陳雪蘭　丘余良

[摘要] 目的 探討維持性血液透析患者頻發(fā)透析中低血壓（IDH）的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析2017年6月～2018年12月期間在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析治療的158例患者病例資料，根據(jù)透析中低血壓發(fā)生率是否≥20%，分為頻發(fā)性IDH組和非頻發(fā)性IDH組，收集患者透析資料，對(duì)比兩組患者年齡、透析齡、平均超濾量、甲狀旁腺素（PTH）、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮以及血紅蛋白等指標(biāo)，從中歸納總結(jié)分析出頻發(fā)透析中低血壓的影響因素。 結(jié)果 在158例患者中，頻發(fā)性IDH的患者有33例，占20.89%。兩組患者在年齡、平均超濾量、血清白蛋白以及血紅蛋白等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)Logistic分析顯示，年齡、平均超濾量是頻發(fā)性IDH的危險(xiǎn)因素，血清白蛋白、血紅蛋白是保護(hù)性因素（P<0.05）。 結(jié)論 年齡、平均超濾量、血清白蛋白及血紅蛋白因素是頻發(fā)性IDH發(fā)生的相關(guān)因素，臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者這些指標(biāo)的重視和管理，并根據(jù)患者個(gè)人情況制定相關(guān)的措施，以此降低低血壓的發(fā)生率，確?；颊咧委熎陂g的安全性。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析;透析中低血壓;血紅蛋白;血清白蛋白;年齡;超濾量

[中圖分類號(hào)] R459.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0110-03

Analysis of related factors of frequent intradialytic hypotension in maintenance hemodialysis patients

CHEN Xuelan1 ? QIU Yuliang2

1.Department of Disease Prevention， the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China; 2.Department of Nephrology， the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou ? 350004， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the related factors of frequent intradialytic hypotension（IDH） in patients with maintenance hemodialysis. Methods The data of 158 patients undergoing maintenance hemodialysis in our hospital's blood purification center from June 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to whether the incidence of hypotension in dialysis was≥20%， the patients were divided into frequent IDH group and non-frequent IDH group. The dialysis data were collected. The age，dialysis age， average ultrafiltration volume， parathyroid hormone （PTH）， serum albumin， serum creatinine， blood urea nitrogen and hemoglobin were compared between the two groups. The influencing factors of frequent intradialytic hypotension（IDH） were summarized and analyzed. Results Among the 158 patients， 33 patients had frequent IDH，accounting for 20.89%. There were significant differences in age， average ultrafiltration volume， serum albumin and hemoglobin between the two groups， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Logistic analysis showed that age and average ultrafiltration volume were risk factors of frequent IDH， serum albumin and hemoglobin were protective factors（P<0.05）. Conclusion Age， average ultrafiltration volume， serum albumin and hemoglobin are factors related to the occurrence of frequent IDH. In clinical work， it is necessary to strengthen the attention and management of these indicators for maintenance hemodialysis patients， and according to the patient's personal situation， relevant measures are formulated to reduce the probability of hypotension and ensure the safety of patients during treatment.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Intradialytic hypotension; Hemoglobin; Serum albumin; Age; Ultrafiltration volume

維持性血液透析是慢性腎衰竭終末期患者的主要治療方法，是延長慢性腎衰竭終末期患者生命的有效方式。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展加快，人們的生活水平提高，生活方式發(fā)生了很大改變，大多數(shù)人的作息和飲食均缺乏規(guī)律性，機(jī)體的新陳代謝紊亂，各種疾病頻發(fā)，慢性腎衰竭終末期患者越來越多，需要采取維持性血液透析治療的患者隨之增多。而血液透析中低血壓（Intradialytic hypotension，IDH）是血液透析過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%[1]。低血壓常使血液透析不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分，影響透析治療效果，并增加透析患者的心血管事件及死亡率[2-4]。頻繁發(fā)生低血壓不僅會(huì)增加患者的痛苦，而且還會(huì)加速殘余腎功能的丟失，會(huì)導(dǎo)致更高的住院率和死亡率，增加不良預(yù)后[1，2，5]。因此預(yù)防或減少透析中低血壓、尤其是頻發(fā)性IDH的發(fā)生對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要的作用。本研究回顧性分析本院血液凈化中心的維持性血液透析患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解頻發(fā)性IDH的發(fā)生情況，分析總結(jié)導(dǎo)致患者頻發(fā)低血壓的因素，旨在為臨床更好防治頻發(fā)性IDH提供科學(xué)的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年12月期間在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析治療的158例患者作為研究對(duì)象，其中男93例，女65例。每周規(guī)律透析3次，每次4 h。采用聚砜膜透析器，膜面積1.5 m2，透析液溫度36.5℃，碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度為（138～140）mmol/L，鈣濃度1.5 mmol/L，血流量：（200～300）mL/min，透析液流量：500 mL/min。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡≥18歲;②規(guī)律透析≥6個(gè)月，病情穩(wěn)定;③上肢監(jiān)測(cè)血壓。

排除標(biāo)準(zhǔn)[2，5，6]：在調(diào)查的6個(gè)月內(nèi)有反復(fù)腹瀉、嘔吐，大量出血，嚴(yán)重感染，大手術(shù)、外傷，嚴(yán)重心腦血管事件，嚴(yán)重心肺功能障礙，透析中過敏反應(yīng)，數(shù)據(jù)不完整。

1.2方法

收集患者透析血壓記錄，根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》規(guī)定，IDH是指透析中收縮壓下降≥20 mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥10 mmHg，伴有頭暈、眼花、出汗、惡心嘔吐等低血壓的癥狀。當(dāng)患者連續(xù)透析治療的6個(gè)月內(nèi)發(fā)生IDH的透析次數(shù)占總透析次數(shù)的20%以上則認(rèn)為是頻發(fā)性IDH[2，6]，將符合條件的患者分為頻發(fā)性IDH組，不符合條件的為非頻發(fā)性IDH組。登記患者年齡、透析齡，收集患者6個(gè)月的平均超濾量（Ultrafiltration volume，UFV）、甲狀旁腺素（PTH）、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮以及血紅蛋白等資料進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的年齡、透析齡、平均UFV、PTH、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮以及血紅蛋白水平，記錄具體數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析維持性血液透析患者頻發(fā)IDH的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入158例維持性血液透析患者，平均年齡（60.37±11.85）歲，其中頻發(fā)性IDH組33例，非頻發(fā)性IDH組125例，頻發(fā)性IDH發(fā)生率為20.89%。

2.2 維持性血液透析頻發(fā)IDH影響因素單因素分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、平均超濾量（UFV）、血清白蛋白以及血紅蛋白指標(biāo)比較上存在明顯差異，頻發(fā)性IDH組患者的年齡、平均超濾量高于非頻發(fā)性IDH組，血清白蛋白及血紅蛋白低于非頻發(fā)性IDH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 維持性血液透析頻發(fā)IDH相關(guān)因素Logistic分析

經(jīng)Logistic分析顯示，年齡、平均超濾量（UFV）是頻發(fā)性IDH的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），血清白蛋白、血紅蛋白是頻發(fā)性IDH的保護(hù)性因素（OR<1，P<0.05），由此可見，年齡、平均超濾量（UFV）、血清白蛋白以及血紅蛋白因素是頻發(fā)性IDH發(fā)生的相關(guān)因素，見表2。

3 討論

透析中低血壓（IDH）是血液透析治療中常見的并發(fā)癥，會(huì)增加患者的心血管事件和死亡率，尤其是頻發(fā)的透析中低血壓，其危險(xiǎn)性更高[2，5]。目前頻發(fā)透析中低血壓的定義尚未統(tǒng)一，對(duì)其研究相對(duì)較少，在治療時(shí)可借鑒參考的研究資料相對(duì)缺乏。為改變這一現(xiàn)狀，應(yīng)加大研究力度、豐富研究資料，才能為制定科學(xué)有效的治療方案提供一定的研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高患者的治療安全性、改善預(yù)后，為患者的生命安全增加保障。

本研究發(fā)現(xiàn)本透析中心頻發(fā)性IDH的發(fā)生率為20.89%，與祖源等[5]研究結(jié)果相近。既往對(duì)IDH的發(fā)生原因研究較多，總結(jié)來看，目前比較肯定的有：（1）血容量不足;（2）自主神經(jīng)病變;（3）器質(zhì)性心臟病等[3，7]。但對(duì)于年齡、透析齡、貧血、低蛋白血癥、PTH等影響因素目前報(bào)道不一。尤其是頻發(fā)性IDH的相關(guān)因素研究更少。

本研究結(jié)果顯示，頻發(fā)性IDH組患者的年齡、平均超濾量明顯高于非頻發(fā)性IDH組，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡、平均超濾量是頻發(fā)性IDH的危險(xiǎn)因素。心輸出量和周圍血管阻力是影響血壓的兩個(gè)重要且直接的因素，老年患者更多合并動(dòng)脈粥樣硬化和心臟疾病，導(dǎo)致血管彈性下降、心臟功能減退，直接影響心輸出量和周圍血管阻力，故在透析過程中隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變，容易出現(xiàn)低血壓。血液透析過程中，由于超濾的作用患者血容量逐漸減少，當(dāng)超濾過多過快，超出血管再灌注率，則出現(xiàn)血壓降低，超濾量越大血壓下降越明顯、低血壓的發(fā)生率越高[2，4，8，9]。而超濾量主要是根據(jù)患者干體質(zhì)量和透析間期體質(zhì)量增加的情況來計(jì)算。患者透析間期體質(zhì)量增加越多，則該次透析預(yù)定的超濾量越高，低血壓發(fā)生的概率越高[10]。對(duì)此，應(yīng)通過嚴(yán)格限水限鹽等飲食控制來降低透析間期體重的增加。同時(shí)應(yīng)定期評(píng)估患者適合的干體質(zhì)量，避免干體質(zhì)量設(shè)置過低，導(dǎo)致實(shí)際超濾量過多，誘發(fā)低血壓的發(fā)生，特別是對(duì)于原因不明的頻發(fā)透析中低血壓患者。另外，可通過應(yīng)用一些特殊的透析技術(shù)和改變透析模式，如可調(diào)鈉曲線、在線血容量監(jiān)測(cè)、血液透析濾過、血液灌流聯(lián)合血液透析等[6，11，12]調(diào)整超濾量、超濾速度來預(yù)防IDH的發(fā)生，尤其是頻發(fā)性IDH的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)性IDH組患者的血清白蛋白及血紅蛋白均顯著低于非頻發(fā)性IDH組，回歸分析顯示血清白蛋白、血紅蛋白是頻發(fā)性IDH的保護(hù)性因素，提示患者營養(yǎng)狀況不良可能與頻發(fā)透析中低血壓有關(guān)。血清白蛋白維持血漿膠體滲透壓，而血紅蛋白則是保證血容量的物質(zhì)，二者水平降低均可導(dǎo)致患者有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)低血壓情況。多項(xiàng)研究顯示IDH患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平低于非IDH患者[2，9，13-17]。故在對(duì)維持性血液透析患者的長期管理中應(yīng)做好飲食宣教，告知患者合理高蛋白飲食的重要性，改變透析前的低蛋白飲食策略，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，滿足患者維持性血液透析治療期間身體的營養(yǎng)需求。同時(shí)注意定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白、血清鐵蛋白等相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估其是否達(dá)標(biāo)，尤其是要積極糾正頻發(fā)性IDH患者的低蛋白血癥和貧血狀況[18-20]。

綜上所述，頻發(fā)性透析中低血壓在維持性血液透析患者中并不少見，年齡、超濾量、血清白蛋白以及血紅蛋白是維持性血液透析患者頻發(fā)透析中低血壓的相關(guān)因素，臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者這些指標(biāo)的重視和管理，根據(jù)患者個(gè)人情況制定相關(guān)的干預(yù)措施來降低低血壓的發(fā)生率，尤其是盡量避免頻繁發(fā)生透析中低血壓，提高患者在臨床治療中的安全性和耐受性，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王海燕. 腎臟病學(xué)（第3版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2028-2029.

[2] 王欣，曹艷佩，楊曉莉，等. 血液透析患者頻發(fā)性透析中低血壓發(fā)生情況和影響因素分析[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2019，35（8）：599-603.

[3] 趙敬娜，蔣雯雯，蘇春燕，等. 血液透析中低血壓的綜合預(yù)防措施[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2018，22（6）：710-712.

[4] 余金波，劉中華，沈波，等. 透析中低血壓對(duì)血液透析患者長期預(yù)后的影響[J]. 中華腎臟病雜志，2016，32（9）：665-672.

[5] 祖源，喻倩，李寒，等. 維持性血液透析患者高頻透析相關(guān)低血壓與透析后乳酸水平相關(guān)性研究[J]. 中國血液凈化，2019，18（10）：669-672.

[6] 李博，周晶，曹麗，等. 可調(diào)鈉聯(lián)合可調(diào)超濾模式和透析過程中鈉的攝入改善透析低血壓相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，36（3）：213-216.

[7] 胡丹，吳險(xiǎn)峰，涂衛(wèi)平. 血液透析相關(guān)性低血壓的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（6）：759-762.

[8] 王欣，曹艷佩，楊曉莉，等. 超濾量對(duì)維持性血液透析患者血壓變化影響的研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（4）：289-293.

[9] 丁婷，謝先順，張?bào)?，?維持性血液透析患者透析相關(guān)性低血壓的影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019， 10（19）：34-36.

[10] 王葳，于秀峙，王巍巍，等. 維持性血液透析患者血壓變異性的影響因素分析[J]. 中國血液凈化，2016，15（11）：612-615.

[11] 李轉(zhuǎn)歡，董杰成，李霞，等. 不同血液凈化方式對(duì)血透患者透析中低血壓的影響[J]. 廣州醫(yī)藥，2017，48（6）：43-47.

[12] 龔穎，李正榮，杜曉剛. 間歇補(bǔ)充型血液透析濾過及其臨床應(yīng)用[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2019，28（3）：282-286.

[13] 李秀云，郭俊勇，楊曉玲，等. 血液透析患者相關(guān)性低血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2017， 23（19）：47-49.

[14] 潘璐璐，何穎雪，邵國建. 維持性血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2019， 41（22）：2421-2423.

[15] 李青，華建武，陶靜，等. 維持性血液透析患者透析過程中低血壓的相關(guān)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版），2017，5（34）：81-82.

[16] 余金波，鄒建洲，劉中華，等. 維持性血液透析患者透析中低血壓的危險(xiǎn)因素研究[J].中國血液凈化，2012，（4）：189-193.

[17] 楊宏. 維持性血液透析低血壓危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床研究，2017，25（8）：85-86.

[18] 潘銳. 老年維持性血液透析患者低血壓危險(xiǎn)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，（8）：73-74.

[19] 任慧蓮，許周潔，馮鈺，等. 預(yù)防維持性血液透析中患者低血壓的研究進(jìn)展[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（25）：183-185.

[20] 劉愛群，陶惠琴，趙春香，等. 不同透析年限老年終末期糖尿病腎病患者血壓異常的相關(guān)因素[J]. 中國老年學(xué)雜志，2017，37（15）：3723-3725.

（收稿日期：2020-04-10）