楊會志，艾金長，諶俊玲，張婉妮，謝春茂

(湖南省岳陽市中醫(yī)院，湖南 岳陽 414000)

乳腺癌術后的并發(fā)癥中，上肢淋巴水腫是臨床上最常見、最嚴重同時也是最難治療的并發(fā)癥，術后上肢水腫的發(fā)生率約為4 %～21 %,且發(fā)病率隨時間推移而逐漸增加,術后2 a后發(fā)病率可達到9 %～28 %，80 %的患者會在2 a內出現[1]，可表現為上肢手臂不同程度的腫脹、乏力、疼痛及出現焦慮等癥狀，嚴重的上肢水腫可導致外觀異常和上臂肢體活動受限。目前西醫(yī)主要以物理治療及手術治療為主[2～3]，但各種方法效果不理想，具有難治愈、易復發(fā)等特點。中醫(yī)藥在治療乳腺癌上肢水腫方面具有一定的優(yōu)勢,尤其中醫(yī)外治法具有簡便廉驗特點[4]，本研究基于中醫(yī)定向透藥聯合電針進行治療，療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月在湖南岳陽市中醫(yī)院腫瘤科就診的60例患者作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組30例。治療組患者年齡38歲～69歲，平均(48.5±6.4)歲；病程2個～37個月，平均(16.5±8.9)個月。對照組患者年齡35歲～67歲，平均(47.3±7.2)歲；病程3個～35個月，平均(15.8±9.2)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參考張保寧主編《乳腺腫瘤學》[5]中乳腺癌術后并發(fā)癥上肢淋巴水腫診斷方法：使用上肢周徑測量法作為主要測量手段,在腕橫紋上10 cm、肘橫紋上10 cm作為測量點測量雙側上肢的臂圍,患肢周徑超過對應健側部位2 cm,即可診斷為上肢水腫。

1.3 納入標準

①30歲≤年齡≤70歲；②病理確診為乳腺癌；③接受乳腺癌根治術后同側上肢腫脹患者；④自愿受試,簽署知情同意書,依從性好的患者。

1.4 排除標準

①孕婦、哺乳期期婦女、極易過敏體質者；②腫瘤轉移、淋巴結轉移者，深靜脈血栓者；③伴心、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)疾病者；④患肢局部皮膚存在斑疹、丘疹、紅斑、瘡疹、外傷、潰爛者。

2 治療方法

2.1 治療組

予以中醫(yī)定向透藥聯合電針治療。自擬基本方：柴胡10 g、乳香15 g、沒藥15 g、郁金10 g、威靈仙15 g、細辛10 g、水蛭8 g、桂枝10 g、蟾皮10 g、羌活10 g、黃芪30 g。上述藥物加水濃煎過濾后取藥液60 mL。取藥墊4塊，每塊均勻噴灑15 mL藥液。再將藥墊分別放置于患肢前臂及上臂伸屈兩側面，采用四川科儀誠科技有限公司生產的NPD-4AS型中藥定向藥透儀進行治療，選擇10級～20級小電流，治療1次/d，30 min/次。電針治療每日1次,低頻脈沖電流，選斷續(xù)波,每次30 min，穴取合谷、曲池為一組,外關、肩髃為一組，另一組為臂臑、阿是穴。配合功能鍛煉，共治療2周。

2.2 對照組

選取多層棉布制成規(guī)格為30 cm×20 cm大小的2個袋子，每個袋子裝入芒硝300 g,在患側上肢前臂與上臂分別圍敷一藥袋，并將其固定，每次圍敷1 h，每日2次，連敷2周，配合功能鍛煉。

3 療效分析

3.1 觀察指標

觀察兩組治療前后患肢臂圍值、肩關節(jié)活動度、自覺腫脹的VAS評分以及生活質量表評分。①患肢腫脹程度測量值：由指定人員用軟尺測量治療前后患側腕橫紋上10 cm、肘橫紋上10 cm 的臂圍。②患肢VAS自覺腫脹評分：采用視覺模擬評分法,患者根據自己的腫脹感對照“標尺”上0-10分級程度給出自己的腫脹分值。③腫瘤患者的生活質量評分：參考孫燕院士主編《內科腫瘤學》[6]中腫瘤病人生活質量量表進行評分?；颊哂谥委熐昂髮OL量表中的各項進行打分,生活質量滿分為60分，生活質量越高，得分越高。④患者肩關節(jié)活動度，采用測角器測量患者患側肩關節(jié)前屈、后伸、內收、外展四個方向的活動度。

3.2 療效標準

上肢周徑大小變化療效評價標準，根據《乳腺癌綜合診療學》[7]判定標準，以治療后患側與健側周徑差值較治療前差值的減少程度為指標。有效指數=(治療前患側上肢臂圍-治療后患側上肢臂圍)÷(治療前患側上肢臂圍-治療前健側上肢臂圍)。顯效：有效指數減少≥75 %；良好：50 %≤有效指數減少<75 %；有效：25 %≤有效指數減少<50 %；無效：有效指數減少<25 %。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 for windows版本進行數據統(tǒng)計處理分析。計量資料用均數±標準差表示,組間及組內計量資料分別行兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，等級資料采用Ridit分析。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者綜合療效比較(見表1)

表1 兩組患者綜合療效比較 例

3.4.2 兩組治療前后患肢腫脹程度測量值比較(見表2)

表2 治療組治療前后腫脹程度測量值比較

從表2對前臂上臂腫脹程度比較，提示治療組優(yōu)于對照組。

3.4.3 兩組治療前后VAS自覺腫脹評分、生活質量評分比較(見表3)

表3 兩組VAS自覺腫脹評分、生活質量評分比較

表3表明，主觀癥狀、生活質量評分比較，治療組優(yōu)于對照組。

3.4.4 兩組乳腺癌術后淋巴水腫患者肩關節(jié)活動度比較(見表4)

表4 兩組乳腺癌術后淋巴水腫患者肩關節(jié)活動度比較

從表4可以看出，對患肢肩關節(jié)活動度范圍比較，治療組優(yōu)于對照組。

4 典型病例

黃×，女，52歲，因“右側乳腺癌術后14個月，伴右上肢腫脹5個月”入院。術后病檢提示：右側浸潤性導管癌，伴右側腋窩淋巴結轉移3/9，已予化療6個療程，右胸及腋窩放療1個療程。術后8個月出現右上肢腫脹，活動障礙。入院查體：右側乳腺已切除，右胸可見陳舊性手術疤痕，右側腋窩未觸及腫大淋巴結，右上肢腫脹明顯，腕肘橫紋上10 cm臂圍分別是34.7 cm、30.4 cm,肩關節(jié)活動范圍受限，入院診斷為：乳腺癌術后伴右上肢淋巴水腫。予中醫(yī)定向透藥聯合電針治療，并結合功能鍛煉。治療當天患肢脹痛減輕，治療1周患肢腫脹減輕，皮膚出現皺紋，治療2周后患肢腕肘橫紋上10 cm臂圍分別是28.9 cm、25.1 cm，腫脹較前明顯減輕，活動范圍較前增大，脹痛感消失，療效顯著。

5 討 論

乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬于中醫(yī)學“脈痹”“水腫”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗逢U述病機十九條就提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。中醫(yī)學認為，女子“乳頭屬肝,乳房屬胃”，乳腺癌術后脾胃氣虛，久病情志不暢致肝氣郁滯，木郁乘脾，肝脾不調，加之手術切割，脈絡受損，瘀血阻滯，水濕輸布失常，水濕停留，溢于肌膚，引起腫脹，水濕阻滯氣機運行，又能進一步使營血運行受阻，從而加重氣滯血瘀，血瘀則化為水。水濕與血瘀互為因果，相互影響。故本病的病機為本虛標實，脾胃氣虛為本，水濕，瘀血，氣滯為標。治療上應予健脾益氣，活血祛濕。中醫(yī)外治法在治療上具有簡便廉驗特點，借助現代診療設備，充分發(fā)揮藥物局部治療作用，具有見效快、副作用小之特點。中醫(yī)理論認為，“氣為血之帥”“氣行則血行，氣行則水行”。方中黃芪健脾益氣；柴胡、郁金疏肝理氣活血；乳香、沒藥活血消腫止痛；桂枝、威靈仙溫經通絡止痛；水蛭活血化瘀消癥；蟾皮拔毒攻堅，消腫止痛；羌活、細辛祛濕散寒止痛。全方共奏益氣祛濕、消腫止痛、行氣活血之功，再通過中醫(yī)定向透藥治療儀進行治療，使藥物直達病所，直接發(fā)揮局部治療作用，聯合電針治療，具有疏通經絡、加速氣血運行、促進藥物吸收、解痙止痛等功效，從而起到事半功倍效果。

本研究結果顯示，治療組患者上臂前臂治療前后腫脹改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；患者治療后主觀疼痛癥狀、肩關節(jié)活動范圍、生活質量與對照組比較，均有明顯改善(P<0.05)。這表明中醫(yī)定向透藥配合電針可明顯改善患者腫脹程度，增加患側淋巴回流，減少淋巴水腫，從而改善患肢活動功能，提高患者生活質量。治療組能有效地將中藥外用與現代設備相結合，根據傳統(tǒng)經絡腧穴理論，合理運用電針療法，使中藥快速地滲透到皮膚深處，且在病灶處直接發(fā)揮藥物功效，療效顯著，易于操作，在治療期間未見嚴重不良反應。本方法安全有效，為中醫(yī)外治本病開辟了一條新的診治思路，值得臨床推廣應用。