李娜

[摘要]目的 分析維持性血液透析患者血尿酸（UA）水平與心血管疾病的關(guān)系。方法 選擇我院2018年6月～2019年8月收治的慢性腎功能不全維持性血液透析患者123例，根據(jù)UA正常參考值420 μmol/L為分界點(diǎn)將患者分成兩組，即UA升高組（n=78）和UA正常組（n=45），利用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、UA、血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）。結(jié)果 UA升高組年齡、男性占比、高血壓患病時(shí)間、吸煙者占比、透析后冠心病的發(fā)生率、Scr、UA、LDL-C、TG均高于UA正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而HDL-C低于UA正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組之間體重質(zhì)量指數(shù)、透析時(shí)間、是否患有糖尿病、TC水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析顯示：TG（β=1.582，OR=4.867，95%CI=3.284～6.355）、LDL-C（β=2.547，OR=12.766，95%CI=10.576～15.423）和透析后患有冠心病（β=2.207，OR=9.085，95%CI=6.702～11.247）是UA升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中和LDL-C關(guān)系更為密切。UA>420 μmol/L（β=0.138，OR=1.148，95%CI=1.002～1.303）和BUN（β=1.412，OR=4.105，95%CI=2.695～5.587）是透析后患冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而UA>420 μmol/L對(duì)其影響更為密切。結(jié)論 維持性血液透析患者UA水平是血透患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，且與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]維持性血液透析;血尿酸;血脂;冠心病

[中圖分類號(hào)] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（b）-0017-04

[Abstract] Objective To analyze the association of blood uric acid （UA） with cardiovascular disease inuremia patients receiving maintenance hemodialysis. Methods A total of 123 patients with chronic hepatic insufficiency maintenance hemodialysis who chose to visit our hospital from June 2018 to August 2019 were divided UA elevated group （n=78） and UA normal group （n=45） according to the UA normal reference value of 420 μmol/L as the cut-off point. Total cholesterol （TC）， triglyeride （TG）， low density cholesterol （LDL-C） and high-density cholesterol （HDL-C）， serum creatinine （Scr） and blood urea nitrogen （BUN） were evaluated by automatic biochemistry analyser. Results Age， proportion of males， prevalence of hypertension， proportion of smokers， incidence of coronary heart disease after dialysis， Scr， UA， LDL-C， and TG in the elevated UA group were higher than those in the normal UA group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; while HDL-C was lower than that in the UA normal group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in BMI， age， diabetes mellitus and TC between the two groups（P>0.05）. Logistic analysis showed that TG （β=1.582， OR=4.867， 95%CI=3.284-6.355）， LDL-C （β=2.547， OR=12.766， 95%CI=10.576-15.423） and coronary heart disease after dialysis（β=2.207， OR=9.085， 95%CI=6.702-11.247） were the independent risk factors for the increase of serum uric acid （P<0.05）， among which LDL-C was more closely related. UA>420 μmol/L （β=0.138， OR=1.148， 95%CI=1.002-1.303） and BUN （β=1.412， OR=4.105， 95%CI=2.695-5.587） were the risk factors of coronary heart disease after dialysis （P<0.05）， but UA>420 μmol/L was more closely related to them. Conclusion Serum uric acid level in maintenance hemodialysis patients is a risk factor for cardiovascular disease in hemodialysis patients and is related to disorders of lipid metabolism

[Key words] Maintenance hemodialysis; Blood uric acid; Inflammatory factor; Coronary heart disease

高尿酸血癥是指血尿酸（UA）水平升高至420 μmol/L以上的一種疾病，原發(fā)性高尿酸血癥是由于先天性嘌呤代謝紊亂引起，繼發(fā)性高尿酸血癥是由于其他原因而導(dǎo)致UA水平升高。在過去的幾十年中，高尿酸血癥的患病率一直在上升，在不同人群中患病率介于2.6%～36.0%[1-3]。最近的一項(xiàng)全國性研究發(fā)現(xiàn)，中國的高尿酸血癥患病率高達(dá)13.3%[4]。有研究顯示高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)的誘發(fā)因素[5]，也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[6]，并且導(dǎo)致維持性血液透析患者的心血管疾病發(fā)生率也隨之升高，嚴(yán)重影響了維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。基于此，本研究分析維持性血液透析患者UA水平與心血管疾病之間的關(guān)系，為臨床維持性血透患者心血管疾病的預(yù)防提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2018年6月～2019年8月收治的慢性腎功能不全維持性血液透析患者123例。其中慢性間質(zhì)性腎炎18例，慢性腎小球腎炎77例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，糖尿病腎病16例，病因不詳4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律透析至少≥3個(gè)月，每周透析≥10 h，透析液為碳酸氫鈉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非器官移植患者或孕婦;②心臟功能根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上;③在血液透析前已經(jīng)存在冠心病的患者;④近1個(gè)月做手術(shù)，用激素或免疫抑制劑，有外傷史、感染史、輸血史;⑤有自身免疫性疾病、腫瘤、肝臟疾病、痛風(fēng)等。根據(jù)UA正常參考值420 μmol/L為分界點(diǎn)將患者分成兩組，即UA升高組（n=78）和UA正常組（n=45）。

1.2觀察指標(biāo)

患者一般資料包括性別、年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）。利用全制動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、UA、血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 UA升高組和UA正常組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

UA升高組年齡、男性占比、高血壓患病時(shí)間、吸煙者占比、透析后冠心病的發(fā)生率、Scr、UA、LDL-C、TG均高于UA正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而HDL-C低于UA正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組之間BMI、透析時(shí)間、是否患有糖尿病、TC水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在女性患者中，兩組已絕經(jīng)患者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表1）。

2.2維持性血液透析患者UA升高的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示：LDL-C、TG和透析后患有冠心病是維持性血液透析患者UA升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中和LDL-C關(guān)系更為密切（表2）。

2.3維持性血液透析患者透析后患冠心病的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示：UA>420 μmol/L和BUN是透析后患冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而UA>420 μmol/L對(duì)其影響更為密切（表3）。

3 討論

心血管疾病作為慢性腎臟病患者最常見的死因和主要并發(fā)癥之一，尤其在終末期腎病階段其死亡率會(huì)進(jìn)一步提高，占尿毒癥患者死因的45%～60%[7]。近期有研究顯示：尿毒癥患者心血管不良事件發(fā)生率是正常人群的15～20倍[8]。在美國有數(shù)據(jù)顯示，普通人群心血管疾病的年死亡率為0.27%，血透患者心血管疾病的年死亡率為9.5%，為普通人群的35倍[9]。

至今為止，最少有20個(gè)大范圍實(shí)驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行了UA水平與心血管疾病關(guān)系的研究，且大多數(shù)研究均認(rèn)為高尿酸血癥可以作為心腦血管疾病的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10-11]，但其在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中機(jī)制尚不明確，實(shí)驗(yàn)研究可能有以下幾條[12-14]：①尿酸鹽晶體通過促使血小板釋放能量而使血小板活化進(jìn)而促進(jìn)凝血功能;②UA升高可使血管舒張受到限制進(jìn)而降低內(nèi)皮一氧化氮釋放;③UA升高可激活吞噬細(xì)胞并刺激炎性細(xì)胞釋放炎性因子;④高尿酸血癥可促進(jìn)LDL-C氧化，增加氧自由基生成和脂質(zhì)過氧化等;⑤UA進(jìn)入平滑肌細(xì)胞后可活化蛋白激酶與環(huán)氧化酶2，誘導(dǎo)血小板形成生長因子;⑥刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，誘導(dǎo)鹽敏感。

冠心病發(fā)病與多種因素均相關(guān)，如吸煙、高血壓、糖尿病等。近幾年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)UA水平與冠心病發(fā)病之間具有某種相關(guān)性，并也與冠心病的危險(xiǎn)因子相關(guān)，如高血壓、血脂異常及糖尿病等[15]。UA水平升高促進(jìn)動(dòng)脈硬化引起心血管疾病的機(jī)制可能如下：①UA升高促進(jìn)LDL-C氧化和脂質(zhì)的過氧化;②UA升高，氧自由基生成增多，促進(jìn)炎性反應(yīng);③UA升高促進(jìn)血小板聚集進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)易形成血栓。也有病理學(xué)研究證實(shí)動(dòng)脈硬化斑塊中的UA晶體可通過與脂蛋白結(jié)合加速血栓形成[16]。此外，UA升高也可刺激腎臟遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)促進(jìn)腎素分泌導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[17]。綜上所述，隨著冠心病病變范圍的擴(kuò)大和病情的逐漸加重，在冠心病發(fā)病過程中UA可以作為反映其病變程度的一個(gè)重要指標(biāo)，并作為冠心病的危險(xiǎn)因子[18]。

本研究資料結(jié)果顯示，在女性患者中，UA升高組已絕經(jīng)患者所占比例與UA正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在UA升高組中有增高趨勢(shì);分析其原因可能與患者的年齡、地位等有關(guān)，考慮很大程度上與女性透析患者中大部分均是絕經(jīng)后的女性有關(guān)，這需要后期進(jìn)一步對(duì)雌激素對(duì)UA水平的影響進(jìn)行研究。

UA是嘌呤分解代謝的的終產(chǎn)物，與腎臟密切相關(guān)，因?yàn)槟I臟既是其排泄器官也是其生成器官，它是通過腎臟的調(diào)節(jié)來保持體內(nèi)的動(dòng)態(tài)平衡[19]。慢性腎功能不全患者由于腎小球?yàn)V過率降低或近端腎小管對(duì)UA重吸收增加而導(dǎo)致UA升高[20]。慢性腎衰尿毒癥患者往往伴有全身代謝功能紊亂，其體內(nèi)BUN、Scr和UA等水平會(huì)明顯升高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在性別、年齡和體重構(gòu)成比均衡的條件下，有78例患者在血透前UA水平升高，分析其原因可能與患者的飲食、透析充分性以及透析膜的通透性等因素有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為可能與嘌呤代謝遺傳缺陷有關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，UA升高組TG和LDL-C水平均高于UA正常組，HDL-C水平低于UA正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;此研究結(jié)果說明UA可能通過某種途徑影響血液透析患者的脂類代謝，有可能是加重脂類代謝紊亂的重要因素，這一研究結(jié)果與張琨[22]的研究結(jié)果一致。有文獻(xiàn)指出維持性血透患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂的可能原因是血透對(duì)TG的清除作用減少以及肝素的應(yīng)用使蛋白脂酶、TG酶的活性降低[23]。

由于UA的檢測(cè)方便易行，結(jié)果直觀、可靠，便于臨床普遍開展，因此UA水平與血透患者心血管疾病密切相關(guān)的事實(shí)已經(jīng)引起人們的普遍關(guān)注，且這種研究不僅具有指導(dǎo)意義還具有應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于臨床應(yīng)用，應(yīng)重視血透患者的UA水平，觀察血脂變化，積極控制UA對(duì)血脂的影響，從而減少尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。目前存在的主要問題：如何取得對(duì)慢性腎臟病患者高尿酸血癥利弊的初步共識(shí)？如何合理界定合適的UA范圍？如何進(jìn)一步確定UA在人體的作用？目前對(duì)慢性腎臟病患者高尿酸血癥應(yīng)如何處理？治療心血管的藥物（如利尿劑）對(duì)患者UA水平有多大影響等？

綜上所述，維持性血液透析患者UA升高是血透患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，且與脂代謝紊亂有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zhu Y，Pandya BJ，Choi HK.Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population：the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008[J].Arthritis Rheum，2011，63（10）：3136-3141.

[2]Trifirò G，Morabito P，Cavagna L，et al.Epidemiology of gout and hyperuricaemia in Italy during the years 2005-2009：a nationwide population-based study[J].Ann Rheum Dis，2013， 72（5）：694-700.

[3]Uaratanawong S，Suraamornkul S，Angkeaw S，et al.Prevalence of hyperuricemia in Bangkok population[J].Clin Rheumatol，2011，30（7）：887-893.

[4]Liu R，Han C，Wu D，et al.Prevalence of hyperuricemia and gout in mainland China from 2000 to 2014：a systematic review and meta-analysis[J].Biomed Res Int，2015，2015：762820.

[5]Roddy E，Doherty M.Epidemiology of gout[J].Arthritis Res Ther，2010，12（6）：223.

[6]Okura T，Higaki J，Kurata M，et al.Elevated serum uric acid is an independent predictor for cardiovascular events in patients with severe coronary artery stenosis：subanalysis of the Japanese Coronary Artery Disease（JCAD） Study[J].Circ J，2009，73（5）：885-891.

[7]靳暉.慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)生規(guī)律及相關(guān)性研究[D].青島：山東大學(xué)，2014.

[8]孫崗.聯(lián)合透析（PHD）改善ESRD患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的研究進(jìn)展[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2018.

[9]Myers GL，徐國賓，林文濤，等.美國臨床生化科學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南;心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防中新的生物標(biāo)志物 第7章 腎功能標(biāo)志物與心血管疾病危險(xiǎn)[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2013，31（5）：387-392.

[10]Fang J，Alderman MH.Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study.1971.1992.National Health and Nutrition Examination Survey[J].JAMA，2000，283（18）：2404-2410.

[11]Niskanen LK，Laaksonen DE，Nyyssonen K，et al.Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all cause mortality in middle-aged men：a prospective cohort study[J].Arch Intern Med，2004，164（14）：1546-1551.

[12]Johson RJ，Kang D，F(xiàn)eig DI.Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease[J].Hypertension，2003，41（6）：1183.

[13]Alderman MH，Aiyer KJ.Uric acid：role in cardiovascular disease and effect of losartan[J].Curr Med Res Opin，2004， 20（3）：369-379.

[14]黨愛民，劉國仗.尿酸與心血管事件[J].中華心血管病雜志，2003，31（6）：478-480.

[15]高阿妮.不同尿酸水平與代謝綜合征及冠心病相互關(guān)系的分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

[16]胡楠.清脂通脈顆粒對(duì)大鼠脂質(zhì)代謝異常及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用機(jī)制研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[17]徐衛(wèi)鋒.高尿酸血癥通過調(diào)控腎上皮鈉通道（ENaC）介導(dǎo)高血壓發(fā)生的機(jī)制研究[D].南京：南京醫(yī)科大學(xué)，2015.

[18]Bickel C，Ruppreeht HJ，Blankenberg S，et al.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2002，89（1）：12-17.

[19]孫沙沙，洛佳坤，馬宇飛，等.高尿酸血癥與高血壓關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（3）：321-322.

[20]劉勇.慢性腎臟疾病與高尿酸血癥的相關(guān)性研究[D].蕪湖：皖南醫(yī)學(xué)院，2014.

[21]Saggiani F，Pilsti S，Targher G，et al.Serum uric acid and related factors in 500 hospitalized subjects[J].Metabolism，1996，45（12）：1557-1567.

[22]張琨.維持性血液透析患者心血管疾病患病情況及危險(xiǎn)因素分析[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2017.

[23]Goldberg IJ，Kaufman AM，Lavarias VA，et al.High flux dialysis menrbrbranes improve plasma lipoprotein profile in patients with end-stage renal disease[J].Nephrol Dial Traslant，1996，11（2）：s104.

（收稿日期：2020-04-08）