于 瑩

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性與骨折性顯著增高的全身退行性的骨骼疾病。主要臨床表現(xiàn)為骨痛、駝背、身長縮短，嚴(yán)重者還會因骨量下降引起跌倒性骨折問題，嚴(yán)重影響中老年人正常的生活質(zhì)量。隨著社會老齡化程度的不斷加劇，致使該病的發(fā)病率與致殘率呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢，亟需找到簡便有效、縮短病程、經(jīng)濟(jì)安全的治療方式（劉忠厚，1998；龍菊華等，2005）。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病多采用抑制破骨細(xì)胞活性劑、激素療法、鈣制劑、氟制劑及維生素D等藥物干預(yù)（邊平達(dá)等，2016），雖具有短期療效，但隨著服藥周期的延長會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道刺激、內(nèi)分泌紊亂、肝腎功能受損等副作用，降低了患者治病依從性與預(yù)期療效性。

中國傳統(tǒng)健身功法經(jīng)過傳承與改革，其內(nèi)在根本是以人體的生命整體觀作為理論根基，同時融合了中醫(yī)養(yǎng)生與中醫(yī)保健，具有較好的強(qiáng)身健體、預(yù)防疾病的功效。近年，中國傳統(tǒng)養(yǎng)生健身功法在治療骨質(zhì)疏松癥的研究中發(fā)揮了顯著作用，被臨床廣泛靈活運用，且諸多臨床實踐皆已證實中國傳統(tǒng)健身功法可作為有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重要手段，不僅對中老年人的身體素質(zhì)、身體形態(tài)、心理健康、生理功能等方面具有積極影響，同時還能有效提高中老年人肌肉力量，增強(qiáng)患者的平衡能力等諸多優(yōu)勢（鄒軍等，2015）。4種中國傳統(tǒng)健身功法分別為八段錦、太極拳、五禽戲與易筋經(jīng)，皆以無干預(yù)方式作對比參照，因而在干預(yù)措施與對照方式相對統(tǒng)一的情況下皆具有臨床可比性。但目前多數(shù)臨床研究僅作兩兩健身功法對比的療效分析，鮮見同時比較此4種健身功法在干預(yù)治療骨質(zhì)疏松癥的臨床療效與安全性的循證評價，因此，本研究旨在選取臨床中常用的4種傳統(tǒng)健身功法作為研究對象，運用網(wǎng)狀Meta分析方法整合直接與間接比較關(guān)系的相關(guān)臨床證據(jù)，對相同證據(jù)體的不同干預(yù)措施匯總后進(jìn)行定量化的綜合統(tǒng)計分析，根據(jù)指標(biāo)療效的優(yōu)劣進(jìn)行概率排序，進(jìn)而篩選出較佳的傳統(tǒng)健身功法。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索4種中國傳統(tǒng)健身功法治療中老年人骨質(zhì)疏松癥的臨床隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials，RCTS），選擇初級檢索，設(shè)定年限自建庫至2020年1月31日；檢索包括中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，以及The Cochrane Li‐brary、PubMed、EMBASE、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包含“健身氣功、傳統(tǒng)功法、八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)、骨質(zhì)疏松、隨機(jī)對照”等，英文檢索詞為“health Qigong、fitness skill、Baduanjin、Taijiquan、Wuqinxi、Yijinjing、Osteoporosis、randomized controlled trials”。不同數(shù)據(jù)庫選擇相應(yīng)的主題詞、自由詞、關(guān)鍵詞的組合方式。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

隨機(jī)對照試驗（RCT），不限制文種及盲法。

1.2.2 研究對象

研究對象為明確診斷為單項骨質(zhì)疏松癥的中老年人患者。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國際或國內(nèi)權(quán)威組織制定的標(biāo)準(zhǔn)，即符合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；或符合美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（鄧德茂等，2012）；或參照中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會編寫的《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識》及世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（張智海等，2014）。

1.2.3 干預(yù)措施

具有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)且基礎(chǔ)治療相一致的情況下，試驗組予以健身功法（八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)）單項治療，對照組采用無干預(yù)（即空白對照）方式。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

1）骨密度（bone mineral density，BMD）數(shù)值總評分；2）腰椎L2-4BMD；3）股骨頸BMD；4）Ward’s三角區(qū)BMD；5）股骨大轉(zhuǎn)子BMD；6）血清堿性磷酸酶（alkaline phospha‐tase，ALP）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機(jī)對照試驗、個案報道、名醫(yī)經(jīng)驗、讀書報告、自身前后對照、綜述性文獻(xiàn)；動物實驗研究；單純描述性文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；對骨質(zhì)疏松癥診斷不明確或合并其他疾病的文獻(xiàn)；試驗組與對照組的療效判定標(biāo)準(zhǔn)不明確、基線治療措施不一致、治療措施涉及其他治療而影響最終治療的因果關(guān)系判讀的文獻(xiàn)；研究結(jié)果不明確、數(shù)據(jù)資料不全或經(jīng)與全文作者聯(lián)系無果的文獻(xiàn)皆排除。

1.4 文獻(xiàn)篩選

采用EndNote X9軟件進(jìn)行重復(fù)題錄信息的查找，合并不同數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，建立信息數(shù)據(jù)庫并下載全文。由兩位研究者獨立進(jìn)行，并按照預(yù)先制定好的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，采取交叉核對并予以審核。

1.5 資料提取

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：1）納入文獻(xiàn)的基本信息（包含第一作者、發(fā)表期刊及年份、研究題目）；2）文獻(xiàn)中試驗組與對照組的相關(guān)信息（包含病例數(shù)、總例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)）；3）納入文獻(xiàn)的設(shè)計類型及質(zhì)量評價信息；4）結(jié)局指標(biāo)。

1.6 質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版推薦的質(zhì)量評價工具，對所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，評價指標(biāo)為：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告、脫落病例數(shù)、隨訪和其他偏倚，每個項目又分為高風(fēng)險、低風(fēng)險和不確定性風(fēng)險3個選項，根據(jù)所納入的研究對以上各個方面的描述，研究者進(jìn)行判讀并作質(zhì)量評價（馬少華 等，2015；帥婷 等，2016；Higgins et al.，2011）。

1.7 統(tǒng)計分析

采用R和ADDIS統(tǒng)計學(xué)軟件對治療措施進(jìn)行分析，同時繪制出各種干預(yù)措施的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖以及軼排序圖。R語言編程啟動netmeta程序，通過相關(guān)指令調(diào)用貝葉斯MCMC算法對隨機(jī)效應(yīng)模型數(shù)據(jù)結(jié)果實現(xiàn)網(wǎng)狀數(shù)據(jù)分析與作圖。ADDIS統(tǒng)計學(xué)軟件通過相關(guān)指令調(diào)用基于貝葉斯MCMC（馬爾可夫鏈-蒙特卡羅）算法進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行先驗評估與處理（運用4條鏈進(jìn)行模擬分析，初始數(shù)值2.5，細(xì)化迭代步長10，調(diào)整迭代次數(shù)20 000次，模擬迭代次數(shù)50 000次），以P＜0.05和95%置信區(qū)間（confidence intervals，95%CI）作為統(tǒng)計學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)，計數(shù)資料采用OR值為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（mean difference，MD）表示，各效應(yīng)量均以95%CI表示。采用點分法模型（Node-Split Model）進(jìn)行不一致性檢驗，若亞組內(nèi)各研究無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）時，表明所納入研究異質(zhì)性較小，故采用一致性模型（Consistency Model）進(jìn)行分析，反之則采用非一致性模型（Inconsistency Model）進(jìn)行分析。ADDIS軟件主要通過模型的收斂性評價鏈條間和鏈條內(nèi)方差的最終迭代效果，即通過潛在的尺度縮減因子（potential scale reduced fac‐tor，PSRF）參數(shù)進(jìn)行后續(xù)評價，如果PSRF接近1或者等于1，說明已經(jīng)達(dá)到很好的收斂效能，證明分析的該模型比較穩(wěn)定。該軟件中使用建議為將PSRF值限定于1～1.05更為合理，倘若當(dāng)PSRF沒有很好接近于1時，可以繼續(xù)對該模型進(jìn)行擴(kuò)展運算。研究通過軟件的分析運算、數(shù)據(jù)分析皆得到PSRF接近于1或者等于1，說明已達(dá)到較好的收斂效能，一致性模型分析所得結(jié)果可信度較高（張超等，2014；van Valkenhoef et al.，2013）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢索文獻(xiàn)314篇，經(jīng)過逐級篩選最終納入35項臨床對照研究（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1.Flow Diagram of Literature Selection

2.2 納入研究的基本特征

納入的35項RCT研究（表1），涉及2 281名中老年骨質(zhì)疏松癥患者，所有患者均是按照隨機(jī)原則分為試驗組和對照組。試驗組涉及35項傳統(tǒng)健身功法（八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)）單項治療，其中包含4項八段錦、21項太極拳、5項五禽戲及5項易筋經(jīng)作為干預(yù)手段，對照組的干預(yù)措施皆以無干預(yù)的方式作干預(yù)比較。

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入35項研究均為雙臂試驗，并均提及隨機(jī)分組，僅13篇描述具體的隨機(jī)序列方法，22項研究僅提及隨機(jī)字樣。35項研究均明確說明分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告、脫落病例數(shù)、隨訪等情況（圖2）。

2.4 一致性分析與網(wǎng)狀關(guān)系

在35項中國傳統(tǒng)健身功法作干預(yù)措施治療中老年人骨質(zhì)疏松癥之間的網(wǎng)狀關(guān)系圖（圖3）中，點與點間連線說明對應(yīng)的兩種干預(yù)措施間有直接比較關(guān)系，無連線表明研究間尚無直接比較的RCT，可采用間接比較關(guān)系進(jìn)行網(wǎng)狀關(guān)聯(lián)分析比較，線條越寬表示兩個干預(yù)措施對比研究頻率越多。針對納入研究中的BMD總評分、腰椎L2-4BMD、股骨頸BMD、Ward’s三角區(qū)BMD、股骨大轉(zhuǎn)子BMD以及骨代謝生化指標(biāo)中的ALP等相關(guān)結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行一致性分析，發(fā)現(xiàn)PSRF參數(shù)值均接近于1.00，提示收斂性良好，故在一致性模型情況下進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic Characteristics of Included Studies

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估Figure 2.Bias RiskAssessment of Included Studies

2.5 網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 BMD總評分

9項研究報告了BMD總評分，以MD為效應(yīng)量，95%CI作分析統(tǒng)計，各干預(yù)措施分別與無干預(yù)作比較，八段錦健身功法治療［MD=-1.09（-2.47，-0.02），P＜0.05］、太極拳健身功法干預(yù)治療［MD=0.64（0.83，2.03），P＜0.05］顯著優(yōu)于對照組無干預(yù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。4種中國傳統(tǒng)健身功法兩兩間接比較發(fā)現(xiàn)，八段錦治療優(yōu)于五禽戲［MD=0.97（1.18，3.47），P＜0.05］、易筋經(jīng)［MD=0.60（0.95，2.43），P＜0.05］，兩者之間皆具有統(tǒng)計學(xué)意義，其他兩兩相互比較之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.5.2 腰椎L2-4BMD評分

圖3 中國傳統(tǒng)健身功法治療中老年人骨質(zhì)疏松癥的網(wǎng)狀關(guān)系Figure 3.The Network Diagram of the Treatment of Osteoporosis in Middle-aged and Elderly with Traditional Chinese Exercises

23項研究報告了腰椎L2-4BMD評分，以MD為效應(yīng)量，95%CI作分析統(tǒng)計，各干預(yù)措施分別與無干預(yù)作比較，八段錦健身功法治療［MD=-0.08（-0.14，-0.03），P＜0.05］、太極拳干預(yù)治療［MD=0.07（0.03，0.10），P＜0.05］、五禽戲干預(yù)治療［MD=0.09（0.02，0.15），P＜0.05］、易筋經(jīng)干預(yù)治療［MD=0.11（0.03，0.19），P＜0.05］等之間皆顯著優(yōu)于對照組，臨床中可有效提高腰椎L2-4BMD，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。4種干預(yù)措施兩兩比較發(fā)現(xiàn)，僅八段錦治療優(yōu)于太極拳健身功法［MD=-0.02（-0.09，-0.05），P＜0.05］，其他兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.5.3 股骨頸BMD評分

20項研究報告了股骨頸BMD評分，以MD為效應(yīng)量，95%CI作分析統(tǒng)計，各干預(yù)措施分別與空白對照相比較，八段錦健身功法治療［MD=-0.05（-0.03，-0.12），P＜0.05］、太極拳干預(yù)治療［MD=0.07（0.03，0.11），P＜0.05］、五禽戲干預(yù)治療［MD=0.12（0.04，0.21），P＜0.05］、易筋經(jīng)干預(yù)治療［MD=0.09（0.01，0.17），P＜0.05］等之間皆顯著優(yōu)于對照組的無干預(yù)方式，且臨床治療皆具有顯著改善股骨頸BMD，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，其他兩兩相互比較之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Table 2 Results of Network Meta-analysis

2.5.4 Ward’s三角區(qū)BMD評分

12項研究報告了Ward’s三角區(qū)BMD評分，以MD為效應(yīng)量，95%CI作分析統(tǒng)計，各干預(yù)措施分別與對照無干預(yù)方式作比較，僅太極拳干預(yù)治療［MD=0.07（0.04，0.11），P＜0.05］優(yōu)于對照組的無干預(yù)治療，4種干預(yù)措施兩兩比較發(fā)現(xiàn)，僅太極拳治療優(yōu)于易筋經(jīng)健身功法［MD=0.07（0.04，0.19），P＜0.05］，其他兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.5.5 股骨大轉(zhuǎn)子BMD評分

8項研究報告了股骨大轉(zhuǎn)子BMD評分，以MD為效應(yīng)量，95%CI作分析統(tǒng)計，各干預(yù)措施分別與對照無干預(yù)方式作比較，僅太極拳健身功法［MD=0.06（0.01，0.14），P＜0.05］優(yōu)于對照組的無干預(yù)治療，其他兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.5.6 ALP指標(biāo)

5項研究報告了ALP指標(biāo)，以MD為效應(yīng)量，95%CI作分析統(tǒng)計，各干預(yù)措施分別與對照無干預(yù)方式作比較，八段錦干預(yù)治療［MD=0.83（0.01，1.64），P＜0.05］及易筋經(jīng)干預(yù)治療［MD=-1.62（-2.40，0.84），P＜0.05］皆顯著優(yōu)于對照組的無干預(yù)治療，其他兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.6 概率排序

針對4種中國傳統(tǒng)健身功法的干預(yù)措施進(jìn)行概率排序，BMD總評分、腰椎L2-4BMD、股骨頸BMD、Ward’s三角區(qū)BMD股骨大轉(zhuǎn)子BMD以及骨代謝生化指標(biāo)中的ALP指標(biāo)皆以Rank 1為概率排序最佳，Rank 1數(shù)值越大越好（圖4，表3）。

圖4 各干預(yù)措施不同結(jié)局指標(biāo)的概率排序Figure 4.Ranking Diagram of Different Outcome Indicators for Each Intervention

表3 各干預(yù)措施概率排序Table 3 Ranking List of Different Interventions

3 討論

近年，中國傳統(tǒng)健身功法在臨床中防治骨質(zhì)疏松癥方面應(yīng)用十分廣泛，八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)4種中國傳統(tǒng)健身功法作為非藥物療法的重要組成方式，中醫(yī)康復(fù)運動療法的先期干預(yù)措施，其潛在的作用機(jī)理不僅將中醫(yī)的“整體觀念”“精氣學(xué)說”“藏象理論”“經(jīng)絡(luò)理論”等相互融合，還通過中醫(yī)“內(nèi)在病，外鍛煉”的干預(yù)方式有效發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)氣血、補虛扶正等優(yōu)勢。此外，4種中國傳統(tǒng)健身功法還能有效增強(qiáng)肌肉力量，提高平衡能力，減少跌倒風(fēng)險，降低因骨質(zhì)疏松引起骨折的病發(fā)率，緩解因骨質(zhì)疏松引起的疼痛感。在戶外健身通過陽光增加機(jī)體維生素D轉(zhuǎn)化進(jìn)而促進(jìn)鈣的吸收，加之健身功法所獨有的操作簡便易行、經(jīng)濟(jì)安全的特性，因而能快速緩解患者骨痛癥狀、縮短康復(fù)時間及提高患者的生活質(zhì)量（李燕峰等，2020）。

研究旨在通過對所納入的35項臨床研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta數(shù)據(jù)分析與概率排序，根據(jù)患者不同部位的BMD評分和生化指標(biāo)中ALP數(shù)值作為觀察指標(biāo)，客觀反映出健身功法的臨床療效性。研究顯示，針對干預(yù)前后BMD總評分、Ward’s三角區(qū)與股骨大轉(zhuǎn)子BMD評分方面，皆以太極拳排列首位，這是因為太極拳健身功法作為一種全身整體性的有氧運動，整套動作通過受試者自身調(diào)養(yǎng)氣息以強(qiáng)壯肌肉筋骨。有研究表明，太極拳整套動作操練時身體多處于半屈曲體位，下肢不斷做螺旋式弧形動作，因此對于此種自身體重作為下肢鍛煉阻力的方式，通過肌肉運動特征產(chǎn)生的負(fù)荷作用于骨，進(jìn)而刺激骨細(xì)胞的活性與修復(fù)骨結(jié)構(gòu)，使骨生成增加，改善骨組織的血液供應(yīng)，提高骨密度含量、關(guān)節(jié)肌力和神經(jīng)肌肉反應(yīng)，以及老年人的平衡協(xié)調(diào)性與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低跌倒發(fā)生率，有效延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展進(jìn)程（張春玲等，2009）。

通過腰椎椎體L2-4部位、股骨頸BMD評分方面以及改善血清生化指標(biāo)中的ALP水平方面，皆以易筋經(jīng)排序最佳，這是因易筋經(jīng)作為傳統(tǒng)推拿保健功法，通過肌肉靜力性伸縮配合多關(guān)節(jié)協(xié)同運動以達(dá)伸筋拔骨，充分舒展肌肉，改善微循環(huán)與肌肉活動力，提高身體自身潛能使機(jī)體發(fā)生本質(zhì)性變化，進(jìn)而發(fā)揮內(nèi)健脾強(qiáng)腎活血，外強(qiáng)壯筋骨通絡(luò)的作用性。有研究證明，易筋經(jīng)通過負(fù)重應(yīng)力刺激和靜止性用力相結(jié)合直接作用于人體脊髓，有效改善了椎骨內(nèi)骨礦物密度，增加骨皮質(zhì)血流量、肌肉強(qiáng)度與協(xié)調(diào)，改善肌力，其健身動作中多以腰部左右屈伸旋轉(zhuǎn)，各關(guān)節(jié)在反伸狀態(tài)下作旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈伸不斷刺激前庭器官，提高機(jī)體前庭功能穩(wěn)定性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)大腦平衡條件反射和肌肉收縮能力，有效降低老年跌倒性骨折的發(fā)生（胡偉民 等，2010）。

通過網(wǎng)狀Meta分析方法對臨床中4種傳統(tǒng)健身功法進(jìn)行概率排序，發(fā)現(xiàn)太極拳與易筋經(jīng)健身功法皆具有顯著優(yōu)勢，但由于臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)將是否增高作為評判骨質(zhì)疏松癥治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，對于血清生化指標(biāo)中的ALP僅作為反映骨代謝水平的常用血液生化指標(biāo)，因此，在臨床中可傾向于首選太極拳健身功法來有效防治中老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，但具體病證還應(yīng)結(jié)合患者自身實際情況合理辨證地選擇健身氣功。未來，針對原始試驗研究設(shè)計應(yīng)作到客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化開展，多選取大規(guī)模、前瞻性、大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)對照試驗等高質(zhì)量文獻(xiàn)予以進(jìn)一步驗證，運用客觀化標(biāo)準(zhǔn)對指標(biāo)進(jìn)行評判，最大程度降低個人偏倚風(fēng)險的產(chǎn)生，有效篩選出臨床較佳的傳統(tǒng)健身功法方案。