李子文，徐 立，湯淑敏，胡 敏*

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放射科,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科,上海 200433)

近年來，各類交通事故及意外事件造成的嚴重創(chuàng)傷呈逐年上升的趨勢[1]。由于創(chuàng)傷患者具有突發(fā)性強、損傷多、傷情重、群傷概率高等特點[2]，因此本院2015年初開始成立創(chuàng)傷中心，創(chuàng)建創(chuàng)傷救治新模式并進行臨床實踐(危及生命的多發(fā)傷患者列為Ⅰ級，送至搶救復蘇區(qū)救治；嚴重創(chuàng)傷患者列為Ⅱ級，送至搶救監(jiān)護區(qū)救治；病情穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者列為Ⅲ級，送至診室救治)。新模式的實施取得良好的效果。但通過對2015年創(chuàng)傷數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，晚班(18:00～24:00)收治的創(chuàng)傷患者占創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)的28.90%，占搶救室收治患者的9.26%；夜間(0.00～8:00)收治的創(chuàng)傷患者占總?cè)藬?shù)的21.10%，占搶救室收治患者的10.98%。醫(yī)院急診晚夜間值班護士人數(shù)遠遠少于白班護士，即使科室有備班護理人員，但晚夜間的創(chuàng)傷搶救護理過程仍不能滿足創(chuàng)傷救治的需求，因此晚夜間的護理人員長期處于極度疲勞的應激狀態(tài)，優(yōu)化晚夜間創(chuàng)傷患者的救治流程保障患者安全就顯得尤為重要。2016年1月初，本院改變晚夜間創(chuàng)傷患者的救治流程，護理時效及滿意度均取得良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年符合美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷分級最高級Ⅰ級的88例晚夜間(18:00～次日8:00)創(chuàng)傷患者為實驗組，進行救治流程改造；回顧性選取2015年全年Ⅰ級多發(fā)傷患者109例作為對照組。納入標準：①循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出各種類型的休克癥狀者；②呼吸系統(tǒng)中表現(xiàn)需要建立人工氣道或已建立人工氣道者；③GCS評分≤8分；④體表情況中表現(xiàn)為頭部、軀干、腹股溝刺傷，胸部開放傷或連枷胸[3]。排除標準：①外院已檢查并救治過，目前病情相對穩(wěn)定者；②入院到創(chuàng)傷發(fā)生時間≥12 h者。

1.2 研究方法

1.2.1 流程設(shè)計及實施 創(chuàng)傷中心建立后，接診到創(chuàng)傷Ⅰ級患者，直接送至搶救復蘇區(qū)進行救治。救治的護理人員包括搶救室主班護士以及兩名搶救室副班護士?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)給予各類管道的置入、生命體征的監(jiān)測、綠色通道的開放、通知相關(guān)科室醫(yī)生的會診等，待患者生命體征平穩(wěn)后陪同外出檢查(圖1)。

圖1 創(chuàng)傷患者救治流程

2016年初創(chuàng)傷救治團隊根據(jù)患者的生命體征及全身狀況并通過專家會議制定出三條專項診療路線[4]。即呼吸心跳驟停、氣道梗阻、張力性或開放性氣胸、生命體征不平穩(wěn)等的患者執(zhí)行路線一的救治；生命體征平穩(wěn)但有活動性出血等的患者執(zhí)行路線二的救治；生命體征平穩(wěn)的創(chuàng)傷患者執(zhí)行路線三的救治。路線一的救治護理人員包括預檢護士、搶救室主班護士以及一名搶救室副班護士。患者入搶救室后，預檢護士負責通知各相關(guān)科室醫(yī)生會診，開設(shè)綠色通道；搶救主班護士負責建立靜脈通路，采集各類血標本，指導用藥及液體復蘇，書寫搶救記錄；搶救副班護士負責配合醫(yī)生進行人工氣道的建立及相關(guān)導管的置入；其余包括胸外心臟按壓，深靜脈穿刺等由值班醫(yī)生負責。路線二的救治護理人員包括預檢護士、注射室主班護士?；颊呷肭鍎?chuàng)室后，預檢護士負責通知各相關(guān)科室醫(yī)生會診，開設(shè)綠色通道；注射室主班護士負責給予患者建立靜脈通路，采集各種血標本，液體靜脈支持，監(jiān)測生命體征；創(chuàng)傷醫(yī)生在加壓止血包扎后陪同患者外出檢查。路線三的救治護理人員包括預檢護士、注射室副班護士。患者到達預檢處，預檢護士評估患者后通知相關(guān)科室，注射室副班護士建立靜脈通路，采集標本及輸液，同時醫(yī)生初步評估后陪同患者外出檢查。

具體流程如下：需進入路線一的創(chuàng)傷患者，預檢護士立即將患者送入搶救室，搶救室兩名護士立即實施緊急搶救，等患者生命體征平穩(wěn)后由醫(yī)生和護士一起陪同進行影像學或者其他輔助外出檢查；需進入路線二的創(chuàng)傷患者，預檢護士立即通知相關(guān)科室醫(yī)生至清創(chuàng)室內(nèi)進行處置，注射室護士建立靜脈通路、采集血標本、輸液、監(jiān)測生命體征，相關(guān)專科醫(yī)生及工勤人員陪同患者檢查；需進入路線三的創(chuàng)傷患者，預檢護士評估后直接通知專科醫(yī)生于預檢處評估患者，注射室護士建立靜脈通道，采血送檢，后由創(chuàng)傷醫(yī)生陪同檢查(圖2)。

圖2 創(chuàng)傷患者三條專項診療路線

1.2.2 相關(guān)數(shù)據(jù)的收集 課題小組通過文獻檢索、小組討論，確認收集的資料包括患者的一般資料和相關(guān)護理時效指標。其中一般資料包括：性別、年齡、受傷時間、受傷機制、修正創(chuàng)傷評分(revised trauma score ，RTS)[5]。相關(guān)護理時效指標包括：血型送檢時間、第一次CT檢查時間[6-10]、護理時間(創(chuàng)傷患者入搶救室后，護士花費在床單位整理及各類管道固定的護理時間總和；以下簡稱“護理時間”)。對照組回顧2015年創(chuàng)傷患者病程，記錄患者相應的一般資料及緊急救治時間。同時回顧2015年與2016年長期參與創(chuàng)傷救治的醫(yī)護人員對其進行不記名滿意度問卷調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Ⅰ級創(chuàng)傷患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、受傷時間、受傷機制及RTS上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組Ⅰ級創(chuàng)傷患者一般資料對比[例(%)]

2.2 兩組創(chuàng)傷救護人員的一般資料及創(chuàng)傷患者預檢花費時間比較兩組創(chuàng)傷救護人員的一般資料及創(chuàng)傷患者預檢花費時間的對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷救護人員一般資料對比[例(%)]

2.3 兩組Ⅰ級創(chuàng)傷患者相關(guān)護理時效指標比較兩組患者在血型送檢時間、第一次CT檢查時間、護理時間等護理時效方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Ⅰ級創(chuàng)傷患者相關(guān)護理時效指標對比(min，χ±s)

2.4 兩組創(chuàng)傷救護人員的滿意度比較兩組創(chuàng)傷救護人員的滿意度對比均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)傷救護人員滿意度對比(百分比，%)

3 討 論

3.1 晚夜間創(chuàng)傷流程優(yōu)化為創(chuàng)傷患者救治時間提供保障黃金時間內(nèi)讓創(chuàng)傷患者接受確定性治療是改善臨床治療結(jié)局的關(guān)鍵[11]，歐美等發(fā)達國家對于嚴重創(chuàng)傷患者的救治已經(jīng)較為完善，院內(nèi)早期救治快捷高效[12]，然而目前國內(nèi)各醫(yī)院的創(chuàng)傷救治模式尚不統(tǒng)一，對創(chuàng)傷患者的救治仍然沒有規(guī)范化的流程，對于特殊時間段創(chuàng)傷患者的救治也沒有進行相應的研究。本院晚夜間Ⅰ級創(chuàng)傷患者占全部Ⅰ級患者的10%左右，因此本院在研究創(chuàng)傷患者救治流程的基礎(chǔ)上對晚夜間這個特殊時間段進行分析研究。為了防止人員不足而耽誤創(chuàng)傷患者救治時間的情況發(fā)生，本院根據(jù)患者的生命體征及創(chuàng)面狀況設(shè)計三條路線，為患者能夠及時有效地得到確定的治療爭取時間。在流程運用之后，分析相關(guān)時間節(jié)點的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：血型送檢時間由2015年的(17.64±3.99)min減少到2016的(3.773±1.12)min，血型及時送檢為后續(xù)的緊急輸血爭取時間；第一次CT檢查時間由2015年的(21.16±5.24)min減少到2016年的(11.72±4.33)min，第一次CT檢查時間的縮短，為明確診斷進行確定性治療提供時間保障。

3.2 晚夜間創(chuàng)傷流程優(yōu)化節(jié)約搶救護士救治時間Ⅰ級創(chuàng)傷患者的救治有別于其他病種患者的救治，要爭取每一分鐘的救治時間，以獲得確定性的治療，然而95%入院的Ⅰ級創(chuàng)傷患者處于意識清楚狀態(tài)，有獨立的思考能力，對于急救以外的環(huán)境要求以及床單位整潔度需求也比較高。創(chuàng)傷患者外出檢查后返回搶救室后，創(chuàng)傷護士除了監(jiān)測患者的生命體征外還需要關(guān)注和固定各類管道，整理患者的床單位。在護士應對創(chuàng)傷患者的同時還需要緊急救治創(chuàng)傷以外的Ⅰ級患者，因此護士不能花費大量的時間在整理方面。晚夜間新流程的實施，可以為急救護士節(jié)約很多整理時間，由2015年的(7.06±3.03)min減少到2016的(3.19±1.72)min，為緊急救治更多患者提供時間和精力保障。

3.3 晚夜間創(chuàng)傷救治過程滿意度提高Ⅰ級創(chuàng)傷患者的救治過程猶如沒有硝煙的戰(zhàn)場，參與救治的醫(yī)生和護士神經(jīng)一直緊繃，抓緊救治患者。過多繁瑣及重復的整理過程使得醫(yī)護人員處于倦怠狀態(tài)，2015年護士晚夜間創(chuàng)傷救治過程滿意度只有75%，醫(yī)生滿意度只有55%。2016年晚夜間救治流程優(yōu)化后，對同一批醫(yī)生以及護士進行滿意度測評，護士的滿意度達90%，醫(yī)生滿意度達75%。醫(yī)護兩組對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 小 結(jié)

晚夜間Ⅰ級創(chuàng)傷患者救治流程的革新，在晚夜間創(chuàng)傷患者的救治過程中取得良好的效果，尤其是在血型送檢時間、第一次CT檢查時間、相關(guān)護理時間以及醫(yī)護滿意度等方面均有明顯的改善，為優(yōu)化晚夜間Ⅰ級創(chuàng)傷患者的救治路線提供可靠的依據(jù)。