孫鵑娟，田佳音

在我國人口向現(xiàn)代型轉變和社會經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高的進程中，國民預期壽命也隨之逐漸延長。2018年，人均預期壽命已達77歲，人口老齡化已成為中國社會最鮮明的特征之一。2019年末，我國60歲老年人口數(shù)量達到2.54億，占總人口的18.1%。未來老齡化的程度還將迅速提升，根據(jù)2015年《聯(lián)合國世界人口展望》的預測數(shù)據(jù)，在中生育率方案下，2035年中國60歲以上老年人口規(guī)模將突破4億，到2055年左右將突破5億。在人口老齡化和壽命延長過程中，疾病風險也隨之迅速增加，家庭與社會將面臨醫(yī)療保健、康復護理、安寧療護以及養(yǎng)老服務資源配置等多方面壓力，對國家治理老齡社會的能力提出了全方位要求。因此，近年來我國把推進醫(yī)養(yǎng)結合和發(fā)展長期照料護理作為健康中國戰(zhàn)略、積極應對人口老齡化戰(zhàn)略的重點，并在政策制度構建與實踐嘗試上取得了顯著成就（鄧大松等，2018）。

醫(yī)養(yǎng)結合，是為滿足老年人多元化需求，通過醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機結合形成的新型養(yǎng)老服務供給模式，是持續(xù)性、專業(yè)性的服務供給方式，是醫(yī)療和養(yǎng)老兩個領域在管理理念、服務能力和專業(yè)人才多重層次的深度融合，在養(yǎng)老過程中實現(xiàn)醫(yī)療服務可及性和連續(xù)性，擴展醫(yī)療和養(yǎng)老的共融發(fā)展模式（付誠等，2018）。我國自2013年開始推進醫(yī)養(yǎng)結合服務體系建設，很多地區(qū)相繼開展了重點針對失能人群的醫(yī)養(yǎng)結合服務。此后，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、民政部辦公廳確定了第一批（2016）、第二批（2016）國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，各地區(qū)在政策細化調整和實踐探索過程中積累了很多經(jīng)驗，形成各具特色的初步成果。

但我國當前的醫(yī)養(yǎng)結合與長期照護等政策和實踐尚處于嘗試和探索階段，且主要以引導性、方向性的內容為主，加之醫(yī)養(yǎng)等服務涉及多個政府相關部門，有關政策的內容和重點也存在明顯差異（孟穎穎，2017）。但究竟我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的服務對象、服務內容及模式如何？對于服務的主要使用者——老年人而言，在當前的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系下，究竟能否滿足其對醫(yī)療服務及日常照料等綜合性服務的需求？特別是2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康老齡化理念和理論提出新的觀點以來，國際社會對老年人的整合照護、醫(yī)養(yǎng)結合、長期照護等又有了更深入系統(tǒng)的認識，很多國家也在老齡政策和措施中進行了及時調整或修訂，以構建更低成本、更高質量的服務體系來應對日益沉重的照護負擔。相較而言，我國正處于老齡化甚至高齡化加速發(fā)展時期，更有必要在新健康老齡化理論的視域下審視醫(yī)養(yǎng)結合等政策，以真正構建能夠滿足多元老年群體對更長周期醫(yī)養(yǎng)服務需求的體系。

基于上述背景與問題，本文擬在闡釋新健康老齡化的基礎上，采用內容分析法，梳理我國醫(yī)養(yǎng)結合的政策歷程，提煉政策內容和特點，為完善醫(yī)養(yǎng)結合政策體系提供參考。

1 新健康老齡化與醫(yī)養(yǎng)結合

20世紀90年代，世界衛(wèi)生組織等機構提出了“健康老齡化”（Healthy Aging）理念。該理念倡導關注老年人群的健康狀況和醫(yī)療保健發(fā)展，延長老年人的健康壽命，幫助老年人維持更好的健康狀態(tài)。此后，“健康老齡化”不斷被豐富發(fā)展，成為全球應對人口老齡化的重要戰(zhàn)略。

2015年，世界衛(wèi)生組織基于全生命歷程視角和功能視角，將“健康老齡化”進一步豐富為“發(fā)展和維護功能能力以使老年期能保持良好狀態(tài)的過程”。這一新健康老齡化理念認為，應從功能軌跡的動態(tài)角度去考慮老年人的健康問題，而非過于關注靜態(tài)的身體情況，倡導各國從個人能力、環(huán)境及兩者間的關系3個方面來改善老年人的功能發(fā)揮。

根據(jù)新健康老齡化理論模型，保持內在能力和提供環(huán)境支持是維持與促進老年人功能能力的基本途徑。老年人的內在能力和功能能力雖然隨年齡增長會有所降低，但人們在生命不同階段的選擇和干預將決定每一個體的具體軌跡。提供更有效的照護服務和基礎醫(yī)療服務可以延緩衰退甚至提高內在能力，使老齡化軌跡趨于更健康。

在新的健康老齡化理念中，人們在生命后半期里的功能和內在能力水平差異很大，可劃分為能力完好、能力衰退和失能3個階段。在綜合性的“醫(yī)療、照護與環(huán)境”體系中，三者針對上述處于3個不同階段的群體所發(fā)揮的作用重點是不同的（WHO，2015）：1）對于能力完好階段的老年人，衛(wèi)生服務起到預防慢性病和確保早診斷、早控制的作用，環(huán)境起到提升能力、促進行為以及消除老年人參與障礙的作用；2）對于能力衰退階段的老年人，衛(wèi)生服務可延緩或逆轉能力衰退，長期照護服務起到支持能力發(fā)揮、增進行為的作用，并確保有尊嚴的晚年生活，環(huán)境則不但起到提升能力和促進行為的作用，還將發(fā)揮消除障礙彌補功能不足的作用；3）對于失能老年人，衛(wèi)生服務還要進一步管理慢性病，而長期照護和環(huán)境同樣可以提升能力，消除障礙彌補功能不足。

傳統(tǒng)上認為的醫(yī)療和養(yǎng)老服務的目的在于解決人們因疾病、失能帶來的種種問題和障礙，而新健康老齡化提倡“確保健康的生活方式，促進各年齡段所有人的福祉”。將新健康老齡化融入養(yǎng)老服務體系中，需要通過醫(yī)養(yǎng)結合服務，幫助老年人維持或達到身心與社會功能的健康狀態(tài)（杜鵬等，2015）。不同健康和自理狀況的老年人，對醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的異質性較大。盡管失能老年人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求最大、程度更高，是接受醫(yī)養(yǎng)服務最主要的人群，但醫(yī)養(yǎng)結合針對3個不同階段的老年群體所發(fā)揮的作用是不同的（杜鵬等，2016）。新健康老齡化理論認為，處于健康水平和功能能力不同階段的老年人，都應該受到醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的照拂。總結以往研究的分類，針對3類老年群體，以醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的3個基本要素即服務對象、服務內容和服務模式為主要維度，可將醫(yī)養(yǎng)結合服務的重點內容及主要模式特點歸納如下（表1）。

1）對于功能完好的老年人，醫(yī)養(yǎng)結合服務主要發(fā)揮普及健康教育、預防慢性病和保健養(yǎng)生的作用，旨在增強健康老年人的內在能力并促進其健康行為。醫(yī)療機構與多種類型的養(yǎng)老服務機構，通過各種形式的聯(lián)合，為老年人提供預防為主的服務。

表1 不同類別服務對象的醫(yī)養(yǎng)結合服務內容與模式Table 1 Contents and Models of Integrated Health Care and So‐cial Services for Different Groups

2）對于功能處于明顯衰退期的老年人，醫(yī)養(yǎng)結合服務則重在延緩或逆轉能力衰退。其中，慢病診治和康復訓練可起到支持能力發(fā)揮、增進健康行為的作用。在功能明顯衰退的階段，開展干預十分必要，早期干預可以延緩甚至部分逆轉衰弱的過程和失能的發(fā)生。保持合適強度的長期運動，能夠顯著延緩老年人的認知功能下降，顯著減少老年人摔倒的風險（Cadore et al.，2014），幫助老年人延緩衰老進程，恢復自主和獨立。

3）對于失能的老年人，醫(yī)養(yǎng)結合服務既要發(fā)揮其針對前2個階段人群的功能，更體現(xiàn)為以長期照料護理、專業(yè)醫(yī)療以及臨終關懷為突出特征的服務內容。

2 資料來源與方法

為進一步對我國醫(yī)養(yǎng)結合政策進行分析，以呈現(xiàn)主要政策所涵蓋的重點人群、服務內容及模式，本文采用“北大法寶”檢索系統(tǒng)進行政策收集與分析?！氨贝蠓▽殹笔怯杀本┐髮W法治中心創(chuàng)建的政策信息檢索系統(tǒng)，收錄我國中央政府以及地方政府自1949年至今的法律法規(guī)等信息，多數(shù)政策研究使用北大法寶作為數(shù)據(jù)來源（張韋等，2020；朱侃等，2020），是目前國內內容最全、使用最廣泛的政策檢索系統(tǒng)?；谠撓到y(tǒng)信息的豐富可靠性，本文以該系統(tǒng)作為醫(yī)養(yǎng)結合相關政策的檢索來源。

通過搜索“醫(yī)養(yǎng)結合”“醫(yī)養(yǎng)融合”等標題和全文關鍵詞，共搜索得到183篇政策文件，包括8項法律文件、36項行政法規(guī)、1項司法解釋、128項部門規(guī)章、7項黨內法規(guī)和3項團體規(guī)定。在此基礎上，按照以下3條原則篩選整理政策文本：1）權威性，文本發(fā)布部門僅限于中央政府和各部委；2）關聯(lián)性，所選擇的政策樣本必須與醫(yī)養(yǎng)結合體系密切相關；3）完整性，涉及法律文件，國務院以及各部委的條例、規(guī)定、方案、綱要、規(guī)劃、通知、公告和意見等。根據(jù)上述標準，本研究最終篩選有效政策樣本111份。

考慮到我國政府頒布的政策與政策頒布部門的級別及政策類型息息相關，本文加入政策力度這一指標來衡量法律效力的高低，行政層級越高的部門頒布的政策法律效力越高，政策力度越大，該指標源于張國興等（2014）對政策的量化描述。本文根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結合政策特點，制定了醫(yī)養(yǎng)結合政策的政策力度量化標準，將政策分為以下5類：全國人大及其常務委員會頒布的法律；國務院頒布的條例規(guī)定；國務院頒布的方案辦法、綱要規(guī)劃以及各部委頒布的條例規(guī)定；各部委頒布的方案辦法、綱要規(guī)劃以及國務院頒布的通知公告、意見；各部委頒布的通知公告、意見。并將政策力度值依次按數(shù)值5、4、3、2、1打分，得分越高表明政策力度越大，法律效力越高。

在獲取政策樣本的基礎上，本文借助上文總結的醫(yī)養(yǎng)結合的三大服務對象、7項服務內容、3種服務模式進行編碼，并根據(jù)政策力度情況進行打分，分析單位為政府網(wǎng)站上的相關政策文件，共形成3個維度、13個要素和1個政策力度分值。采用這3個維度對選取的111項政策進行編碼，以描述醫(yī)養(yǎng)結合政策分布情況，提煉出醫(yī)養(yǎng)結合政策的關注重點以及時變規(guī)律。此外，為了保證分析的信效度，本文編碼3次測算信度。第一作者在第1次編碼的1周后，隨機選取4條政策重新編碼，相關性系數(shù)是0.813**（P＜0.01）；第二作者隨機選取4條政策進行編碼，與第1次編碼的相關性系數(shù)是0.711**（P＜0.01）。因此，該政策編碼結果的可信度較高，可進行進一步分析。

3 中國醫(yī)養(yǎng)結合政策發(fā)展脈絡

我國醫(yī)養(yǎng)結合相關政策的出臺，是一個漸進式發(fā)展的過程，經(jīng)歷了體系建設、重點任務分工、規(guī)范機構許可、試點實踐、監(jiān)測審批和深化推進的演進過程，旨在建立多層次養(yǎng)老服務體系，為老年人的晚年生活提供保障。通過檢索可知，2013年國務院出臺的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》“以下簡稱《意見》”是第1項正式提出“醫(yī)養(yǎng)結合”的國家層面的政策。從2013年開始，醫(yī)養(yǎng)結合相關政策數(shù)量總體呈上升趨勢，但2018年明顯下降；政策力度得分與政策數(shù)量趨勢相似，法律效力也總體呈上升趨勢（圖1）。因此，本研究以2013年為起始點，梳理2013年以來的重要醫(yī)養(yǎng)結合政策，以把握近年來我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展脈絡和要點。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結合政策數(shù)量和政策力度趨勢圖Figure 1.Trends of Policy Number and Policy Power

2013年，《意見》首次在政策文件中正式提出“醫(yī)養(yǎng)結合”這一概念，將“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合”納入未來養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的六大任務中，鼓勵我國醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務的融合探索，為后續(xù)政策的出臺奠定了基礎。2015年，衛(wèi)生計生委、民政部、發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、國土資源部、住房城鄉(xiāng)建設部、全國老齡辦和中醫(yī)藥局8個部門聯(lián)合頒布《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》，指出重點保障特殊困難的失能、部分失能老年人的健康養(yǎng)老服務需求，并明確發(fā)展目標，構建完善投融資財稅價格、加強規(guī)劃布局和用地保障、探索多層次長期照護、加強人才隊伍建設以及強化信息支撐5個方面的政策支持體系，保障健全醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式、支持養(yǎng)內設醫(yī)模式、鼓勵醫(yī)療機構參與、鼓勵社會力量參與以及醫(yī)養(yǎng)結合進社區(qū)家庭的5大重點任務的順利實現(xiàn)，初步提出較全面的指向性意見，為后續(xù)的實踐做好準備工作。

在上述政策導向的鼓勵下，醫(yī)養(yǎng)結合相關政策密集出臺，政策開始進入實踐階段。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（2016）、《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》（2016）以及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（2016）等規(guī)劃政策的精神指引下，2016年國家衛(wèi)計委出臺了《醫(yī)養(yǎng)結合工作重點任務分工方案》，細化36項醫(yī)養(yǎng)結合相關工作，明確18個部門的具體責任和任務，確保各項重點任務落到實處。同年，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、民政部辦公廳規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合服務機構許可工作，確定第一批、第二批共計90個國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，探索長期護理保險對醫(yī)養(yǎng)結合的資金保障，至此我國的醫(yī)養(yǎng)結合工作真正開展起來。

2017年，醫(yī)養(yǎng)結合政策從數(shù)量來看仍較多，與2016年相比更細化，并在政策內容上體現(xiàn)更鮮明的創(chuàng)新性特征，如國家中醫(yī)藥局發(fā)布的關于《促進中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務發(fā)展的實施意見》和《關于支持社會力量提供中醫(yī)醫(yī)療和健康服務的意見》，提出推動中醫(yī)參與醫(yī)養(yǎng)結合，引導醫(yī)養(yǎng)結合、保健養(yǎng)生消費，融入“互聯(lián)網(wǎng)＋”創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合服務內容；《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》則強調關注醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍建設；國務院辦公廳出臺《關于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險的若干意見》，支持商業(yè)保險參與，保障醫(yī)養(yǎng)結合服務體系；而《關于印發(fā)國民營養(yǎng)計劃（2017－2030年）的通知》，關注照料醫(yī)療外老年人的健康管理和營養(yǎng)等疾病預防內容。在這些政策的推動下，強化慢性病管理、中醫(yī)保健的疾病預防和干預，建設集預防、醫(yī)療、康復、護理和安寧療護等覆蓋全生命周期的醫(yī)養(yǎng)結合服務內容逐漸豐富。

在經(jīng)過一段時間的試點實踐后，醫(yī)養(yǎng)結合政策很快得到深化，主要體現(xiàn)為政策開始突出評估監(jiān)管等內容。這些政策以完善已有服務體系、確保服務的平穩(wěn)運行為主要目標。從2018年開始，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》提出要制定服務管理指南，并進行安寧療護的試點。國家發(fā)展改革委、中央宣傳部、教育部等出臺的《加大力度推動社會領域公共服務補短板強弱項提質量促進形成強大國內市場的行動方案》，提出建立全國統(tǒng)一的養(yǎng)老服務質量標準和評價體系，并出臺措施以更準確地規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老設施建設項目的床位數(shù)、面積等，如民政部、發(fā)展改革委、財政部發(fā)布的《關于實施特困人員供養(yǎng)服務設施（敬老院）改造提升工程的意見》中，規(guī)定了關于敬老院的醫(yī)養(yǎng)結合改造。2019年，國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家發(fā)展改革委等發(fā)布《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》，重在推進醫(yī)養(yǎng)結合機構“放管服”，進一步銜接醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務，提高醫(yī)養(yǎng)結合服務質量，完善相關支持政策措施，促進我國醫(yī)養(yǎng)結合服務的進一步發(fā)展。

自2013年至今，我國的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系建設已歷經(jīng)8年，相關政策的廣度和深度都有明顯推進。服務對象從只針對失能老年人到開始關注功能衰退老年人；服務內容從傳統(tǒng)的護理照料、醫(yī)療服務逐漸創(chuàng)新利用中醫(yī)保健，更注重疾病預防；服務模式從含糊籠統(tǒng)到逐步清晰細化，并進一步關注不同模式醫(yī)養(yǎng)結合的資金保障等關鍵內容。在政策的大力推動下，醫(yī)養(yǎng)結合服務體系也得到了快速發(fā)展。特別是2016年開展國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點以來，很多地區(qū)積極探索醫(yī)養(yǎng)結合的有效模式，僅從醫(yī)養(yǎng)結合機構的數(shù)量來看，也反映出此項工作的顯著成效。根據(jù)2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，截至2019年9月，全國醫(yī)養(yǎng)結合機構共計4 795家，其中養(yǎng)老機構內置醫(yī)療機構3 172家，醫(yī)療衛(wèi)生機構開展養(yǎng)老服務1 623家，醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務機構開展簽約合作有5.64萬對，有效解決了處于大病康復期、慢性病、易復發(fā)病等失能、半失能老年人的照料和醫(yī)療問題。

4 我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的特點與問題

通過對政策數(shù)量及政策基本內容的梳理發(fā)現(xiàn)，我國在不到10年的時間里，醫(yī)養(yǎng)結合政策不但密集出臺，且政策的內容明顯細化和深化、涉及范圍不斷拓展。但由于醫(yī)養(yǎng)結合是一項涉及龐雜人群的社會系統(tǒng)工程，醫(yī)療與養(yǎng)老相交織的特點使得二者之間的結合模式、服務對象、服務內容等問題都更加復雜，在實踐中還面臨資金、體制、人員、質量等諸多障礙。因此，有必要對現(xiàn)有政策內容進行分析，以把握政策特點，發(fā)現(xiàn)問題，從而有助于政策的構建與完善。

4.1 政策中的服務對象

對醫(yī)養(yǎng)結合政策的服務對象進行分析發(fā)現(xiàn)，目前政策重點關注失能老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務支持，涉及該人群的政策共有55條，占總政策的48%；對于功能衰退老年人的關注為中等，共有36條；而已有政策對于功能完好老年人的關注較少，僅有24條，僅占涉及失能老年人政策的一半。從時間來看，在“醫(yī)養(yǎng)結合”第1次出現(xiàn)在政策中時，就是為滿足失能老年人需求服務的，此后關注失能老年人的政策數(shù)量也一直多于其他兩類老年人群，且在2016年和2019年受到大量關注（圖2）。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結合政策對不同類別服務人群的關注情況Figure 2.Number of Annual Policies for Different Groups

直接有關功能衰退老年人的政策相對較少，但是在2017年備受重視，有13項政策涉及功能衰退老年人。2013年、2014年沒有任何醫(yī)養(yǎng)結合政策關系到能力完好老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求，在2018年以后才與功能衰退老年人的關注略微一致。因此，從政策的關注時間和年度涉及數(shù)量來看，針對失能老年人群的醫(yī)養(yǎng)結合服務始終是政策重點，對非失能老年人的關注均較晚、較少，且進展緩慢。

4.2 政策中的服務內容

按醫(yī)養(yǎng)結合的基礎內容分類，涉及的政策數(shù)量從多到少依次為照料護理、疾病預防、保健養(yǎng)生、康復訓練、專業(yè)醫(yī)療、慢病診治和臨終關懷。對于照料護理的關注最多，占比32%；慢病診治和臨終關懷的關注最少，分別占15%、6%。從各年度政策涉及頻度最高的內容來看，2013年關注照料護理服務和保健養(yǎng)生服務；2014年最關注專業(yè)醫(yī)療服務；2015、2016、2017和2019年均最關注照料護理服務；2018年關注保健養(yǎng)生服務；2020年關注照料護理服務和疾病預防服務，其中照料護理是最受關注的服務內容。由此可見，比較醫(yī)養(yǎng)結合的幾項主要服務內容，涉及照護服務的政策數(shù)量較多，且貫穿醫(yī)養(yǎng)結合政策整個歷程。相比之下，已有政策涉及臨終關懷服務最晚，2015年才開始提及，每年涉及的政策數(shù)量都較少（圖3）。

總之，政策對于醫(yī)養(yǎng)結合各服務內容的強調和關注程度不均衡，這既與醫(yī)養(yǎng)結合的主要目標和重點服務人群有關，也與我國現(xiàn)階段對醫(yī)療、養(yǎng)老的認識尚有局限有關。

4.3 政策中的服務模式

醫(yī)養(yǎng)結合的不同模式具有不同特點和側重?？傮w而言，養(yǎng)內設醫(yī)模式偏“養(yǎng)”，醫(yī)內設養(yǎng)模式偏“醫(yī)”，醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合偏“合”。由于醫(yī)養(yǎng)結合模式可以依托社區(qū)整合醫(yī)療和護理資源，更方便靈活地滿足居家老年人群的護理服務需求，而且對家庭病床、家庭醫(yī)生簽約的推行也顯著增加了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合的政策關注度，政策關注度穩(wěn)定呈現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合＞養(yǎng)內設醫(yī)＞醫(yī)內設養(yǎng)的特點，且涉及醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合的政策數(shù)量遠遠大于醫(yī)內設養(yǎng)的政策數(shù)量，體現(xiàn)了不同模式資源分配的不均衡性（圖4）。

圖3 醫(yī)養(yǎng)結合政策對不同服務內容的關注情況Figure 3.Number of Annual Policies for Different Service Contents

圖4 醫(yī)養(yǎng)結合政策對不同服務模式的關注情況Figure 4.Number of Annual Policies for Different Service Models

4.4 相關政策的問題

通過上述對醫(yī)養(yǎng)結合政策梳理和政策內容的分析可知，我國醫(yī)養(yǎng)結合政策已取得一定成效，重點關注失能老年人的照護服務、醫(yī)療服務，并拓展中醫(yī)保健養(yǎng)生等內容的服務體系和相應的資金籌集、人才建設等保障體系已初具雛形，逐步向系統(tǒng)化、制度化、多元化的方向發(fā)展。但是，現(xiàn)實的挑戰(zhàn)依然嚴峻，醫(yī)養(yǎng)結合在從政策走向實踐的嘗試中還面臨多重困難。缺服務、缺資金、缺人力、缺制度使得各級政府和相關部門在老年服務設施上的總投資雖然已經(jīng)超過千億元，但產(chǎn)出的效果并不理想（楊團，2016）。結合本研究對試點地區(qū)的實地調研，認為當前我國醫(yī)養(yǎng)結合、長期照護政策還存在以下突出問題。

1）已有政策重在滿足失能老年人的醫(yī)療、照護需求，針對功能衰退和功能完好老年人的醫(yī)養(yǎng)結合政策在內容和可實施性上相對較弱。忽視其他兩類服務對象的需求，導致服務發(fā)展緩慢，服務供給規(guī)模和種類有限，很難滿足規(guī)模龐大的非失能老年人的需求。不但難以實現(xiàn)服務的規(guī)模效應，更阻礙了醫(yī)養(yǎng)結合服務從源頭上預防、降低失能風險的更深遠價值。如對于大量居家的非失能老年人，身體功能衰退并伴有慢性疾病是大多數(shù)人的常態(tài)，但現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結合體系在慢病管理、針對性訓練、健康教育等預防性和干預性措施上還存在不足。

2）政策拓展不深。梳理現(xiàn)有政策發(fā)現(xiàn)，盡管政策在導向上均大力鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合，但其中關于資金、人才的支持、監(jiān)督和激勵機制的規(guī)定都略顯薄弱。資金保障薄弱，無疑會顯著影響未來醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的持續(xù)穩(wěn)定；人才儲備不足，則導致服務質量參差不齊，特別是專業(yè)醫(yī)療照護技術人員的匱乏，會阻礙醫(yī)和養(yǎng)的真正結合；對醫(yī)養(yǎng)結合服務的監(jiān)督和激勵機制在現(xiàn)有政策體系中也還需進一步規(guī)范和完善，而不可否認的是，監(jiān)督和激勵是影響服務主體積極性的關鍵因素。

3）現(xiàn)有政策還缺乏加強個人和社會力量作用的有效舉措。以資金來源為例，理論上，醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的資金來源雖然來自社會保險、政府補貼、商業(yè)保險、個人自付等主要途徑，但從長期照護保險試點的情況來看，仍過于依賴政府補貼，社會保險尚不能完全支撐起醫(yī)養(yǎng)結合服務的資金需求，商業(yè)保險對于絕大多數(shù)老年人也難以發(fā)揮應有的補充作用。從日本等開展長期照護保險制度國家的經(jīng)驗來看，逐漸提高個人在該保險制度中的責任，才能在人口老齡化加劇的趨勢下延續(xù)這項制度。因此，我國在相關政策構建中充分考慮如何強化個人和社會的作用已是當務之急。

4）政策的實施還面臨障礙。一方面，醫(yī)養(yǎng)結合服務屬于多部門管理，僅《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見》一項政策的落實，就涉及包括國家發(fā)展改革委、教育部、科技部、工業(yè)和信息化部、民政部、財政部和人力資源社會保障部等18個部門，如何避免多頭治理和保證部門間的通力合作是政策落實中的實際問題；另一方面，政策的操作性和靈活性會顯著影響政策效果。醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的建設，需要更細化、更標準化、更科學合理的政策安排，也需要根據(jù)不同地區(qū)、不同模式、不同服務特點做出不同政策安排，更規(guī)范靈活地引導醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給。

5 政策建議與討論

我國的老年人照護壓力在人口老齡化背景下快速突顯，醫(yī)養(yǎng)結合作為一種整合醫(yī)養(yǎng)資源積極應對醫(yī)療和日常照護現(xiàn)實難題的策略近些年得到大力倡導。近10年來，我國醫(yī)養(yǎng)結合政策在數(shù)量、涉及面和深入程度上都有明顯進展，很多地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合實踐也在政策引導下取得顯著成效，為很多失能老年人提供了更可靠的照料和醫(yī)護保障。但根據(jù)上文分析，我國醫(yī)養(yǎng)結合政策與實踐仍處于探索和嘗試階段，僅有的成果局限于試點地區(qū)，距離建立適用于全國大部分地區(qū)的系統(tǒng)化、制度化、可持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結合體系還存在一定差距。

以新健康老齡化的理念和有關理論為基礎，結合本研究政策分析結果，認為只有構建著眼長遠、面向全人群、注重全生命周期的系統(tǒng)化政策才能保障醫(yī)養(yǎng)結合服務體系順利且高效發(fā)展。

5.1 著眼更長遠的目標定位醫(yī)養(yǎng)結合服務體系

為構建更公平合理的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，首先需要積極理解新健康老齡化理念，明確醫(yī)養(yǎng)結合服務的理念和定位。從新健康老齡化視域來看，我國醫(yī)養(yǎng)結合服務體系應在聚焦失能人群的基礎上，逐漸拓展到關注非失能老年人群，重視為所有老年人甚至老年期前人群提供疾病預防、體育鍛煉、養(yǎng)生保健和康復訓練等服務。黨的十八大以來，人民健康被置于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，建設“健康中國”要為人民提供更加完善的健康服務，迫切需要“體醫(yī)融合”和“醫(yī)養(yǎng)結合”等養(yǎng)老模式進一步發(fā)展，將體育融入疾病預防、治療、照護和康復等醫(yī)養(yǎng)結合服務，為更多老年人提供更高質量的醫(yī)療養(yǎng)老服務，實現(xiàn)更高水平的全民健康。從“健康中國”視野出發(fā)，體育作為非醫(yī)療健康干預手段，可有效降低慢性病風險和失能風險，滿足非失能老年人維持或提高內在功能的需求。運動促進健康，定期參與科學合理的體育項目，是老年人非常重要的疾病預防、養(yǎng)生保健和康復訓練方式。已有研究認為，已有研究認為，老年人參與散步、太極拳、平衡力訓練等運動可預防心血管疾病（王保平 等，2020）、改善認知功能（張立敏等，2017）、減少跌倒的發(fā)生（鄧菲菲等，2011），顯著提高老年人的生活質量和幸福感。因此，發(fā)揮體育的健康促進作用，推動體育與醫(yī)療養(yǎng)老服務的深度融合，實現(xiàn)體醫(yī)融合與醫(yī)養(yǎng)結合，是推進健康中國建設的重要舉措。

為了提高老年人的健康水平，首先需要有效發(fā)揮體育作用，亟需政府大力倡導老年人參與體育、優(yōu)化體育鍛煉設施、營造科學的體育鍛煉環(huán)境、形成老年人積極參與健身鍛煉的社會氛圍，從全生命周期角度提高醫(yī)養(yǎng)結合服務水平，保障老年人的身心健康。在醫(yī)養(yǎng)結合政策和實踐中應注重如下幾點。

1）明確體育在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系中的重要地位。深度融合體育與醫(yī)療養(yǎng)老服務是建設健康中國的客觀要求，是滿足老年人健康需求的內在訴求，需要政府統(tǒng)籌相關部門協(xié)同合作，發(fā)揮體育運動在老年人慢性病預防和康復等方面的積極作用，通過主動運動和被動干預兩條路徑促進或維持非失能和失能老年人的健康，達到治未病和治己病的干預目的，促進體醫(yī)融合與醫(yī)養(yǎng)結合體系的進一步完善。

2）加強老年人在健康知識和體育知識的獲得性和接受度，引導老年人群樹立科學的健身觀念。充分利用電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡等媒體宣傳老年人健康知識，幫助老年人更全面地了解糖尿病、高血壓等常見的老年慢性?。灰劳芯游瘯?、村委會組織體育運動知識學習，增加老年人接觸體育科學知識的途徑，培育老年人的主動體育意識，充分發(fā)揮體育鍛煉和健康生活習慣的疾病預防功能。

3）完善老年人體育健身的基礎設施，為老年人參與體育活動提供條件。政府應增加相關預算，在老年人集中居住的社區(qū)或村莊因地制宜建設健身步道、健身廣場和老年活動中心等活動場所，盡可能根據(jù)老年人的特點提高場所和器材的可及性和多樣性，以方便老年人自由選擇，并發(fā)展不同體育項目的社團組織和志愿者組織，健全老年人體育組織網(wǎng)絡，同時盡可能減免費用，組織動員老年人體育參與，營造體育運動友好環(huán)境。

4）規(guī)范鍛煉康復指導和康復設施市場，鼓勵市場和社會組織積極參與。政府應擴大社會組織影響力，樹立權威，引導規(guī)范健身指導服務、醫(yī)療健康服務和健康指導人才培訓，并通過政府補貼和政府購買服務的方式，培育運動康復市場，鼓勵市場細化康復用具，提供科學的康復運動指導和種類更豐富、更適合老年人使用的個性化康復產(chǎn)品。從而幫助老年人更深入地了解不同健身項目，選擇適合自己的運動項目和設施，提高運動風險的處理能力，避免軟組織損傷、肌肉拉傷等運動損傷問題，更科學地預防疾病和進行康復訓練。

5.2 切實推進醫(yī)養(yǎng)結合的配套支持體系

資金、人才、監(jiān)督和激勵政策是醫(yī)養(yǎng)結合服務體系可持續(xù)發(fā)展的重要支撐。面對老齡化日益加深的態(tài)勢，以及服務需求提高的壓力，擁有穩(wěn)定完善的保障基礎是醫(yī)養(yǎng)結合服務實現(xiàn)質的飛躍的前提，也是醫(yī)養(yǎng)結合保障政策體系中最核心的一環(huán)。對此，政府首先應做到細化工作任務，明確衛(wèi)生、社保和民政等部門的職責所在，保證政府部門各司其職，防止多頭治理帶來的效率低下，強化跨領域、多部門的協(xié)同合作。其次，在厘清各部門職責的前提下，根據(jù)試點地區(qū)經(jīng)驗，逐步實現(xiàn)資金、人才、監(jiān)督和激勵體系等配套政策的細化和規(guī)范化，形成完整合理的配套支持政策。

在醫(yī)養(yǎng)結合政策實施的整個過程中，都應建立行之有效的監(jiān)督機制，減少管理成本，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合服務行業(yè)。根據(jù)專業(yè)意見，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合的服務內容、服務質量和服務管理等，確定行業(yè)標準，定期評估政策執(zhí)行效果和服務提供質量，建立合理的獎罰制度，以保證醫(yī)養(yǎng)結合服務行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。另外，確保政策的可操作性也十分重要，只有充分掌握有關信息并做好科學預測與規(guī)劃，為決策提供可靠依據(jù)，才能真正推動政策在實踐中的指導性和應用價值，避免“虛”策。

5.3 促進醫(yī)養(yǎng)結合資金籌資渠道的多元化

1）首先，要在厘清“醫(yī)”與“養(yǎng)”的邊界前提下，發(fā)揮基本醫(yī)療保險的基礎作用，因地制宜根據(jù)各種醫(yī)養(yǎng)結合服務明確的支付標準，并根據(jù)照護服務的不同等級和服務機構的不同類型，合理設置支付額度；同時，要及時根據(jù)長期照護保險制度等試點的成效查漏補缺，建立權責清晰的資金保障體系，保證社會保險發(fā)揮雙重資金保障作用。其次，要在發(fā)揮政府引導和監(jiān)督作用的基礎上，通過更加精準有效的床位建設補貼、護理（運營）補貼、機構等級評定補助、試點專項補貼、機構延伸服務補貼、稅費減免、取消行政事業(yè)性收費等政策工具的組合運用，逐步轉變“補貼”為“購買”，培養(yǎng)居民對醫(yī)養(yǎng)結合服務的消費意識和使用習慣。

2）可設置醫(yī)養(yǎng)結合專項獎勵，鼓勵社會資本進入市場，提高服務質量，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結合服務市場活性，減少資金風險。從服務體系的長遠發(fā)展來看，除了確保政府補貼發(fā)揮兜底和初級保障的作用外，還需要明確基本醫(yī)療保險制度與商業(yè)保險的定位和銜接，形成商業(yè)保險與醫(yī)?；パa。以政策優(yōu)惠、購買、補貼等手段，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)更多險種，放寬年齡限制，適當降低價格，在醫(yī)保解決“基本”的前提下，為部分老年人和機構提供更優(yōu)質、更靈活、更個性化、更安全的選擇，充分發(fā)揮商業(yè)保險補充保障的作用。

5.4 針對資源配置的城鄉(xiāng)差異，著力加強農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合的扶持力度

農(nóng)村家庭的老年人照護功能弱化問題更為嚴峻，加之人口老齡化又加劇了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務供需之間的矛盾。除少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)外，農(nóng)村普遍面臨醫(yī)療和養(yǎng)老基礎設施落后、照護人員稀缺、服務內容有限、籌資渠道單一等問題。突破農(nóng)村在醫(yī)養(yǎng)結合方面的困境，首先應完善農(nóng)村醫(yī)療護理設施網(wǎng)絡，并通過加強社會保險及增加政府投入來保障可靠的資金來源；其次，還應鼓勵社會力量發(fā)揮作用，以挖掘農(nóng)村潛在的服務資源。除城鄉(xiāng)差異外，政策應進一步明確對不同性質服務機構的支持重點，合理引導公辦、公建民營、民辦等不同性質服務機構的發(fā)展方向，有意識地培育小型基層機構以及鼓勵資金雄厚的大機構塑造服務品牌，豐富醫(yī)養(yǎng)結合服務項目，并完善相應的監(jiān)管機制。

5.5 構建更為有效的人才培養(yǎng)和人力資源可持續(xù)性保障政策

目前，我國養(yǎng)老服務行業(yè)從業(yè)者主要由家政服務者和流動職業(yè)者構成，普遍未受過專業(yè)培訓，流動性大，難以滿足老年人對專業(yè)護理或基礎醫(yī)療服務的需要，尤其是對認知癥老人、臨終前老人的專業(yè)護理人員更是匱乏。對此，可通過多項激勵政策吸納從業(yè)者，如以增加薪酬和政府補貼的方式提高醫(yī)養(yǎng)結合服務者的待遇，保護各類各層級服務者的合法權益，增加從業(yè)積極性；鼓勵大學、專科院校等開設“老年護理”等相關課程，進行系統(tǒng)的專業(yè)培訓，為醫(yī)養(yǎng)服務市場儲備人才。同時，還應細化政策標準，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)服務人才市場，確保服務質量。