到及時溝通與指導(dǎo)，家庭成員對病人進行監(jiān)督和幫助，病人自身要提高自我監(jiān)督意識，堅持在醫(yī)院形成的良好習(xí)慣。③24 h 姿勢管理時間分配延伸：正常情況下,人們24 h 活動內(nèi)容可分為睡覺和日常生活活動兩部分，本研究中腦卒中病人24 h 活動包括睡覺、訓(xùn)練和日?；顒尤糠帧榇龠M病人身體恢復(fù)，保證治療效果，參與24 h 管理的病人睡覺時間需與正常人群一致（人的生理睡眠時間平均為8 h，約占全天的1/3）；其余時間，護士需合理安排時間，在不影響病人正常活動的情況下盡可能延長病人姿勢、體位管理訓(xùn)練時間，如利用病人起床時間，訓(xùn)練其翻身、坐起；利用病人吃飯時間，訓(xùn)練其吞咽功能和上肢協(xié)調(diào)性等，以保證病人盡量用正確姿勢進行活動，避免異常姿勢和代償姿勢出現(xiàn)。

1.3 評價指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)后6 個月采用肢體運動功能Fugl?Meyer 量表（FMS）、功能獨立性（FIM）量表及Barthel 指數(shù)對兩組病人進行測評。①FMS：量表運動功能分上、下肢評定,各項評定總分均為100分,得分越高說明肢體運動功能越好。經(jīng)檢驗，量表信度為0.998[5]。②FIM 量表：量表包括18 個測評項目，每項測評級別均為7 個等級，分別計為1～7 分，總分18～126 分，126 分 表 示 完 全 獨 立，18 分 表 示 完 全 依賴[6]。③Barthel 指數(shù)：總分100 分，得分越高，表明病人日常生活活動能力越強[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。一般資料采用描述性分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人Fugl?Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人Fugl?Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05；② 與對照組同期比較，P<0.05。

組別試驗組對照組Barthel 指數(shù)31.63±26.31 88.64±20.21①②31.65±22.11 50.96±24.09①時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)34 34 34 34 FMS 42.36±12.11 83.13±10.20①②41.87±12.27 57.10±15.44①FIM 51.05±13.32 109.21±11.48①②50.28±13.31 72.11±13.47①

3 討論

隨著康復(fù)技術(shù)發(fā)展，腦卒中病人預(yù)后改善，但部分偏癱病人偏癱下肢在完成屈曲、邁步和支撐動作時仍存在明顯困難，為了移動軀體，病人常會出現(xiàn)代償性動作并會依賴健肢控制動態(tài)平衡，其身體重心偏向健側(cè)肢體容易使健側(cè)肢體運動系統(tǒng)受到損傷[8]；同時，偏癱側(cè)肢體得不到正常運動鍛煉，又易發(fā)生肌肉失用性萎縮、靜脈血栓形成及足部骨骼肌肉損傷[9]等。有研究證實，偏癱運動障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后異常痙攣模式的發(fā)生、聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、姿勢性緊張性反射的出現(xiàn)等相關(guān)[10]，因此，早期康復(fù)介入對減少偏癱運動障礙發(fā)生具有重要意義。

國外對偏癱肢體運動功能障礙的研究主要集中在以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)理論研究上，主要方法為以Bobath、Brunnstrom 等為核心的康復(fù)技術(shù)[11]。其中，Bobath 技術(shù)是以神經(jīng)發(fā)育控制為理論依據(jù)[12]，采取抑制異常姿勢模式，促進正常運動發(fā)育的方法，該方法可以使腦卒中病人的運動功能障礙得到很大改善，但部分病人后期可能存在偏癱步態(tài)和功能障礙。近年來，我國研究者開始借鑒國外經(jīng)驗，逐步引入康復(fù)管理技術(shù)模式，其中包括項目管理模式、單元管理模式、遠程管理模式、分級護理管理模式等，旨在對病人的診斷、治療、護理、心理疏導(dǎo)等進行宏觀管理，但其針對病人的個體化姿勢管理效果并不明顯[13]。本研究針對病人康復(fù)管理欠缺的問題，采用24 h 姿勢管理，通過把握康復(fù)訓(xùn)練時機及規(guī)范康復(fù)工作，使病人肢體運動功能及獨立能力提高，日常生活活動能力增強。未來，研究者仍需進一步加強多學(xué)科合作，從而為病人提供更滿意的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。