崔 丹

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團本鋼總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

膽囊結石是因妊娠、遺傳、生活方式、肥胖、飲食習慣等因素導致膽固醇、膽汁酸濃度改變，進而引起膽汁淤滯，造成膽結石。膽囊結石屬于肝膽外科常見病，具有反復性強、病程長、預后差等特點，早期無明顯癥狀，部分患者可在飽餐后或進食油膩食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，若干預不及時，可引起膽囊炎、膽囊萎縮，嚴重時可導致敗血癥、黃疸、休克，嚴重威脅患者的生命安全[1]。臨床常運用腹腔鏡手術治療膽囊結石，其具有安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，是膽囊結石常用的治療手段，能夠順利清除結石，但術后極易引起感染，且疼痛持續(xù)時間較長，不利于術后恢復[2]。隨著護理學的不斷完善和醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，循證護理開始被廣泛推廣，其主張以患者為中心，通過尋找護理問題，采取相應服務指導，從而緩解患者的疼痛感、不適感，促進患者身體康復，提高患者生活質(zhì)量[3]。本文進一步探索循證護理在膽囊結石患者腹腔鏡術后疼痛護理中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年5月期間于我院接受腹腔鏡手術治療的120例膽囊結石患者作為研究對象，利用抽簽化隨機分組，分為對照組和觀察組，各60例。觀察組患者中男性26例，女性34例；平均年齡（51.43±5.78）歲；平均病程（18.15±3.33）個月；臨床診斷：膽囊腫瘤8例，膽囊炎40例，膽囊息肉12例；合并癥：肺氣腫14例，冠心病16例，高血壓30例。對照組患者中男性25例，女性35例；平均年齡（51.59±5.62）歲；平均病程（18.34±3.52）個月；臨床診斷：膽囊腫瘤6例，膽囊炎41例，膽囊息肉13例；合并癥：肺氣腫13例，冠心病17例，高血壓30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①患者經(jīng)超聲、磁共振成像檢查，確診為膽囊結石；②患者存在腹腔鏡手術適應證；③患者各項臨床資料齊全。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全患者；②存在免疫系統(tǒng)疾病患者；③認知功能異常、精神疾病、智力障礙患者；④ 血液疾病患者；⑤無法耐受手術患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理，具體包括：①術前護理：向患者介紹腹腔鏡手術的優(yōu)勢、方法以及術后相關注意事項，促使患者對手術具有一定的了解，緩解患者術前應激反應，幫助患者樹立對手術治療的自信心；患者需保持低脂飲食，且遵醫(yī)囑分別肌內(nèi)注射地西泮、山莨菪堿，促使胃腸道蠕動；②術后護理：注重監(jiān)測患者生命體征、病情的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時處理；注意保持呼吸道通暢，給予低流量鼻導管吸氧；③并發(fā)癥護理：密切觀察患者有無乏力、頭暈、心慌、嘔吐、惡心、腹脹等癥狀，一旦發(fā)生并發(fā)癥，需及時對癥治療。

1.3.2 觀察組 采用循證護理，主要措施如下。

1.3.2.1 確認循證問題 ①成立循證小組，本次護理小組由經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的護理人員組成，統(tǒng)一進行專業(yè)知識培訓，如循證護理內(nèi)容、膽囊結石術后護理重點等；②結合患者術后疼痛性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、護理人員經(jīng)驗提出相應問題，如腹腔鏡術后產(chǎn)生疼痛原因、具體護理對策；③術后第1天，對患者進行視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估，了解患者疼痛的特征、部位、持續(xù)時間等，并記錄在患者個人檔案里，便于后期給予針對性護理，需將評估結果標識張貼在床頭。

1.3.2.2 循證支持 通過在中國知網(wǎng)、萬方、維普、百度等網(wǎng)站上查詢關于“護理”、“疼痛”、“腹腔鏡手術”、“膽囊結石”等相關文獻，結合患者實際情況、臨床護理經(jīng)驗合理擬定護理方案，盡可能滿足患者的生理、心理需求，準確制定針對性的護理措施。

1.3.2.3 循證觀察 根據(jù)搜集到的科研證據(jù)制訂有效性、推廣性強的護理方案，指出當前存在的不足，制訂完善的護理方案。

1.3.2.4 循證應用 ①疼痛護理：術后為了避免傷口牽涉痛，需協(xié)助患者采取半臥位或舒適體位，每隔2 h變換1次體位，且注重按摩肢體，促進身體血液循環(huán)，注意按摩力度需根據(jù)患者的耐受程度而定，動作要輕柔，幫助患者放松身心，同時為了提高患者的遵醫(yī)行為，還需注重向患者講解術后疼痛的產(chǎn)生原因、危害性以及預防手段，根據(jù)患者的實際疼痛程度采取相應的護理措施，如對于肩部疼痛患者，可通過吸氧和局部按摩，緩解其不適感和疼痛感；對于疼痛感輕的患者，可運用聊天、聽音樂、看電視等放松療法，減輕患者心理壓力，轉(zhuǎn)移其注意力，從而減輕其疼痛感；對于疼痛感重的患者，可通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥來緩解其疼痛感；對于疼痛緩解不明顯的患者，需尋找疼痛原因，從而及時調(diào)整疼痛護理方案；②病情監(jiān)護：術后密切監(jiān)護患者的血氧飽和度、脈搏、面色、心率等生命指標情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時通報醫(yī)務人員，期間注意觀察患者的引流液和尿液的量、性狀、顏色是否正常；③口腔護理：術后患者需每日清潔口腔，用淡鹽水漱口，避免口腔異物造成嗆咳；④便秘護理：為了緩解患者腹脹、便秘等癥狀，需囑咐患者多飲水，配合腹部按摩，從而促進胃腸道蠕動，緩解其不適感；⑤飲食護理：患者需從進食流質(zhì)飲食逐漸過渡至正常飲食，秉持易消化、低脂、維生素豐富等飲食原則，避免食用產(chǎn)氣較多、辛辣刺激強的食物攝入，為了改善腹痛，促進胃腸道功能恢復，需遵守少食多餐制度，多食用高纖維食物，增加飲水量，避免便秘發(fā)生；⑥并發(fā)癥防護：a.膽總管殘余結石：主要是與術中取石不徹底有關，在術后護理期間需密切監(jiān)護患者腹痛、發(fā)熱癥狀有無改善，詢問患者腹部有無隱痛或劇烈疼痛，觀察患者腹部體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時處理，定期復查尿淀粉酶和血常規(guī)指標；b.術后切口感染：膽囊周圍感染是引起切口感染的主要原因，表現(xiàn)為切口紅腫疼痛、體溫升高，對此需密切監(jiān)測患者術后3 d內(nèi)的體溫變化，密切觀察患者切口的愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)化膿、滲血等現(xiàn)象，需及時引流換藥；c.術后輕型胰腺炎：術中操作不到位可導致胰膽管不通暢、膽管黏膜水腫，主要表現(xiàn)為尿淀粉酶、血膽紅素下降或上升，因此還需加強對患者實驗室指標和體征的評估，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時處理；⑦腹腔內(nèi)出血護理：主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、面色蒼白、脈細、血壓下降等出血性休克癥狀，為此需密切觀察以上癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時控制，如引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色血液，需及時采取止血措施。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者疼痛發(fā)生情況、疼痛持續(xù)時間、術后恢復情況（包括術后肛門排氣時間、術后下床時間、住院時間、術后24、48 h VAS評分）、并發(fā)癥發(fā)生率。VAS評分標準[4]：若分數(shù)越高，代表患者疼痛感越強烈，最高分10分，7～10分：疼痛感劇烈，且難以忍受，對睡眠質(zhì)量造成影響；4～6分：疼痛感可忍受，在一定程度上影響睡眠質(zhì)量；1～3分：疼痛感輕微，無須藥物控制，可忍受；0分：無疼痛感。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件對本文數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，疼痛持續(xù)時間、術后恢復情況等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；疼痛發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛發(fā)生情況和疼痛持續(xù)時間比較 觀察組患者牽涉疼痛、創(chuàng)口疼痛、肩膀酸痛發(fā)生率均低于對照組，疼痛持續(xù)時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛發(fā)生情況和疼痛持續(xù)時間比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 對照組患者術后肛門排氣時間為（19.85±2.55）h，術后下床時間為（26.34±4.55）h，住院時間為（7.55±1.21）d，術后24 hVAS評分為（3.21±0.41）分，術后48 hVAS評分為（2.55±0.28）分；觀察組患者術后肛門排氣時間為（13.35±2.87）h，術后下床時間為（15.45±3.11）h，住院時間為（5.84±1.35）d，術后24 h VAS評分為（2.45±0.33）分，術后48 h VAS評分為（1.17±0.33）分。觀察組患者術后肛門排氣時間、術后下床時間、住院時間均短于對照組，術后24、48 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者護理期間有1例（1.67%）出現(xiàn)肺部感染，1例（1.67%）出現(xiàn)膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（2/60）；對照組患者護理期間有4例（6.67%）出現(xiàn)肺部感染，4例（6.67%）出現(xiàn)膽漏，3例（5.00%）出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%（11/60）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

膽囊結石主要是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石，屬于肝膽外科常見病，常發(fā)生在成年人群中，經(jīng)研究統(tǒng)計[5]，其發(fā)病率隨著人們飲食結構和生活模式的改變呈上升趨勢。而其誘發(fā)因素與膽固醇分泌過多、膽固醇吸收能力減弱密切相關，疾病早期患者可在進食油膩食物或飽餐后出現(xiàn)嘔吐、惡心等胃腸道反應，隨著病情惡化，可出現(xiàn)膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊萎縮等并發(fā)癥，嚴重時可危及患者的生命安全，引起休克[6]。為了降低病殘率、病死率，常運用腹腔鏡手術治療，其可減輕對機體的創(chuàng)傷性，具有住院時間短、出血量少、切口小等優(yōu)勢，但術后大部分患者存在疼痛感，若緩解不及時，可引起生理、心理應激反應，影響預后，為此需注重術后護理指導[7]。

循證護理是指護理人員針對護理實踐中存在的問題，擬定專業(yè)化護理指導，通過結合臨床評估結果、臨床經(jīng)驗、查詢結果，合理制訂個性化護理方案，遵循以醫(yī)學為基礎的理論，有效解決當前護理問題，利于機體康復[8]。與傳統(tǒng)護理服務相比，循證護理更加強調(diào)了以患者為中心的護理理念，屬于新型護理理念，本次以疼痛護理作為護理依據(jù)，豐富護理研究內(nèi)涵，開拓護理工作思路，確立護理問題，查詢相關資料，并結合護理人員相關工作經(jīng)驗，擬定針對性的護理方案，從而緩解患者疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于術后恢復[9]。本次護理服務重點進行了疼痛護理、病情監(jiān)護、口腔護理、飲食護理、便秘護理，其中通過便秘護理和病情監(jiān)護，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常之處，從而給予相應處理對策，以免造成嚴重后果；通過疼痛護理能夠根據(jù)患者疼痛的類型、性質(zhì)、特點，合理采用護理指導，從而最大程度上緩解其疼痛感，促使護理操作更加專業(yè)化和具體化；通過飲食護理能夠增強患者機體抵抗力和免疫力，為術后康復打下良好基礎[10-11]。

本次研究結果顯示，觀察組患者牽涉疼痛、創(chuàng)口疼痛、肩膀酸痛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后24、48 h VAS評分均低于對照組，疼痛持續(xù)時間、術后肛門排氣時間、術后下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。由此說明，循證護理能夠緩解膽囊結石患者腹腔鏡術后疼痛感和不適感，促使患者生理、心理處于最佳狀態(tài)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，加速病情康復。

總之，循證護理在膽囊結石患者腹腔鏡術后疼痛護理中的應用效果顯著，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解機體疼痛感，促進身體康復。