王慧慧， 韓 艷， 馬宏惠， 馬麗麗， 蘇建萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1護(hù)理學(xué)院； 2附屬腫瘤醫(yī)院胸外科， 烏魯木齊 830011)

護(hù)理路徑是臨床護(hù)理工作中針對單個(gè)病種，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的診療護(hù)理模式，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為的一種工作方法[1]。研究表明護(hù)理路徑可加速患者的康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[2]。目前肺癌發(fā)病率呈逐年增長趨勢[3]，我國已成為全球范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率和死亡率最高的國家[4]。外科手術(shù)是肺癌根治最有效的治療手段，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍達(dá)12%～40%[5]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)旨在改善肺部疾病患者癥狀，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，由于肺癌治療方法的不同，肺康復(fù)方式也表現(xiàn)出一定的差異，缺乏針對肺癌患者圍手術(shù)期具體化、規(guī)范化可操作流程，影響了肺康復(fù)在肺癌患者中的實(shí)施。隨著多學(xué)科和護(hù)理路徑在臨床中的推進(jìn)，建立一種適于臨床發(fā)展、整體的、符合成本效益原則的肺癌患者肺康復(fù)新模式具有重要意義[6]。本研究以文獻(xiàn)調(diào)研和病例回顧分析為基礎(chǔ)，采用德爾菲(DelPhi)法構(gòu)建胸腔鏡肺葉切除肺癌患者多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理路徑，以期更好地與臨床護(hù)理工作接軌，加速肺癌患者康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 專家一般資料選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院15名專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事相關(guān)領(lǐng)域工作10 年以上；中級及以上職稱的醫(yī)療、營養(yǎng)、心理、康復(fù)和臨床護(hù)理、護(hù)理管理專家。其中男性 5名，女性10名，專家年齡在30～39歲5名，49～49歲7名，≥50歲3名；學(xué)歷為本科4名，碩士及以上11名。

1.2 研究方法

1.2.1 PR小組的建立 PR小組由7名成員組成，其中胸外科醫(yī)生2名，康復(fù)師1名，胸外科護(hù)士長1名，心理咨詢師1名，疼痛科醫(yī)師1名，在讀護(hù)理碩士研究生1名。小組成員主要負(fù)責(zé)查找相關(guān)臨床資料和文獻(xiàn)，擬定專家函詢問卷，遴選函詢專家，發(fā)放和回收問卷，并對函詢結(jié)果進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南(2018版)》[7]診斷為肺癌，TMN分期為I～I(xiàn)II期；(2)年齡18～65歲；(3)無上腹部及開胸手術(shù)史 ，具備手術(shù)指征；(4)入院時(shí)肺功能指標(biāo)第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)≥50%；(5)手術(shù)方式為胸腔鏡肺葉切除術(shù),依病理及腫瘤大小行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；(6)術(shù)前無心肌梗塞史、心律失常、肺部并發(fā)癥和嚴(yán)重神經(jīng)骨關(guān)節(jié)或肌肉疾病。

1.2.3 專家函詢問卷指標(biāo)的確定 (1)采用病歷回顧法，根據(jù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)，PR小組收集了2017年10月～2018年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科實(shí)施胸腔鏡肺葉切除110例肺癌患者的病歷資料，根據(jù)其圍手術(shù)期臨床特點(diǎn)，計(jì)算患者的平均住院時(shí)間。依據(jù)“帕累托法則”[8]，從中提取80%的醫(yī)囑項(xiàng)目作為函詢問卷備選指標(biāo)。(2)參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]、最新指南[11]與循證證據(jù)[12]提出的肺癌患者肺康復(fù)項(xiàng)目，結(jié)合問卷備選指標(biāo)，最終形成函詢問卷指標(biāo)，包括6個(gè)一級指標(biāo)(入院當(dāng)天、入院第2天至手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1～3 d、術(shù)后第4天至出院前1天、出院日)、12個(gè)二級指標(biāo)(護(hù)理評估、常規(guī)護(hù)理、健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、戒煙指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、認(rèn)知指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、心理支持、鎮(zhèn)痛管理和出院指導(dǎo))、123個(gè)三級指標(biāo)(康復(fù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容)。

1.2.4 制定專家函詢問卷 問卷內(nèi)容包括3 部分：(1) 致專家信：包括本研究目的、意義和方法。(2) 專家權(quán)威程度表：包括基本情況、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表和判斷依據(jù)調(diào)查表。(3)內(nèi)容咨詢：問卷主體即函詢問卷指標(biāo)，專家對每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重要程度賦分，依據(jù)Likert 5級評分法，依次賦分為1～5分，分別代表很不重要至很重要，同時(shí)預(yù)留空白欄，供補(bǔ)充說明和填寫修改意見。

1.2.5 專家函詢及條目磷選 采用現(xiàn)場調(diào)研的方式發(fā)放問卷，每輪專家函詢間隔時(shí)間為 1～2周。條目磷選標(biāo)準(zhǔn)為：滿足重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)< 0.250[8]，根據(jù)專家意見和研究小組成員的集體評議結(jié)果對條目進(jìn)行刪除、增加、調(diào)整。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 專家積極系數(shù)采用函詢專家時(shí)所回收的有效函詢專家問卷和提供建議的專家占比表示，問卷回收率≥70%表明專家積極程度較高[2]，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由專家對函詢問卷包含問題的熟悉程度(Cs)及對問題的判斷系數(shù)(Ca)決定，Cr=(Ca+Cs)/ 2，Cr>0.80表示專家的權(quán)威系數(shù)高[13]。

1.3.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)(CV)反映專家對單一指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，CV越小表示專家意見越統(tǒng)一[14]。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映專家對全部指標(biāo)的認(rèn)可程度，W值越接近1，表明專家協(xié)調(diào)程度越好，專家對函詢條目認(rèn)同程度越高[15]。

1.3.3 專家函詢結(jié)果 專家函詢的結(jié)果根據(jù)遴選原則和專家意見集中程度即指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)來評價(jià)，重要性賦值均數(shù)越大，變異系數(shù)越小表明專家意見集中程度越高[16]。

1.3.4 路徑表信效度 專家函詢問卷的信效度采用克朗巴哈(Cronbanch′s α)系數(shù)評價(jià)，當(dāng)Cronbanch′s α大于0.8表明問卷的結(jié)果穩(wěn)定，內(nèi)在一致性較好[17]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)以及權(quán)威系數(shù)2輪函詢均發(fā)放函詢表15份，回收有效函詢表均為15份，有效回收率均為100%。2輪函詢提出建議的專家占比分別為66.67%(10/15)和26.7%(4/15)；2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.830和0.843，見表1。

表1 2輪函詢專家的權(quán)威程度

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度2輪函詢各級指標(biāo)的Kendall′s W檢驗(yàn)系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2輪函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結(jié)果2輪函詢專家重要性均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差分別為[(3.14～5.00)分,標(biāo)準(zhǔn)差(0～0.92)分]和[(3.80～5.00)分,標(biāo)準(zhǔn)差(0～0.76)分]。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確定形成了5個(gè)一級指標(biāo)、8個(gè)二級指標(biāo)、103個(gè)三級指標(biāo)，見表3-5。

2.4 路徑表的信度和效度本研究路徑表的Cronbanch′s α 系數(shù)為0.887，折半信度為0.843。

表3 第2輪一級指標(biāo)得分和變異系數(shù)

表4 第2輪二級指標(biāo)得分和變異系數(shù)

表5 第2輪三級指標(biāo)得分和變異系數(shù)(部分)

3 討論

本研究2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，表明專家對本研究的關(guān)注與支持，專家權(quán)威系數(shù)(0.830和0.843)較高，確保了函詢結(jié)果的可靠性。在指標(biāo)篩選上，選取的指標(biāo)重要性評分值均≥3.5分，變異系數(shù)均≤0.250，2 輪Kendall′s W系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，問卷Cronbanch′s α 系數(shù)為0.887、0.800，折半信度為0.843，表明問卷結(jié)果穩(wěn)定，具有良好的信度[17]。

肺癌患者在接受肺葉切除后，肺組織容量減少，通氣血流比例失衡，呼吸循環(huán)功能障礙，患者易出現(xiàn)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，預(yù)防性的改善患者心肺功能具有重要的臨床意義[18]。本研究一級指標(biāo)重要性得分最高的項(xiàng)目為入院至術(shù)前，說明將護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)前移至術(shù)前階段，強(qiáng)化預(yù)康復(fù)方案，優(yōu)化患者術(shù)前身心狀況，是患者迫切的需求。二級指標(biāo)重要性得分最高的項(xiàng)目為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與潘虹等研究結(jié)果一致[19]；其次，心理支持和鎮(zhèn)痛管理重要性得分較高，與肖惠等研究一致[20]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)治療的核心，是促進(jìn)患者康復(fù)的基石，肺癌手術(shù)患者是一類特殊的群體，不僅面臨著較多的癥狀，還面臨者較重的心理負(fù)擔(dān)，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理可有效減輕患者疼痛和心理負(fù)擔(dān)，加速患者康復(fù)[21-22]。

本研究根據(jù)胸腔鏡肺葉切除肺癌患者圍手術(shù)期不同情況，及時(shí)評估合理規(guī)劃運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目強(qiáng)度，在量化患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的基礎(chǔ)上，融入多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，從患者實(shí)際需求出發(fā)，從各專業(yè)視角，給予患者入院到出院針對性的支持。所構(gòu)建的胸腔鏡肺葉切除肺癌患者多學(xué)科肺康復(fù)護(hù)理路徑，具有較好的科學(xué)性和可靠性，其強(qiáng)化和量化了患者術(shù)后的康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，明確了護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)及關(guān)鍵，保證了護(hù)理的延續(xù)性，為護(hù)士在實(shí)施胸腔鏡肺葉切除肺癌患者圍術(shù)期肺康復(fù)方面提供了理論依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)。