曹劍倉(cāng)

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

骨巨細(xì)胞瘤(bone giant cell tumors GCTB)是一種特殊類(lèi)型的交界性骨腫瘤，約占原發(fā)性骨腫瘤的5%[1]。其組織學(xué)特征是存在較多腫瘤性卵圓形單核細(xì)胞和散在的一致性分布的巨大破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞構(gòu)成。大多惡性骨巨細(xì)胞瘤屬于繼發(fā)性的，與既往放療史有關(guān)[2]。多見(jiàn)于30～40歲女性，病變常起源于骨骺，通常到達(dá)骨關(guān)節(jié)面，以遠(yuǎn)端長(zhǎng)骨多見(jiàn)，尤其股骨遠(yuǎn)端。臨床首選的治療方案是手術(shù)治療，但目前較多研究發(fā)現(xiàn)病理學(xué)的分級(jí)并不是唯一指導(dǎo)骨巨細(xì)胞瘤的治療及判斷預(yù)后的線(xiàn)索[3]。因此影像學(xué)檢查對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的診斷、臨床治療有很重要的意義。該研究選取甘肅省中醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)骨巨細(xì)胞瘤患者49例，現(xiàn)將骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)特征總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2019年1月～2019年12月就診于甘肅省中醫(yī)院的49例骨巨細(xì)胞瘤患者，男性23例，女性26例，年齡在20～72歲，平均年齡38.62±16.55歲。所有接受研究者均行CT、MRI檢查，其中發(fā)生于股骨21例，脛骨7例，椎體4例，骶骨3例，橈骨2例，尺骨4例，腕關(guān)節(jié)2例，肱骨3例，踝關(guān)節(jié)2例。

1.2 研究方法

1.2.1 CT檢查

使用采用飛利浦Brilliance64層128排螺旋CT機(jī)。體位：仰臥位。掃描范圍：患者的受檢部位及周?chē)R近關(guān)節(jié)，若患者的受檢部位存在巨大腫塊，要擴(kuò)大整個(gè)掃描范圍，將腫塊納入掃描范圍。分別進(jìn)行冠狀位，矢狀位以及橫斷位圖像重建，用對(duì)比劑300mgI/mL碘海醇進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流280mA，重建層厚1mm，螺距0.85，間隔5mm。

1.2.2 MRI檢查

采用GESignaHD-xt3.0超導(dǎo)MR掃描儀，腕關(guān)節(jié)掃描使用腕部8通道專(zhuān)用線(xiàn)圈，股骨及脛骨掃描使用軟體線(xiàn)圈，脊柱掃描使用脊柱8通道體部高分辨線(xiàn)圈，橈骨、尺骨及肱骨掃描使用上肢專(zhuān)用線(xiàn)圈，踝關(guān)節(jié)掃描使用踝關(guān)節(jié)專(zhuān)用8通道線(xiàn)圈，選擇不同掃描序列參數(shù)（見(jiàn)表1），對(duì)患者的病灶部位分別進(jìn)行平行掃描，在患者的冠狀位，矢狀位以及橫斷位進(jìn)行增強(qiáng)掃描，應(yīng)用對(duì)比劑釓雙胺增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑劑量：0.01mmol/kg，層厚：4mm，間隔：1mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 MRI掃描不同掃描參數(shù)的TR/TE值

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI兩種影像學(xué)方法對(duì)比（表2）

表2 CT、MRI診斷價(jià)值比較

2.2 CT、MRI影像學(xué)特征

2.2.1 CT表現(xiàn)

1例發(fā)生于股骨下端的骨巨細(xì)胞瘤病灶范圍最大，范圍約 12.cm1×11.6cm×10.8cm，發(fā)生于關(guān)節(jié)面附近，近軟骨下骨及骨突部，呈偏心性、溶骨性骨質(zhì)破壞，呈膨脹性改變；鄰近骨皮質(zhì)變薄，局部不連續(xù)，呈篩孔樣改變，內(nèi)見(jiàn)假性骨小梁形成；周?chē)?jiàn)軟組織腫塊影。增強(qiáng)后病灶內(nèi)呈不均勻強(qiáng)化，周?chē)?jiàn)不連續(xù)骨膜反應(yīng)。發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、尺骨近端、脛骨平臺(tái)33例病人表現(xiàn)類(lèi)似，起源于骨端，表現(xiàn)為偏心性、膨脹性生長(zhǎng)，溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)呈軟組織密度影，平均CT值約42.12±8.13HU。其中4例可以看到假性骨小梁，皮質(zhì)變薄的范圍也有差異，3例病灶內(nèi)出現(xiàn)了分層樣改變，13例病灶邊緣見(jiàn)硬化邊。32例病灶邊界清，周?chē)浗M織反應(yīng)不明顯。4例發(fā)生于椎體者，椎體及部分附件區(qū)骨質(zhì)破壞，均侵犯硬膜囊、椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩，并且1例病灶內(nèi)密度不均勻，呈分層樣改變。

2.2.2 MRI表現(xiàn)

發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端的6例病灶，均呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)信號(hào)中斷，8例形成骨包殼，包殼局部連續(xù)性中斷，病灶突破外側(cè)骨質(zhì)向軟組織生長(zhǎng)，周?chē)浗M織及韌帶受壓推移，病灶在T1WI序列上腫瘤呈中等信號(hào)或低信號(hào)，信號(hào)不均勻，T2WI序列呈不均勻高信號(hào)，STIR序列上呈不均勻高信號(hào)。35例病灶行對(duì)比增強(qiáng)均呈不均勻環(huán)形及斑片狀強(qiáng)化。發(fā)生于四肢的45例中，其中8例病灶在T2WI出現(xiàn)液-液平面，提示腫瘤繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。有6例病灶周?chē)浗M織反應(yīng)明顯，增強(qiáng)后軟組織呈不均勻明顯強(qiáng)化。5例病灶在T2WI加權(quán)圖像上區(qū)域性高信號(hào)，提示存在亞急性出血。4例T2WI序列上病灶內(nèi)部呈極低信號(hào)，提示存在慢性復(fù)發(fā)性出血引起的含鐵血黃素沉積[4]。當(dāng)在MRI圖像上出現(xiàn)病灶邊緣不完整、局部皮質(zhì)突破和或軟組織腫塊及明顯的實(shí)性成分時(shí)，一般提示腫瘤的侵襲性更強(qiáng)，腫瘤往往偏向于惡性。

3 討論

3.1 病理特點(diǎn)

骨巨細(xì)胞瘤雖屬于交界性腫瘤，但其對(duì)周?chē)M織仍有侵襲性，且有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，隨著潛伏期延長(zhǎng)，若發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差[5]。以組織學(xué)角度，骨巨細(xì)胞瘤主要由單核腫瘤細(xì)胞、單核組織細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞三種細(xì)胞構(gòu)成。端粒聯(lián)合是最常見(jiàn)的染色體異常。本研究收錄患者均無(wú)遺傳史。有研究表明，真正的腫瘤細(xì)胞是指具有成骨前體細(xì)胞表型的單核細(xì)胞，而單核組織細(xì)胞和破骨樣多核巨細(xì)胞均屬于非腫瘤細(xì)胞[6]。骨巨細(xì)胞瘤起源于干骺端，延至骨骺，可達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下，骨骺受累范圍與腫瘤大小及發(fā)病時(shí)間有一定聯(lián)系。50%～65%常累及膝關(guān)節(jié)，本研究中21例股骨處病灶，均行廣泛病灶切除術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)成形術(shù)。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)

骨巨細(xì)胞瘤的臨床癥狀不夠典型，大多以疼痛、腫脹就診，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的受限。影像學(xué)檢查常常以平片檢查作為首診，但該檢查不能清晰地顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，空間分辨率差，且不能區(qū)分病變程度，誤診率和漏診率極高。CT對(duì)骨皮質(zhì)連續(xù)性、周?chē)浗M織情況及鈣化顯示明顯優(yōu)于X線(xiàn)，并且CT對(duì)骨皮質(zhì)受侵的程度、類(lèi)型及范圍上具有很好的顯示，在一定程度上可以從分子影像學(xué)角度分析病灶的活躍性。若病灶處的骨皮質(zhì)發(fā)生浸潤(rùn)、不連續(xù)、破壞，存在骨膜反應(yīng)時(shí)，這提示病灶具有侵襲性風(fēng)險(xiǎn)或惡性的象征。增強(qiáng)CT對(duì)病灶的內(nèi)部血供情況及軟組織侵犯程度可提供診斷價(jià)值。結(jié)合臨床體征、CT表現(xiàn)及病理結(jié)果，骨巨細(xì)胞瘤的診斷率可明顯提高。

本研究中CT對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的診斷率約69.35%，其中1例發(fā)生于股骨上端占位并病理性骨折，CT誤診為纖維源性腫瘤，該病例在CT表現(xiàn)股骨上端骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)膨脹性改變，骨皮質(zhì)完整，髓腔可見(jiàn)軟組織密度影，CT值約42-52HU，未見(jiàn)明顯硬化邊，局部向鄰近軟組織內(nèi)突出，髖關(guān)系如常。分析該病例，其發(fā)生位置位于髓腔，病灶膨脹不明顯，骨質(zhì)完整，且主要以軟組織腫塊為主，所以誤診為纖維源性腫瘤。

MRI在T1WI呈不均勻低-中等信號(hào)，T2WI序列呈不均勻高信號(hào)，STIR序列上呈不均勻高信號(hào)，呈不均勻強(qiáng)化。本研究MRI對(duì)骨巨細(xì)胞瘤診斷率高于CT檢查，但仍存在誤診病例。其中1例發(fā)生于股骨上端占位，MRI誤診為骨纖維異常增殖癥。該病例表現(xiàn)為右側(cè)股骨頸、大小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間嵴股骨上端見(jiàn)團(tuán)塊狀混雜占位，大小約6.8cm×4.7cm×5.5cm，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2WI內(nèi)見(jiàn)更低信號(hào)影，STIR序列呈混雜不均勻信號(hào)影，形態(tài)不規(guī)則，病灶呈膨脹性生長(zhǎng)，局部骨皮質(zhì)變薄并連續(xù)性中斷，病灶周?chē)浗M織輕度滲出。分析該病例誤診原因，主要因?yàn)椴≡顑?nèi)合并陳舊性出血，導(dǎo)致T1WI及T2WI信號(hào)較低。

MRI和CT都能顯示骨巨細(xì)胞瘤的內(nèi)在的結(jié)構(gòu)，CT對(duì)病灶邊緣的硬化、骨皮質(zhì)破壞及鈣化方面的顯示優(yōu)于MRI，但是MRI的軟組織分辨率高，對(duì)周?chē)能浗M織及髓腔受侵的范圍能更好的顯示。并且MRI腫瘤內(nèi)實(shí)性成分顯示及其強(qiáng)化的程度方面明顯優(yōu)于CT，此外年齡及性別對(duì)腫瘤的臨床診斷也有一定的參考作用。

3.3 鑒別診斷

骨巨細(xì)胞瘤多與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、脊索瘤相鑒別。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫常發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端，以股骨、脛骨、肱骨最常見(jiàn)，63%病例的硬化邊可顯示，無(wú)明顯膨脹性生長(zhǎng)，可以產(chǎn)生各種形式的骨膜反應(yīng)。病灶發(fā)生在椎體等扁骨時(shí)，兩者需要相鑒別。大多動(dòng)脈瘤樣骨囊腫以液囊及液-液平面為其特征，CT可以顯示殘寸的骨嵴及鈣化，病灶可同時(shí)累及鄰近椎體及椎間盤(pán)，增強(qiáng)掃描時(shí)其強(qiáng)化程度也較高。當(dāng)骨巨細(xì)胞瘤繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)，為提高診斷正確性應(yīng)將MRI與CT結(jié)合分析，并且二者對(duì)腫瘤的生物活躍程度能做出較好的判斷。若病灶發(fā)生在骶椎時(shí)，應(yīng)將骨巨細(xì)胞瘤與脊索瘤相鑒別。脊索瘤常見(jiàn)于上骶椎的中心部位，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)少見(jiàn)，內(nèi)可見(jiàn)散在鈣化，病灶內(nèi)還可見(jiàn)到軟組織腫塊影，骨巨細(xì)胞瘤也發(fā)生在上部椎體，但呈偏心性、膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，局部骨皮質(zhì)可呈篩孔樣改變，而周?chē)能浗M織少見(jiàn)，邊緣可見(jiàn)硬化，增強(qiáng)后病灶一般呈中等度強(qiáng)化。

本研究中有5例屬于骨巨細(xì)胞瘤繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，既往研究表明約50%動(dòng)脈瘤樣骨囊腫繼發(fā)于其他疾病，而骨巨細(xì)胞瘤則是其常見(jiàn)的疾病之一[7]，同時(shí)14%骨巨細(xì)胞瘤會(huì)合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。臨床上兩個(gè)疾病常常存在混淆。單純性骨巨細(xì)胞瘤往往不侵犯骨骺板，且內(nèi)部多以實(shí)性成分為主。而在合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)，MRI圖像能清晰的顯示多發(fā)液-液平面，多以囊性為主，呈多房改變。骨巨細(xì)胞瘤在MRI圖像上的表現(xiàn)缺乏特征性，但在毗鄰關(guān)系、有無(wú)骨膜改變、關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液、周?chē)浗M織有無(wú)水腫情況等方面顯像清晰，對(duì)病灶侵蝕性的判斷有參考價(jià)值。

本研究中4例病灶發(fā)生于椎體，MRI對(duì)椎間盤(pán)、脊髓及椎旁的軟組織的顯示情況明顯優(yōu)于CT，并且在顯示液-液平時(shí)MRI顯示的更加清晰。本研究納入病例較少，對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)特征分析也存在一定的不足。研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)影像學(xué)特點(diǎn)極具有特異性，且與病理結(jié)果一致，對(duì)于MRI征象與病理學(xué)分級(jí)之間的相關(guān)性值得進(jìn)一步探究。

綜上，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理三者聯(lián)合對(duì)骨巨細(xì)胞瘤做出更全面的判斷，不僅為臨床醫(yī)生提供更多有價(jià)值信息，也將更有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平。