陳婷

【摘?要】建立由心衰護(hù)士主導(dǎo)，多學(xué)科組成的一體化護(hù)理管理模式對于改善心衰患者預(yù)后，減少再住院率具有重要意義。我國慢性心衰的長期管理起步較晚，心衰患者在出院后3個(gè)月內(nèi)的再住院率高達(dá)32%。上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科在參與中國心衰中心建設(shè)中，初步建立了一套心衰患者一體化護(hù)理管理模式。該模式以心衰護(hù)士為主導(dǎo)，多學(xué)科組成，構(gòu)建以檔案管理、根據(jù)具體的醫(yī)療條件和患者意愿及自我管理能力采取合適的隨訪方式及區(qū)域協(xié)同管理為主要內(nèi)容的一體化管理模式，有效減少了心衰患者再住院率。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭;心衰護(hù)士;心衰中心

【中圖分類號(hào)】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0222-01

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。2003年流行病學(xué)調(diào)查，我國35-74歲成人心衰患病率為0.9%[1]。近年來盡管心衰的診斷和治療取得了進(jìn)步，但是因病情反復(fù)，患者在出院后3個(gè)月內(nèi)的再住院率高達(dá)32%，病死率高達(dá)15%。[2]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，給予患者適合的診治和長期管理需要多學(xué)科組成的心衰管理團(tuán)隊(duì)來完成。上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱本院）心內(nèi)科于2018年積極參與了中國心衰中心建設(shè)。本院結(jié)合自身和所處地域的實(shí)際情況，初步建立了心衰患者一體化護(hù)理管理模式，并在實(shí)踐中繼續(xù)探索和完善。

1 實(shí)施背景

本院是一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，位于上海市嘉定區(qū)，與中心城區(qū)比，人口穩(wěn)定性好，適合于長期隨訪，但公共交通相對不發(fā)達(dá)。本院心內(nèi)科建立了由心衰專家，心臟?？漆t(yī)生，社區(qū)醫(yī)生，心衰護(hù)士，臨床藥師，營養(yǎng)科醫(yī)師，心理咨詢師，康復(fù)理療師組成的心衰團(tuán)隊(duì)。

2 對象與方法

2.1 對象?選取我院2018年7-12月心衰患者共102位，采集前3個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：由心臟?？漆t(yī)生審核入選;平均年齡（65.2+17.0）歲;男性46位，女性56位;認(rèn)知交流無障礙，小學(xué)以上文化程度，具備聽說讀寫能力;均同意加入心衰組。

2.2 方法

2.2.1 院內(nèi)健康宣教?所有心衰患者經(jīng)過規(guī)范化治療在出院前1天由心衰護(hù)士進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括心衰的基礎(chǔ)知識(shí)、藥物治療、飲食指導(dǎo)和生活方式干預(yù)等。發(fā)放統(tǒng)一的健康手冊，教會(huì)患者或家屬填寫。預(yù)留心衰手機(jī)號(hào)碼，加入心管家APP，與中心建立起一對一溝通平臺(tái)，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)與患者溝通，患者可隨時(shí)咨詢。同時(shí)APP會(huì)定時(shí)推送相關(guān)健康知識(shí)。

2.2.2 數(shù)據(jù)庫的建立及完成?由心衰護(hù)士建立心衰患者信息管理軟件V1.0（著作權(quán)2019SR0798119），錄入患者的基本信息、診斷、治療、心血管事件等。方便患者檔案的收集、整理、錄入以及追蹤、監(jiān)督隨訪。

2.2.3 隨訪管理?心衰門診是院外管理的主體。研究顯示，結(jié)合心衰門診、心衰教育及電話隨訪的心衰疾病管理方案可顯著改善心衰患者的治療依從性，增加有效藥物的治療劑量，改善患者心功能，并降低不良心血管事件的發(fā)生率【3】?；颊叱鲈汉?周內(nèi)心衰護(hù)士安排一次電話隨訪，了解患者的基本狀況。同時(shí)預(yù)約2周后的門診隨訪，其后每月1次。如果患者病情不穩(wěn)定，可適當(dāng)增加隨訪頻率。對未及時(shí)復(fù)診患者，則進(jìn)行電話隨訪并督促其復(fù)診。本院地處郊區(qū)，交通不發(fā)達(dá)，目前本院已與本區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約共同管理慢性心衰患者。對于年紀(jì)偏大，來院不方便的患者在?？漆t(yī)生評估為穩(wěn)定者，由心衰護(hù)士安排根據(jù)居住地通知社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行隨訪。心衰護(hù)士每月跟蹤一次，將信息及時(shí)匯報(bào)給心臟?？漆t(yī)生同時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫。

3 結(jié)果

102位心衰患者在出院后3個(gè)月內(nèi)的隨訪，其中有15例（15.3%）發(fā)生心衰惡化再住院事件，1例出現(xiàn)心血管病死亡，4例因遷出上海市無法進(jìn)行隨訪 。

4 結(jié)論

目前國外學(xué)者開始關(guān)注心衰患者出院后的心衰過渡階段，在出院前進(jìn)行早期宣教及出院后的隨訪和監(jiān)測具有重要意義【4】。本次一體化護(hù)理管理模式在心衰患者隨訪中運(yùn)用明顯降低了心衰患者的再住院率。我國慢性心衰的長期管理起步較晚，整體管理水平相對薄弱。建立由心衰護(hù)士主導(dǎo)，多學(xué)科組成的一體化管理模式，住院期間為患者建立檔案，出院后根據(jù)醫(yī)療條件和患者意愿及自我管理能力采取合適的隨訪方式，可以降低心衰患者因心衰再住院率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，緩解醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2003.01.002

[2] GHEORGHIADE M，PANG P S，AMBROSY A P，et al.A comprehensive，longitudinal description of the in-hospital and post-discharge clinical， laboratory，and neurohormonal course of patients with heart failure who die or are re-hospitalized within 90days：anaiysis from the EVEREST trial[J].Heart Fail Rev，2012，17：485-509

[3] 范惠華，史浩穎，金煒，等. 三級(jí)醫(yī)院心力衰竭門診管理方案對患者預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2018，38（7）：592-596.

[4] GREENE S J， FONAROW G C， VADUGANATHAN M， et al.The vulnerable phase after hospitalization for heart failure[J].Nat Rev Cardiol， 2015，12：220-229.

上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科：ZK2019C03