楊云姣 趙杰 陶麗玲 王斯 溫偉波

摘要：糖尿病在中醫(yī)學(xué)上屬“消渴”范疇，消渴病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識也在不斷更新和拓展。伴著中醫(yī)對消渴病機(jī)認(rèn)識及理論的更新，越來越多的醫(yī)家發(fā)現(xiàn)“陰火”在消渴病發(fā)生、發(fā)展的病理過程中發(fā)揮著重要作用，多主張以益氣健脾，升陽散火為基礎(chǔ)治療糖尿病及其并發(fā)癥，并取得了確切療效。

關(guān)鍵詞：陰火;糖尿病;并發(fā)癥;研究進(jìn)展

中圖分類號：R781.6+4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0075-04

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由多病因引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病。2013年我國糖尿病患病率為10.4%[1]，僅僅過去4年，2017年中國糖尿病患病率就增長至10.96%，患者人數(shù)高達(dá)1.14億，位居世界之首[2]。糖尿病防治責(zé)任重大，相比較西醫(yī)而言，中醫(yī)藥作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，因人而異，辨證論治，有著其獨(dú)特的優(yōu)勢。目前消渴病機(jī)主要包括“陰虛燥熱”、“氣虛”、“濁毒”、“氣火失調(diào)”等[3]。近年來，許多中醫(yī)學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)陰火是導(dǎo)致消渴發(fā)生的重要病機(jī)，從陰火論治糖尿病及其并發(fā)癥，有確切療效?，F(xiàn)對近年來從陰火論治糖尿病及其并發(fā)癥方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1?陰火溯源

陰火理論淵源可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陰虛內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少……熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”之論。從原文可看出這里的“陰”應(yīng)理解“內(nèi)傷”，疾病的產(chǎn)生屬于陰（內(nèi)傷）的，包括飲食起居、房事、情緒等方面的失節(jié)，即人體內(nèi)部虧虛就會生內(nèi)熱，因過于疲勞導(dǎo)致形體和元?dú)鈪T乏不足，脾胃運(yùn)化能力下降，水谷郁于中焦胃部而發(fā)熱，熱氣熏蒸上焦胸部，即“陰虛生內(nèi)熱”。正如李東垣認(rèn)為，陰火是因飲食不當(dāng)、勞累過度、精神刺激所致的脾胃氣虛的基礎(chǔ)上形成的，其在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中說：“元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦……火與元?dú)獠粌闪ⅰ保梢婈幓鸬漠a(chǎn)生都源于體內(nèi)元?dú)馓摀p，主要是脾胃虛弱，本質(zhì)上屬于虛證。現(xiàn)代醫(yī)家在陰火主要源于脾胃虛弱的基礎(chǔ)上各有補(bǔ)充。吳深濤教授[4]認(rèn)為脾胃內(nèi)傷，則氣機(jī)升降失常，而致陰火內(nèi)生。他認(rèn)為陰火產(chǎn)生的方法有兩種：一是脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，腎水不能上行以濟(jì)心火，心火獨(dú)盛則為陰火;一是脾不散精，水谷精微停滯不行，濕濁內(nèi)生，積熱上沖，則成“陰火”，“陰火”即濁邪郁化之火。陳梓越等[5]認(rèn)為脾胃虛弱，陽氣不能居于陽分，而入于陰分，則成陰火，停留在陰分的陽氣，便是陰火的來源。在陽分則為陽氣，留在陰分，則化火為邪。脾弱不升，脾肺氣虛，陽氣不斂，則散入陰分，成為陰火。宋占營[6]認(rèn)為脾胃氣虛，陰火內(nèi)生，谷氣下流，則陰火上乘，陰火伏于脈絡(luò)之中，燒灼陰血，而致津凝為濁，血稠成瘀，濁瘀釀而為毒，毒損絡(luò)脈，則變生諸癥。

2?陰火是導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的重要原因

從發(fā)病機(jī)制上看，陰火是糖尿病形成過程中的一部分;從病因上看，陰火又是糖尿病及其并發(fā)癥產(chǎn)生的重要原因。羅肇炯等[7]認(rèn)為陰火論與脾癉皆有脾胃氣虛而生內(nèi)熱，而脾癉熱久傷陰則又可轉(zhuǎn)化為消渴，主張脾癉時(shí)期合理的運(yùn)用陰火論，以逆轉(zhuǎn)脾癉轉(zhuǎn)為消渴，從而做到“既病防變”。宋占營[6]認(rèn)為，在多種因素長期混合作用下，脾胃受損，升降異常，脾氣不能升清，“陰火”悄然而生，火勢蔓延，熏蒸其它臟腑，燒灼津血，從而導(dǎo)致消渴。故其主張?jiān)谥委熒细蕼匮a(bǔ)中、升陽散火、甘寒泄火、活血化瘀通絡(luò)、調(diào)暢情志。仝小林教授[1]認(rèn)為消渴早期，以氣郁、食郁為主，氣機(jī)壅滯，郁而化火，形成肺、肝、胃、腸的火熱證。壯火食氣，熱盛傷津，火熱未盡，脾胃氣虛等虛證已成，在此基礎(chǔ)上，陰火產(chǎn)生，匿于血中、伏于皮絡(luò)，絡(luò)熱形成，痰、瘀等病理產(chǎn)物亦在此時(shí)產(chǎn)生，從而損傷脈絡(luò)，形成一系列的并發(fā)癥。董廣通等[8]亦認(rèn)為消渴病以脾氣內(nèi)傷為本，而由脾失升清及元?dú)獠蛔闼l(fā)的陰火是導(dǎo)致上、中、下三消癥狀的主要原因，陰火既可內(nèi)襲五臟六腑，又可外侵肢體經(jīng)絡(luò)，從而形成消渴的一切變證。

3?從陰火論治糖尿病

陰火和糖尿病皆因脾胃虛損為本，則當(dāng)治病求本。龍森等[9]認(rèn)為陰火病理基礎(chǔ)是脾胃內(nèi)傷，元?dú)獠蛔?，血中伏火為病機(jī)關(guān)鍵，同時(shí)“血中伏火”又是陰火與糖尿病炎癥聯(lián)系的橋梁，陰火與炎癥的病理基礎(chǔ)均為“本虛”，故從陰火論治糖尿病與糖尿病炎癥學(xué)說有異曲同工之妙。治療上強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)脾益氣，升陽瀉火”法為基本治則，臨證時(shí)根據(jù)不同的辨證結(jié)果，在此基礎(chǔ)上對應(yīng)施治。李步滿等[10]認(rèn)為陰火是在2型糖尿病發(fā)生、進(jìn)展過程中最關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)，治法主張升發(fā)脾胃之陽氣和“ 升散陰火”，即先補(bǔ)其陽，后瀉其陰。段娟等[11]認(rèn)為糖尿病主要病機(jī)乃脾弱胃強(qiáng)，寒熱夾雜。脾虛不能運(yùn)化水谷，精微不生，反生濕濁邪氣，濕性流于下焦，下焦之氣不化，郁閉日久則化為陰火。故其提倡陰火者利用從治（即以熱治熱），陰火者利用升治（即火郁發(fā)之）;主張運(yùn)用升陽散火湯，集升陽、散火、補(bǔ)中為一體，與糖尿病“郁火”常見病證相吻合，臨床獲效頗捷。劉碧山等[12]基于“陰火”理論認(rèn)為消渴“主要有脾腎氣虛陰火內(nèi)生和陰火亢盛兩大證候。陰火旺盛證，治以黃連、知母、葛根、玄參、地骨皮、天花粉為基本方加減。脾腎虛弱陰火內(nèi)生證，常以黃芪、生曬參、玄參、山藥、天花粉、葛根蒼術(shù)為基礎(chǔ)方加減，臨床療效確切。張發(fā)榮教授[13]認(rèn)為脾胃氣（陽）虛、陰火鴟張是糖尿病血糖波動的根本原因，主張甘溫除熱法治療血糖波動，常以補(bǔ)中益氣湯合葛根黃芩黃連湯加減?？敌∶鞯萚14]采用古瓦湯合補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減（黨參、柴胡、茯苓、蒼術(shù)、知母、天花粉、各15 g，山藥、黃芪、麥冬各30 g，生地、葛根各20 g，黃芩、五味子、羌活、地骨皮、升麻各10 g，石膏50 g，黃連5 g，雞內(nèi)金9 g，甘草3 g等）治療2型糖尿病患者86例，總有效率達(dá)82.56%。綜上可見，各醫(yī)家從陰火論治糖尿病，皆補(bǔ)益脾胃以治其本，升散和清瀉陰火以治其標(biāo)。

4?從陰火論治糖尿病并發(fā)癥

4.1?糖尿病下肢血管病變?糖尿病下肢血管病變是以肢麻涼感、針扎樣疼痛、間歇性跛行、靜息痛、皮膚出現(xiàn)潰瘍、壞疽等缺血癥狀為臨床表現(xiàn)的疾病[15]。吳深濤教授[16]認(rèn)為糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的基本病機(jī)是內(nèi)傷脾胃，脾氣虧虛，升降失常，陰火、濁毒是其病理基礎(chǔ)，故以升陽瀉火、甘溫益氣，兼化瘀濁為治療原則。常用補(bǔ)陽還五湯合四藤五草湯加減，臨床療效顯著。孫文東等[17]通過予胰島素皮下注射、活血化瘀、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)治療，治療20 d后停用靜脈給藥，然后基礎(chǔ)降低血糖治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上從陰火論治，處方為（黃芪120 g，水蛭6 g，柴胡20 g，升麻12 g，白芍30 g，桃仁20 g，紅花20 g，甘草10 g，地龍15 g，透骨草20 g，熟大黃7 g等）。結(jié)果提示從陰火論治糖尿病下肢血管病變可以升高ABI、CAVI，降低中醫(yī)證候積分、C反應(yīng)蛋白及脛前動脈內(nèi)徑。賀三美等[18]認(rèn)為陰火貫穿消渴病程始終，而脾胃氣虛乃是陰火的病理基礎(chǔ)，消渴病早期未行規(guī)范治療，病情遷延難愈，從而陰火留戀，伏于脈絡(luò)之中，熏蒸燒灼陰血成瘀釀毒，毒損脈絡(luò)，成為糖尿病大血管病變最終發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，治療上主張升發(fā)脾胃陽氣，升散陰火。綜上可見，各醫(yī)家在治療糖尿病下肢血管病變時(shí)，在益氣升陽散火基礎(chǔ)上，多配伍活血化瘀通絡(luò)之品。

4.2?糖尿病神經(jīng)病變?糖尿病神經(jīng)病變是以為肢體麻木、疼痛、灼熱、襪套樣感覺或其他異常感覺為臨床表現(xiàn)的疾病[19]。糖尿病胃輕癱屬自主神經(jīng)病變的一種，石燕萍等[20]通過對照組予嗎丁啉片口服治療，觀察組予補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯（柴胡30 g，炙甘草20 g，黃芪20 g，蒼術(shù)20 g，人參20 g，羌活15 g，升麻15 g，黃芩15 g，黃連10 g，石膏5 g）治療。結(jié)果提示補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯可明顯促進(jìn)患者的胃排空率，還可顯著降低患者糖化血紅蛋白、胃泌素、血漿胃動素水平，改善其胃輕癱狀態(tài)。潘秋等[21]通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)老年糖尿病神經(jīng)源性膀胱在于腎元虧虛，陰寒亢盛，格陽于外，陰火移位，以致腎與膀胱蒸騰氣化失常，水道不利而發(fā)為本病。陰火，亦為龍雷之火，是腎中真陽命門之火，對機(jī)體各臟腑起著溫養(yǎng)作用，治療上常用滋腎通關(guān)湯引火歸元，鼓舞腎氣，達(dá)水火既濟(jì)之功，補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣運(yùn)脾利尿，升陽舉陷。仝小林教授以“火郁發(fā)之”為立方宗旨，以李東垣治療陰火的升陽散火湯治療灼熱型糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得了良好的療效[3]。

4.3?糖尿病口腔潰瘍?李京津[22]認(rèn)為糖尿病并發(fā)口腔潰瘍的發(fā)病機(jī)制與李東垣的陰火理論有相通之處，脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，氣火失調(diào)是糖尿病并發(fā)口腔潰瘍的病理基礎(chǔ);虛火上炎，循經(jīng)上犯咽喉，入口舌是其病機(jī);而脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾胃氣虛，升降失常，肝木不升，膽火不降，土虛不伏火，虛火上炎;脾胃虧虛，濁陰不降，久則釀生濕熱;從而陰火和濕熱流竄于口舌，故形成糖尿病口腔潰瘍。治療上主張以補(bǔ)脾胃、瀉陰火為主，清熱利濕、化瘀解毒為輔，并臨證權(quán)變，予調(diào)暢情志，疏肝解郁之品，以求標(biāo)本同治。李雪青認(rèn)為糖尿病口腔潰瘍與“陰火”，兩者病因均因飲食不當(dāng)、體質(zhì)、體虛致病，病機(jī)均為“陰火”為標(biāo)，“虛”為本，主張從“補(bǔ)脾胃，瀉陰火”、甘溫除熱、滋陰降火等法論治[23]。

4.4?糖尿病其他并發(fā)癥?潘秋等[24]論治糖尿病性皮膚瘙癢癥，其認(rèn)為中焦脾氣虧虛，陰火乘機(jī)上竄占其土位，風(fēng)火轉(zhuǎn)化，火熱郁表而發(fā)為瘙癢，以補(bǔ)脾益氣、升陽散火為主要治法，常以生黃芪45 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，升麻6 g，柴胡9 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，白芍18 g為基礎(chǔ)方加減，療效確切。李怡梅等[25]認(rèn)為陰火致病是以脾胃氣虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，以陰火鴟張為外在表現(xiàn)的本虛標(biāo)實(shí)之證，陰火挾濕，下侵溺道，濕熱釀毒是合并尿路感染的病機(jī)關(guān)鍵，提出2型糖尿病合并尿路感染的治療應(yīng)從脾胃入手，主以甘溫益氣升陽治其本虛，兼以清熱祛濕泄?jié)崛テ錁?biāo)，并結(jié)合實(shí)際臨證權(quán)變。王堯等[26]認(rèn)為糖尿病非低血糖狀態(tài)下饑餓病機(jī)為胃腑燥熱標(biāo)于實(shí)，卻內(nèi)因中焦氣虧而本于虛，治用甘溫除熱法，補(bǔ)氣升陽，截?cái)嗖?，方選補(bǔ)中益氣湯加減（生黃芪10 g，炒白術(shù)15 g，太子參10 g，炙甘草6 g，升麻3 g，柴胡3 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，知母6 g，防風(fēng)10 g，桔梗3 g，石斛10 g，黃芩3 g，黃連3 g），療效顯著。

5?小結(jié)

目前從陰火論治消渴的客觀依據(jù)主要還是來自李東垣，陰火的產(chǎn)生總以脾胃內(nèi)傷為本，進(jìn)而因脾胃虛弱而衍生出一系列變證，后人多在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述和發(fā)揮，治療上在益氣升陽的基礎(chǔ)上，或清熱，或祛風(fēng)，或化濕，或通絡(luò)，或化瘀，或滋陰，為糖尿病及其并發(fā)癥的治療拓展了新的思路和方向。隨著對陰火研究的深入，從陰火論治糖尿病必將會有更加充分的理論依據(jù)和更加廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2020-04-03）