[摘要] 同其他工作一樣，我國的婦幼健康工作也存在區(qū)域不平衡現(xiàn)象，西藏尤其突出。西藏的婦幼健康核心指標(biāo)均低于全國平均水平，這與其工作基礎(chǔ)薄弱、自然環(huán)境惡劣、人力資源缺乏、專業(yè)技術(shù)不足、服務(wù)質(zhì)量不高等因素有關(guān)，也與傳統(tǒng)文化的影響有關(guān)。本文介紹以宗教文化為核心的西藏傳統(tǒng)文化的特點和對健康、疾病、生死的認識，分析西藏飲食文化和婚育文化對婦幼健康及服務(wù)利用的影響，并根據(jù)西藏的飲食文化和婚育文化特點提出工作建議，以提高西藏婦幼健康服務(wù)的利用率，從而改善西藏的婦幼健康狀況。

[關(guān)鍵詞] 婦幼健康;傳統(tǒng)文化;宗教文化;健康教育

[中圖分類號] R17 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0189-04

Study on the influence of Tibetan traditional culture on the utilization of women and children health services

WANG Qiong

National Health Commission Cadre Training Center， Beijing ? 100024， China

[Abstract] Like other works， there are regional imbalances in women and children health in China， especially in Tibet. The core indicators of women′s and children′s health in Tibet are lower than the national average， which is related to the weak work foundation， poor natural environment， lack of human resources， lack of professional technology and poor service quality， as well as the influence of traditional culture. This paper introduces the characteristics of Tibetan traditional culture with religious culture as its core， and the cognition on health， disease， life and death， and also analyzes the influence of Tibetan diet culture， marriage and childbirth culture on women and children health and service utilization. Based on the characteristics of Tibetan diet culture and marriage and childbearing culture， this paper also puts forward some suggestions on how to improve the utilization rate of Tibetan women and children health services， so as to improve the situation of Tibetan women and children health.

[Key words] Women and children health; Traditional culture; Religious culture; Health education

近年來，在廣大婦幼健康工作者的努力下，我國婦幼健康的總體服務(wù)能力得到了顯著提高，婦幼健康狀況有了明顯改善，全國孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別由2012年的24.5/10萬、10.3‰和13.2‰下降到2018年的18.3/10萬、6.1‰和8.4‰，總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平[1]。同其他工作一樣，我國婦幼健康工作也存在區(qū)域不平衡現(xiàn)象，總的來說，城市比農(nóng)村好，東部比西部好。在發(fā)展相對滯后的地區(qū)，特別突出的是西藏，其婦幼健康服務(wù)能力和婦幼健康狀況都處于全國后列;2018年西藏婦幼健康的幾個主要指標(biāo)均低于全國平均水平，其中孕產(chǎn)婦死亡率、嬰幼兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別是全國的2倍、1.8倍和3.1倍。

國家衛(wèi)生健康委對西藏的婦幼健康工作非常重視，自2009年開始就依托重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目來推動當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)工作并由點到面的開展;項目覆蓋面、資金支持、政策傾斜、專業(yè)指導(dǎo)等的力度都比全國其他地方要大，但是結(jié)果仍不理想，這與當(dāng)?shù)氐墓ぷ骰A(chǔ)薄弱和當(dāng)?shù)匕傩諞]有很好的利用健康服務(wù)有關(guān);而文化傳統(tǒng)及行為生活方式對婦幼健康服務(wù)利用有著不可忽視的影響。本文從多個方面分析了傳統(tǒng)文化對行為生活方式及婦幼健康的影響，并從如何提高婦幼健康服務(wù)利用的角度提出了幾點工作建議。

1 西藏傳統(tǒng)文化的特點

因地理環(huán)境特殊和歷史上長期處于封建農(nóng)奴制度和自給自足的生產(chǎn)方式，西藏傳統(tǒng)文化相對封閉。同時，西藏地處亞洲腹地，是東亞、南亞和中亞的連接帶和樞紐，興于唐宋的川藏、滇藏茶馬古道，連接川滇藏，延伸入不丹、尼泊爾、印度境內(nèi)（此為滇越茶馬古道），直到西亞、西非紅海海岸等，為西藏文化與外來文化的交匯和融合提供了機會。印度、尼泊爾佛教文化、中原儒家文化以及漢地和印度的建筑、工藝、醫(yī)學(xué)、歷算等傳入西藏，西藏文化對外來文化兼收并蓄、不斷改造融合，形成了現(xiàn)有的獨樹一幟的高原文化[2]。

西藏傳統(tǒng)文化包括宗教文化、世俗文化、外來文化、上層貴族文化及下層大眾文化，而宗教文化是西藏傳統(tǒng)文化的核心[3]，是西藏最為“突出”“個性”的社會意識形態(tài)。藏族的歷史發(fā)展中，宗教對民族傳統(tǒng)文化產(chǎn)生了很多決定性的影響。在農(nóng)奴制社會甚至是奴隸制社會，藏族生活都與宗教連接在一起，特別是在佛教傳入以后與苯波教相互融合，宗教與日常生活更是密不可分，變成了一種生活宗教[4]。西藏繁多的宗教節(jié)日與儀式，比如日常信仰禮俗的念經(jīng)、轉(zhuǎn)經(jīng)、祈禱活動，婚喪嫁娶中的各種繁縟禮俗，都蘊含著宗教文化[5]，是藏族民眾的人生價值觀和道德規(guī)范的重要載體。

作為西藏傳統(tǒng)文化的一部分，藏醫(yī)藥理論在藏族民眾心中具有無與比擬的神圣地位。藏醫(yī)的起源、醫(yī)德、基礎(chǔ)理論和臨床診治等都與宗教密切相關(guān)[6];藏醫(yī)理論認為，人體健康并不只是依靠體格的強弱，也與自身前世的品行優(yōu)劣有關(guān)。同時，在藏傳佛教看來，死不是生命的終止，而是另一生命的開始，是值得慶幸的事;藏族人推崇的天葬既符合宗教的崇高思想，有利于靈魂的轉(zhuǎn)世，又經(jīng)濟、快捷地解決了遺體的去向問題[7-8];但是，藏族人認為只有正常死亡的人才能上天葬臺。他們對世界的認識和看法是按照宗教的思維邏輯推斷的，對宗教的遵從是基本原則，獲得“來世”的善果和解脫，成就佛果是信眾人生境界的最高追求。藏族人對待生命、健康和疾病的態(tài)度遵從了宗教和藏醫(yī)理論的思想，反映了藏族人關(guān)于生命的起源、人生的價值等的世界觀和價值取向[9-11]，也深深影響著藏族人的行為生活方式和習(xí)慣，影響著藏族人的健康。

2 西藏飲食文化對婦幼健康及服務(wù)利用的影響

獨特而嚴酷的高原環(huán)境使藏族在長期的自然和文化選擇中形成了具有民族文化特征的飲食習(xí)俗，糌粑和酥油是是藏族人日常生活的重要構(gòu)成。藏族孩子從出生起父母就會用糌粑、酥油茶調(diào)成的稀飯喂養(yǎng)，是母乳喂養(yǎng)的補充，所以藏族人從小就習(xí)慣了酥油茶的味道。藏族人講，“如果你學(xué)會吃糌粑、喝酥油茶，就可以很容易學(xué)會藏語。不吃糌粑的人說出的藏語不會好”[12]。這句話背后的含義是，一個非藏族的“外來者”不吃糌粑就無法真正融入藏族的生活圈子，不能運用藏族的思維方式思考問題，無法理解他們的行為中內(nèi)在的社會文化邏輯。在傳統(tǒng)西藏社會里，糌粑不僅是食品，還被賦予了種種美好的寓意，被作為一個文化和族群的符號，吃糌粑是一種潛移默化的傳統(tǒng)文化教育。

西藏兒童的營養(yǎng)健康狀況較為滯后，這與其飲食習(xí)慣有直接關(guān)系。藏族兒童母乳喂養(yǎng)非常普遍，有的一直喂到兩歲多，輔食就是大人常吃的糌粑;兒童成長過程中，長期以糌粑、稀飯為主食，缺少乳制品、蔬菜、肉類、蛋等添加;照看者營養(yǎng)知識不足使得兒童膳食結(jié)構(gòu)單一、不合理，這是西藏兒童營養(yǎng)不良及貧血率發(fā)生高的重要原因之一。國家兒童營養(yǎng)改善項目于2012年開始在西藏實施，至2018年覆蓋全區(qū)7市地74個縣區(qū)0～24月齡兒童52917名;盡管免費營養(yǎng)包已經(jīng)大量發(fā)放，但還是存在相當(dāng)一部分嬰幼兒對主要成分為大豆制品的營養(yǎng)包的味道不能適應(yīng)和接受，而照看者又缺乏耐心的引導(dǎo)和反復(fù)嘗試，導(dǎo)致部分營養(yǎng)包沒有被有效服用。

西藏地區(qū)兒童血紅蛋白檢測率為8.1%，全國最低，營養(yǎng)不良患兒較多。2015年9月，上海在薩迦縣（該縣經(jīng)濟、人口、文化、交通等綜合水平屬于西藏中等偏上）開展了藏族兒童營養(yǎng)狀況調(diào)查研究，共對1884名0～7歲兒童進行了體重、身高測量以及隨機抽取了253名6個月～6歲兒童檢測血紅蛋白（Hb），結(jié)果顯示[13]：低體重率為28.87%，其中男童為31.41%，女童為25.84%;生長遲緩率為30.31%，其中男童為34.05%，女童為25.84%;達到貧血診斷標(biāo)準（Hb<128.9 g/L）共122人，總的患病率為48.22%，男童患病率為49.23%，女童為47.15%。相比于全國5歲以下兒童低體重率、生長遲緩率和貧血率1.1%、2.2%和8.1%，差距過大[14];與貧困地區(qū)6歲以下兒童生長遲緩率19%、低體重率5.1%、貧血率16.6%相比，也明顯要高。西藏地區(qū)兒童血紅蛋白檢測率低以及營養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍與西藏傳統(tǒng)文化中認為“血液非常珍貴”和“糌粑文化”有很大關(guān)系。

3 西藏婚育文化對婦幼健康及服務(wù)利用的影響

西藏地區(qū)的傳統(tǒng)婚姻習(xí)俗是藏族婚姻家庭關(guān)系的行為準則，這些習(xí)俗在長期的社會發(fā)展中已經(jīng)融入藏族人的思想意識及行為規(guī)范之中，是藏族傳統(tǒng)文化的一部分，對婦幼健康也有著不可忽視的影響。

婚俗的禁忌。藏族婚姻中最大的禁忌就是禁止近親結(jié)婚，如果違背禁忌結(jié)婚或發(fā)生兩性關(guān)系即被視同亂倫。在藏族人看來，這是極不道德的行為，是不吉利的事情，會生下畸形兒，會給家庭和村子帶來災(zāi)難，因此會受到社會輿論的強烈譴責(zé)，甚至予以非常嚴厲的處罰[15]。西藏的這種婚俗雖然不是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，但在一定程度上減少了西藏畸形兒、先天愚型兒的出生，有利于西藏人口素質(zhì)的提升和兒童的健康。

早婚早育多育。西藏牧區(qū)有早婚的風(fēng)俗，加之藏族將兩性之間的交往視為天性，社會較少干涉婚前性關(guān)系，非婚生子女與婚生子女享有同等的家庭和社會地位、權(quán)利和義務(wù)，不受歧視。受宗教影響，藏民族信奉不殺生，反對人工流產(chǎn)，認為生育應(yīng)順其自然[16];這一文化觀念是西藏地區(qū)人工流產(chǎn)率明顯低于全國平均水平的主要原因。另一方面，早婚早育多育以及事實婚姻的現(xiàn)象又影響了優(yōu)生優(yōu)育，同時也是孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率偏高的重要因素之一。

生育習(xí)俗。受傳統(tǒng)文化和客觀條件的影響，藏族農(nóng)牧區(qū)孕婦往往不太重視休息和保養(yǎng)，而把安全分娩、母子健康的希望寄托在神佛的護佑上;孕婦分娩前要親自到“神山”敬香，到寺廟里叩頭、轉(zhuǎn)經(jīng)，祈求神佛保佑嬰兒順利降生。藏族人認為產(chǎn)婦在家分娩會玷污家神，因此只能在草料房或者牛、羊圈里分娩，產(chǎn)婦、嬰兒得不到細致的照顧和適當(dāng)?shù)男l(wèi)生條件。分娩前，為防止鬼邪纏身干擾分娩，通常由年長的婦女用鐵鏟鏟一點火灰，火灰上面撒少許糌粑面、茶葉、酥油，再將冒著煙的鏟子在產(chǎn)婦頭上和周身繞3遍，邊繞邊禱告，然后將鏟子送出屋外。如果出現(xiàn)難產(chǎn)，就將家里所有的壇壇罐罐和柜門都打開，特別是要把準備給產(chǎn)婦產(chǎn)后吃的青稞米酒的罐蓋打開;如果這樣做還不行，再派家人再次去神山燒天香，到寺廟叩頭進貢、念經(jīng)。剛出生的嬰兒被認為從娘胎里帶有污濁和晦氣，因此，男孩出生后第3天、女孩出生后第4天，家里要舉行“旁色”儀式以清除晦氣[17]。

這種傳統(tǒng)的生育習(xí)俗非常不利于母嬰安全。隨著國家的大力扶持和宣傳教育，西藏的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件得到明顯改善，大多數(shù)藏族家庭和婦女本人逐漸改變了觀念，接受新法接生和住院分娩。但是仍有部分偏遠農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦由于傳統(tǒng)觀念、交通條件、家庭事務(wù)繁多等多種原因不選擇住院分娩;在分娩過程中出現(xiàn)了難產(chǎn)癥狀又往往來不及送醫(yī)，這是農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率相對較高的一個重要原因。2018年西藏的住院分娩率不到91%，部分地區(qū)甚至不到80%，遠低于全國99%的水平;西藏的孕產(chǎn)婦死亡率是全國平均水平的3倍。

“老大當(dāng)家”和男女平等。藏族婚姻制度中一般都是老大當(dāng)家，家庭子女中的老大，無論男女，都有繼承家業(yè)、贍養(yǎng)老人的權(quán)利和義務(wù)[16]。很多藏族家庭即使有兒子，也會選擇替女兒招贅，而讓兒子自立門戶;這種習(xí)俗不僅造成婚后從妻居和從夫居的比例基本相當(dāng)，還極大影響了藏族人的生育觀念[18]。與漢族不同，藏族沒有重男輕女的思想，男孩女孩同樣受到父母的寵愛和尊重。這種男女平等的思想減輕了孕婦的心理負擔(dān)，也有利于兒童的成長和心理健康。

4 小結(jié)

以宗教文化為重要內(nèi)容的西藏傳統(tǒng)文化對藏族人的傳統(tǒng)觀念、生活習(xí)俗、行為方式產(chǎn)生深厚的影響，對婦幼健康的影響有利有弊。“糌粑文化”使得兒童的營養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍，西藏農(nóng)牧區(qū)對婚前性行為以及婚前產(chǎn)子的包容、早婚早育的習(xí)俗對女子的身心健康是不利的;農(nóng)牧區(qū)男子普遍缺乏家庭責(zé)任感，在家庭大事的決定權(quán)上，80%為男性做主，但在實際生活中80%的家務(wù)卻由女性承擔(dān)[19]，部分非婚生子女實際上是由女子獨自撫養(yǎng)，使得大部分農(nóng)牧區(qū)女子過早并長期承受繁重的家庭負擔(dān)。家庭負擔(dān)過重、傳統(tǒng)的生育習(xí)俗增加了農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒的健康風(fēng)險，是西藏孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率偏高的一大因素，這些習(xí)俗一定程度上阻礙了婦幼健康服務(wù)比如婚前檢查、孕前葉酸的發(fā)放、住院分娩等服務(wù)的利用。而另一方面，因為違背宗教信仰觀念，藏族人反對人工流產(chǎn)，同時在藏族傳統(tǒng)觀念中男孩女孩地位平等，使得西藏的整體人工流產(chǎn)率遠遠低于全國的平均水平，這在一定程度上又保護了藏族婦女的生殖健康。

西藏的婦幼健康狀況除受傳統(tǒng)文化影響之外，還受自然環(huán)境惡劣、人力資源缺乏、專業(yè)技術(shù)不足、服務(wù)質(zhì)量不高等因素的影響。要改善西藏地區(qū)婦幼健康狀況和提高健康服務(wù)利用率，除加強專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、提高服務(wù)能力和質(zhì)量外，還需要結(jié)合當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)文化的特點，在尊重和保護傳統(tǒng)文化的前提下采取相應(yīng)措施：①針對藏族人的飲食文化特點，開發(fā)符合藏區(qū)兒童口味和營養(yǎng)需求的營養(yǎng)包，以解決營養(yǎng)包口味“水土不服”的問題，同時也尊重藏族群眾的民族感情，保留其傳統(tǒng)文化中最具民族特征的元素;②將項目宣傳和健康知識教育相結(jié)合，利用西藏各地的民俗節(jié)日如拉薩雪頓節(jié)、林芝桃花節(jié)、那曲賽馬節(jié)、望果節(jié)、沐浴節(jié)等和村民樂于集中、休閑的公共場所（如藏茶館）進行宣傳;③需要考慮部分農(nóng)牧民不懂漢語、不識文字的情況，要開展多種形式的有效宣傳和知識普及。思想決定行動，行動養(yǎng)成習(xí)慣，習(xí)慣決定健康。持續(xù)的、有效的宣傳是提高西藏地區(qū)婦幼健康狀況和健康服務(wù)利用率的必要手段。

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（收稿日期：2020-03-03）

[基金項目] 國家衛(wèi)生健康委婦幼司西藏地區(qū)婦幼重大項目。

[作者簡介] 王瓊（1973.9），女，博士，副研究員;研究方向：衛(wèi)生管理、青少年健康、婦幼健康。