肖秋萍 李穎萌 劉文君

[摘要]慢性非萎縮性胃炎（CNG）屬于常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如長期反復(fù)發(fā)作，有發(fā)展為慢性萎縮性胃炎甚至轉(zhuǎn)化為胃癌的可能，因而，其防治措施尤為重要。目前，CNG發(fā)病機(jī)制尚不明確，癥狀無特異性，治療以緩解癥狀及改善生活質(zhì)量為主。西醫(yī)治療以質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑使用頻率最高，但常規(guī)西醫(yī)治療病程長、易反復(fù)，礙于西藥長期使用的不良反應(yīng)及患者長期治療的依從性等因素，部分患者的問題未得到解決;中醫(yī)以服用湯劑為主，輔以穴位貼敷等外用法，具有較好的安全性及療效;臨床上常以中西醫(yī)結(jié)合法治療CNG，療效較西醫(yī)更佳。本綜述闡述CNG可能的發(fā)病機(jī)制及臨床治療現(xiàn)狀，以期對廣大患者、醫(yī)護(hù)及科研人員提供借鑒價值。

[關(guān)鍵詞]慢性非萎縮性胃炎;發(fā)病機(jī)制;治療;中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號] R573.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0021-04

[Abstract] Chronic non-atrophic gastritis （CNG） is a common and frequently-occurring diseases， which seriously affects the quality of life of patients. What′s more， long-term recurrent relapse may develop into chronic atrophic gastritis， even transform into gastric cancer. Therefore， the prevention and therapy of CNG is particularly important. At present， the pathogenesis of CNG is not clear， and the symptoms are not specific. The main treatment is relieving the symptoms and improving the quality of life. Proton pump inhibitors and gastric mucosal protective agents are used most frequently in Western medicine， but the problems of some patients have not been solved due to the adverse reactions of long-term use and the compliance with long-term treatment. Traditional Chinese medicine mainly takes decoction， supplemented with external application such as acupoint application， which has good safety and efficacy. The combination of traditional Chinese and Western medicine has better efficacy used to treat CNG in clinic than Western medicine. This review describes the possible pathogenesis and clinical treatment of CNG， aimed at providing reference value for patients， doctors， nurses and researchers.

[Key words] Chronic non-atrophic gastritis; Pathogenesis; Therapy; The combination of traditional Chinese and Western medicine

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是胃黏膜的一種慢性炎癥性疾病，被認(rèn)為是東方國家人群內(nèi)鏡檢查中最常見的現(xiàn)象之一[1]。根據(jù)內(nèi)鏡所見及胃黏膜病理變化將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，CNG）和慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）。CG患病率大致略高于當(dāng)?shù)厝巳褐杏拈T螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染率，而中國Hp感染率在52.2%左右[2];其中，經(jīng)內(nèi)鏡診斷CNG最常見，占49.4%，且發(fā)病率隨著年齡的增長而具升高趨勢[3]。1975年，胃癌（gastritis cancer，GC）發(fā)生模型首次被Correa等[4]提出后，于1988年[5]和1992年[6]GC模型更新為目前公認(rèn)的聯(lián)級反應(yīng)模式，一部分患腸型胃腺癌的患者會經(jīng)歷多階段且復(fù)雜的癌變過程，這是由慢性淺表性胃炎（也稱為非萎縮性慢性胃炎）引發(fā)，發(fā)展為CAG，然后腸上皮化生，最后發(fā)育不良至浸潤性腺癌。而從一步到另一步發(fā)展的年風(fēng)險估計平均為2%～3%，其中，非萎縮性胃炎是GC發(fā)生的起始步驟，因此良好的CNG防治可有效降低GC的發(fā)生風(fēng)險[7]。

CNG，以往稱慢性淺表性胃炎，內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn);但組織學(xué)不伴有胃黏膜萎縮性改變，胃黏膜層可見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤[8]。CNG患者大部分無癥狀，有癥狀者其癥狀不典型，多表現(xiàn)為非特異性消化不良，如進(jìn)食后上腹部飽脹或疼痛、噯氣、反酸等，部分還可有健忘、焦慮、抑郁等精神心理癥狀，而消化不良的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見及組織學(xué)分級無明顯相關(guān)性[9]。由于無癥狀或癥狀易耐受，CNG的治療往往被忽略，但對患者的生活質(zhì)量有一定的影響，且有發(fā)展為CAG及GC的風(fēng)險，因而其防治應(yīng)引起更廣泛的關(guān)注。

1 CNG的病因

對CNG病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明，現(xiàn)較公認(rèn)的病因有Hp感染、自身免疫、十二指腸液反流、飲食不合理、吸煙、酗酒及非甾體抗炎藥使用等，其中，Hp感染在CG病例中占據(jù)90%以上，亦是CNG最常見的病因[7，10]。

Hp是一種定植于胃黏膜上皮表面的微需氧螺旋狀革蘭陰性菌，積極地推動著CNG的發(fā)生與發(fā)展[11]。據(jù)報道，Hp感染可通過細(xì)菌毒力因子驅(qū)動，引起胃細(xì)胞應(yīng)激適應(yīng)機(jī)制的改變，通過適應(yīng)性免疫反應(yīng)上調(diào)，從而促使疾病的發(fā)生與發(fā)展;而黏膜炎癥的程度主要取決于細(xì)菌的毒力因子、宿主的易感基因及環(huán)境因素[11-12]。目前Hp感染導(dǎo)致CNG所涉及機(jī)制主要有：①導(dǎo)致胃腸激素分泌紊亂，胃酸分泌過多;②促進(jìn)免疫球蛋白E分泌，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自體免疫反應(yīng);③通過產(chǎn)生多種酶類、毒素及代謝產(chǎn)物促使胃細(xì)胞死亡并減少上皮細(xì)胞更新，導(dǎo)致與初始炎癥反應(yīng)相關(guān)的原發(fā)性組織損傷[12];④通過核因子κB（NF-κB）途徑誘導(dǎo)并維持長期的炎癥分子介導(dǎo)的黏膜炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)多種炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，促進(jìn)一系列炎癥因子釋放，如白介素-8（IL-8）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等[13-14]。

2 CNG的治療現(xiàn)狀

由于CNG病因機(jī)制尚不明確，亦無具體的特效措施，其治療針對改善癥狀并減輕胃黏膜的炎癥，主要集中在根除Hp、抗酸劑[H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）]、黏膜保護(hù)劑、促胃動力藥、抗抑郁癥藥物和抗焦慮藥[8];對于Hp陽性患者需采用鉍劑四聯(lián)療法進(jìn)行Hp根除，即PPI+鉍劑+兩種抗菌藥物連續(xù)治療10 d或14 d[2]。

2.1 CNG的西醫(yī)治療

西醫(yī)治療重點(diǎn)涉及根除Hp、抑酸劑、促動力藥和胃黏膜保護(hù)劑以減輕癥狀，其中PPI與胃黏膜保護(hù)劑是使用頻率最高的治療藥物，其療效好，但存在不同程度的不良反應(yīng)[3]。一項(xiàng)中國多中心前瞻性研究納入存在上消化道癥狀的患者8892例，發(fā)現(xiàn)患者的治療藥物中，胃黏膜保護(hù)劑（69.3%）和PPI（64.4%）最常使用;而確診為Hp感染者有78.4%進(jìn)行Hp根除治療[3]。李煥杰等[15]將雷貝拉唑或奧美拉唑聯(lián)合抗生素治療老年CNG患者臨床效果顯著;但雷貝拉唑和奧美拉唑組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.09%、15.15%，表現(xiàn)為胃腸道不適、乏力、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、意識模糊、失眠。而艾司奧美拉唑聯(lián)合抗生素及鉍劑顯著提高了Hp根除率、消化不良癥狀改善率及臨床療效，其不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，有惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹瀉、皮疹[16]。石春勤等[17]研究表明，胃黏膜保護(hù)劑替普瑞酮聯(lián)合奧美拉唑?qū)NG的療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%。

2.2 CNG的中醫(yī)治療

中醫(yī)治療CNG多采用藥物內(nèi)服治療，療效較好且安全性較高。CNG于中醫(yī)屬于胃脘痛、嘈雜、胃痞、反酸等范疇，主要與氣虛、氣滯、熱、陽虛、瘀血、食積、寒相關(guān)，依次以肝胃不和證、脾胃氣虛證、脾胃濕熱證、脾胃陽虛證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡(luò)證為常見證候類型[18-19]。中醫(yī)治療以提高患者生活質(zhì)量，遏制病情進(jìn)展為目的，可采用內(nèi)服藥、外治或其兩者結(jié)合的手段，外治中穴位貼敷更為常用[10，20]。脅腹寧顆粒[21]和黃連湯[22]可通過NF-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路對CNG大鼠胃黏膜發(fā)揮修復(fù)作用。肝胃不和型CNG患者口服中藥制劑柴芩益胃湯4周后，胃鏡下的有效率、病理學(xué)有效率及臨床總有效率均顯著高于西藥治療組，表明柴芩益胃湯可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制相關(guān)炎癥反應(yīng)而對肝胃不和型CNG患者發(fā)揮緩解癥狀的作用，不良反應(yīng)發(fā)生率4.6%，表現(xiàn)為腹部不適、惡心、頭暈及焦慮[23]。

2.3 CNG的中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療CNG較西醫(yī)或中醫(yī)單獨(dú)治療效果更佳，不良反應(yīng)少，能較好地發(fā)揮西醫(yī)療效快、中醫(yī)安全低毒的優(yōu)勢。CNG具有病程遷延、病程長、病情易反復(fù)等特點(diǎn)，需長期用藥，因患者不能長期堅持治療、西藥長期使用的不同程度副作用及總體療效欠佳等，即使進(jìn)行單純的西藥抑酸劑及黏膜保護(hù)等治療，部分患者亦無法擺脫疾病的折磨[24]。而中醫(yī)療法毒副作用小、安全性高，適合用于長期治療，但見效慢、針對性不強(qiáng);因此，將具有辨證論治指導(dǎo)思想、隨癥加減的用藥原則等優(yōu)勢的中醫(yī)學(xué)結(jié)合療效好、見效快等優(yōu)點(diǎn)的西醫(yī)治療是CNG較好的選擇。

張鐵銘[25]采用雷尼替丁、枸櫞酸鉍鉀西藥的基礎(chǔ)上，加載中藥半夏瀉心湯加減連續(xù)治療脾胃濕熱型CNG患者4周，發(fā)現(xiàn)加用中藥的患者癥狀（胃痛、燒灼感、納差、泛酸、噯氣等）緩解程度顯著優(yōu)于西藥治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。以克拉霉素、奧美拉唑、阿莫西林等西醫(yī)常規(guī)治療加用加味半夏瀉心湯治療CNG患者，結(jié)果表明，加用中藥的Hp根除率及癥狀改善顯著高于西醫(yī)常規(guī)治療，西藥組和加用中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（分別為14.5%和18.2%）[26]。而井曉磊等[20]亦發(fā)現(xiàn)于常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用吳茱萸檳榔湯加減穴位貼敷，可顯著改善CNG患者的臨床癥狀，提高Hp陰轉(zhuǎn)及臨床療效。另外，舒胃愈膽膠囊[27]、小柴胡湯[28]及清利化濁方[29]聯(lián)合西藥治療CNG患者亦可提高療效?？梢姡瑑?nèi)服中藥湯劑、外用中藥穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療CNG可提高Hp根除率和療效，且不增加不良反應(yīng)。

3小結(jié)

CNG作為CG中最常見的一種疾病類型，大部分患者無癥狀，不僅患病率難以估計，其治療也難以全面開展;但若病情長期反復(fù)，有發(fā)展為CAG的風(fēng)險，繼而存在惡化為GC的危險[7]。目前臨床治療常用西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療多種方法，各有其優(yōu)勢及局限性。西醫(yī)治療效果好，但鑒于長期治療的不良反應(yīng)，導(dǎo)致斷藥后易復(fù)發(fā);中醫(yī)毒副作用小，可用于維持治療，但其見效較慢、作用靶點(diǎn)不明確;中西醫(yī)結(jié)合，可減小西藥的用藥劑量，延長療程，因此較好地規(guī)避了西醫(yī)的不良反應(yīng)及中醫(yī)的見效慢等問題[30-32]。

為提高CNG患者的生活質(zhì)量，筆者建議臨床上可從以下三個方面加強(qiáng)研究：①加強(qiáng)探討中西醫(yī)結(jié)合治療，尋找療效好的中西醫(yī)組合，如西醫(yī)序貫中醫(yī)，探討更好的貫序治療藥物及療程;②藥物和保健食品結(jié)合，如藥物治療，保健食品（益生菌等）輔助降低復(fù)發(fā);③加大高質(zhì)量臨床證據(jù)，許多臨床研究偏倚較大，如不合適的隨機(jī)方法、盲法，樣本量小等，為形成有力的證據(jù)，需開展樣本規(guī)模更大的臨床研究。

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（收稿日期：2020-04-02）