湯亞萍， 李春芳， 龐紅， 葉元元， 顧琴， 徐歡嵐

引導(dǎo)式教育融匯神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等知識(shí)，應(yīng)用豐富多彩的引導(dǎo)式內(nèi)容和手段調(diào)動(dòng)患兒學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其主動(dòng)性，最大限度發(fā)揮自我潛能，是一種綜合性康復(fù)措施。對(duì)于腦癱高危兒的早期康復(fù)護(hù)理，運(yùn)用以家庭為中心的引導(dǎo)式教育，改變傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理習(xí)慣，將家庭成員作為患兒引導(dǎo)訓(xùn)練主體，依據(jù)小兒生理發(fā)育特點(diǎn)，并以家屬的認(rèn)知及心理狀況作為契合點(diǎn)，發(fā)動(dòng)家屬同步參與，可以有效發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)功能[1]。通過(guò)良好的結(jié)構(gòu)化綜合課程，使患兒父母有所適從并掌握誘導(dǎo)技巧，從而能夠主動(dòng)定時(shí)定量保質(zhì)幫助患兒完成各項(xiàng)訓(xùn)練，例如通過(guò)娛樂(lè)性、節(jié)律性操作給予患兒各種引導(dǎo)刺激，從而提高康復(fù)護(hù)理效果。2018年6月至2019年6月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科將以家庭為中心的引導(dǎo)式教育應(yīng)用在腦癱高危兒早期康復(fù)護(hù)理中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2018年6月至2019年6月我院康復(fù)科收治的腦癱高危兒80例為研究對(duì)象，平均年齡(8.44±1.91)個(gè)月，男54例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往病史中具有1項(xiàng)及以上腦癱高危因素[2]；②年齡6～12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸道、消化道、心臟等器質(zhì)性疾?。虎诎橛新?tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙；③照護(hù)者存在認(rèn)知障礙或依從性差，無(wú)法接受引導(dǎo)式教育培訓(xùn)和指導(dǎo)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。其中試驗(yàn)組男26例，女14例，平均年齡(8.48±1.98)個(gè)月；對(duì)照組男28例，女12例，平均年齡(8.40±2.11)個(gè)月。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理。即以肢體運(yùn)動(dòng)治療為主的綜合性康復(fù)訓(xùn)練，包括粗大運(yùn)動(dòng)治療、言語(yǔ)訓(xùn)練、推拿按摩等，每項(xiàng)每天操作30 min，3～4天/周，輔以家庭日常照護(hù)式康復(fù)管理。以3個(gè)月為一療程，一療程結(jié)束后再次進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 試驗(yàn)組 患兒在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受以家庭為中心的引導(dǎo)式教育。①場(chǎng)景安排：環(huán)境整潔寬敞安全，無(wú)障礙；功能區(qū)張貼與功能匹配的圖片并配置感應(yīng)性語(yǔ)音提示；放置與患兒月齡相匹配的日常生活用品、兒童玩具、書(shū)籍或圖片；科室提供根據(jù)月齡設(shè)置好的娛樂(lè)性、律動(dòng)性較強(qiáng)的幼兒音樂(lè)或視頻，為引導(dǎo)式教育照護(hù)做好硬件準(zhǔn)備。②責(zé)任護(hù)士幫助培訓(xùn)照護(hù)者掌握誘導(dǎo)技巧：引導(dǎo)式教育中常用的基本動(dòng)作模式包括抓握與放松、伸直肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲、在中線(xiàn)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)(即固定身體某一部分來(lái)練習(xí)活動(dòng)其它部分)、重心控制、軀體轉(zhuǎn)動(dòng)[3]。根據(jù)患兒作息時(shí)間個(gè)性化制定引導(dǎo)式教育課程日安排表，責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行一對(duì)一、一對(duì)多示范，同時(shí)照護(hù)者進(jìn)行模仿操作。責(zé)任護(hù)士仔細(xì)觀察照護(hù)者與患兒之間的引導(dǎo)方式，適時(shí)參與、協(xié)助，認(rèn)真傾聽(tīng)照護(hù)者描述，解決引導(dǎo)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，給予照護(hù)者心理上的支持，觀察患兒的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知、情感的變化，用患兒易理解的方式表?yè)P(yáng)患兒，如擁抱、撫觸、拍手、點(diǎn)頭、微笑、短語(yǔ)激勵(lì)等形式。通過(guò)責(zé)任護(hù)士幫助，確保照護(hù)者掌握節(jié)律性意向方法，能夠正確引導(dǎo)患兒保持姿勢(shì)、移動(dòng)、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、更衣、器具使用等，通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、感知覺(jué)等訓(xùn)練達(dá)到技能和功能的完善。③階段性評(píng)估：運(yùn)用日常生活活動(dòng)(ADL)能力評(píng)估表進(jìn)行患兒日常生活認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)性能力評(píng)定，作為引導(dǎo)式教育課程調(diào)整與改良的依據(jù)。此表包含個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排泄動(dòng)作、器具使用、認(rèn)識(shí)交流、床上運(yùn)動(dòng)、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作9個(gè)維度50項(xiàng)內(nèi)容，滿(mǎn)分100分[4]。此表由責(zé)任護(hù)士與照護(hù)者共同于引導(dǎo)前和引導(dǎo)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，探討實(shí)施后出現(xiàn)的困惑和不適宜的措施，對(duì)個(gè)性化引導(dǎo)式教育課程及日安排表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與改良，將訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，以患兒實(shí)際生活最需要的功能優(yōu)先訓(xùn)練，讓患兒在不承受痛苦且歡樂(lè)的情況下完成訓(xùn)練[5]。必要時(shí)可對(duì)患兒進(jìn)行引導(dǎo)前、中、后三次ADL評(píng)價(jià)，使引導(dǎo)式教育持續(xù)有效的開(kāi)展。④延伸家庭引導(dǎo)式教育：與照護(hù)者探討家庭環(huán)境布局改造，充分利用家庭各類(lèi)日常用品、多樣的引導(dǎo)內(nèi)容和手段激發(fā)患兒主動(dòng)探索，持續(xù)不斷地進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的訓(xùn)練；制定并量化家庭日安排表，通過(guò)日志記錄每日完成情況及患兒運(yùn)動(dòng)和日常生活能力的變化；通過(guò)電話(huà)、微信、上門(mén)、門(mén)診等多種隨訪(fǎng)形式評(píng)判引導(dǎo)式教育完成情況和效果，及時(shí)解決家庭引導(dǎo)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，根據(jù)評(píng)定時(shí)段要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整引導(dǎo)內(nèi)容和方法。

1.3 觀察指標(biāo)

運(yùn)用Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表進(jìn)行患兒粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定。其中粗大運(yùn)動(dòng)量表含170項(xiàng)5類(lèi)技能，即反射、平衡、接與推、非移動(dòng)、移動(dòng)等；精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表含112項(xiàng)4類(lèi)技能，即抓握、手應(yīng)用、眼-手協(xié)調(diào)和手靈巧性。每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患兒表現(xiàn)達(dá)到掌握標(biāo)準(zhǔn)為2分；表現(xiàn)與掌握標(biāo)準(zhǔn)相似，但沒(méi)有完全符合為1分；不能?chē)L試或沒(méi)有嘗試做為0分[6]。分別在護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月后評(píng)定并比較兩組患兒量表中總運(yùn)動(dòng)商(TMQ)結(jié)果，由同一專(zhuān)業(yè)人員一對(duì)一測(cè)試完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

護(hù)理前兩組患兒TMQ值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理3個(gè)月后，兩組患兒TMQ值均有提高，試驗(yàn)組TMQ值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組的TMQ值提高幅度大于對(duì)照組(兩組護(hù)理前后TMQ差值比較)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表總運(yùn)動(dòng)商(TMQ)比較分)

3 討論

嬰幼兒時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，早期康復(fù)護(hù)理是腦癱高危兒取得良好療效的關(guān)鍵。越來(lái)越多證據(jù)表明，嬰兒探索周?chē)h(huán)境并與之互動(dòng)的運(yùn)動(dòng)行為可促進(jìn)嬰兒肌肉、韌帶和骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)育[7]。

本研究顯示，以家庭為中心的引導(dǎo)式教育更能促進(jìn)患兒TMQ的提高。腦癱高危兒在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受以家庭為中心的引導(dǎo)式教育，具有以下優(yōu)勢(shì)：①將教與學(xué)模式融為一體，責(zé)任護(hù)士、治療師通力協(xié)作，幫助照護(hù)者進(jìn)一步掌握相關(guān)照護(hù)技巧，激起他們自主學(xué)習(xí)的激情與內(nèi)在動(dòng)力[8]。讓患兒家庭成員理解運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力訓(xùn)練并掌握誘導(dǎo)技巧，通過(guò)娛樂(lè)性、節(jié)律性意向操作激發(fā)患兒主動(dòng)完成各項(xiàng)訓(xùn)練，建立患兒正常的運(yùn)動(dòng)功能模式，提高患兒專(zhuān)注事物的能力、語(yǔ)言理解能力和自我認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高安全感和情感的穩(wěn)定性，更好地融合于家庭環(huán)境中，以此堅(jiān)定父母康復(fù)信心，改善父母心理狀態(tài)，穩(wěn)定家庭架構(gòu)，提高家庭生活質(zhì)量。②以家庭為中心的引導(dǎo)式教育，融入24 h日常生活活動(dòng)之中，并予以監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)管理，促使患兒處于較理想狀態(tài)，體現(xiàn)家庭康復(fù)在高危兒早期康復(fù)治療中的優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療過(guò)程中康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、治療師、家屬全員全程參與，提高康復(fù)療效[9]。

康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，我們也深刻感受到存在以下問(wèn)題：①康復(fù)護(hù)理人員的匱乏，引導(dǎo)式教育理論知識(shí)處于初期學(xué)習(xí)階段，引導(dǎo)技巧尚未建立個(gè)性化模式，系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)照護(hù)者不能有效持續(xù)進(jìn)行，使得以家庭為中心的引導(dǎo)式教育康復(fù)護(hù)理不能得到全面開(kāi)展。②照護(hù)者對(duì)醫(yī)療康復(fù)極度依賴(lài)，缺乏以家庭為中心的引導(dǎo)式教育理念，對(duì)日程安排、引導(dǎo)式誘發(fā)、節(jié)律性意向不能很好融合于患兒日常生活中。③本研究中觀察組使用的ADL能力評(píng)估量表是對(duì)患兒日常生活能力的檢測(cè)，其為原始得分，目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分的轉(zhuǎn)換，本研究?jī)H將其作為輔助觀察指標(biāo)，作為引導(dǎo)式教育課程調(diào)整與改良的依據(jù)。在今后實(shí)踐中擬不斷學(xué)習(xí)并探索引導(dǎo)式教育原理，拓寬適應(yīng)癥，做好ADL能力評(píng)估量表標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換的進(jìn)一步研究。

綜上所述，將以家庭為中心的引導(dǎo)式教育運(yùn)用在腦癱高危兒早期康復(fù)護(hù)理中，可以有效提高患兒TMQ，促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能、社會(huì)適應(yīng)性及日常生活能力的改善。